LIVRE IV

ANESTHÉSIE LOCALE

g. 1, Historique. Anesthésip par l'acide carbonique. — g. 2. Procédés par ré frigé ration : — a. Application de glace et de mélanges refrigéranLs. — b. Aiiesthégie par l'éther. Appareil de RichardsoQ. -- c. Bromure d'élhyie. — d. Chlorure do mélhyle. — e. Autres réfrigérants. ^ f. Procédé de Lesser. — g. Procédé de Ch. Bailly : stypage. — § 3. Aneslhësiques locaux spéciliques. Cocaïne. — a. DéconverLe des propriétés de la cocaïne. — b. Modes d'emploi. ^ c. Théorie de l'action de la cocaïne. — d. lîmploi en chirurgie oculaire. — e. Emploi pour les opérations et rintervention médicale sur les muqueuses. Badigeonnages. ^ f. Emploi pour les opérations de chirurgie courante. Injections dermiques. ^ g. Dangers, — g 4. Contre-indications.

h'anestliésie localisée consiste à rendre insensible la seule partie qui doit subir l'opération, sans l'altérer pourtant, ou la modifier d'une manière prolongée.

Si l'on pouvait trouver un agenl qui remplit rigoureusement et complètement les conditions de la définition, l'on n'aurait plus besoin de recourir à l'anesthésie générale et de s'exposer aux embarras et aux dangers qu'elle présente. Il serait infiniment avantageux de laisser au patient le mouvement, la sensibilité, l'intelligence, les conditions habituelles de la sanlé, et de ne rendre insensible que la région qui doit être mutilée. Mais la physiologie laisse bien peu d'espoir qu'un tel procédé puisse exister et qu'une DASTRE. I a

ni LK9 AN[:sTiiËsii,>itt:s.

Niibiilancc quelconque simpletnenl appliquée sur \f tégument puisse agir à (ouïe profondeur; qu'elle puissfi gagner de proche en proche tous les tissus de la partie malade (sans cheminer par les voies saoguine?). On ne coni;oil donr pas que les organes dolents puissent être atteints sansque tous lesauire> organes le soient aussi.

Si incomplètement qu'elle soit encore réalisée et quel que soit son avenir, celte méthode n'en rend pas moins — dans le présent — des services précieux à la chirurgie oculaire et à la petite chirurgie. Elle est utilisée (outre les opérations de l'œil) pour les excisions d'abcès, de phlegmons, d'anthrax, de panaris, en général |)our toutes les opérations superficielles, car l'iosensibilisation ne s'étend jamais profondément au dessous de la peau.

^ 1 . Historique. — Anestbésie par l'acide carbonique.

Les anciens ont connu quelques moyens d'anesthésie locale. Pline et Dioscoride parlent d'une cei laine ftierre de Mtmphis quis'appliquait sur les parties que l'on voulait rendre insensibles. On la broyait on la délayait dans du vinaigre. « Quant au grand <• marbre du Caire, qui est dit des anciens MempkUh, « il se réduit en poudre, qui est fort bonne appliquée « en liniment avec du vinaigre, pour endormir lea " parties que l'on veut couper ou cautériser, car ello 'c amortit tellement la partie qu'on no sent point de (. douleur. >. {Pline, L. XXXVl.cb. Il, trad. de Pinet Dioscoride dit de cette pierre de Memphis qu'elle est de la grosseur d'un talent, grasse, et de diverses couleurs.

AKESTHliSIE LOCAI.U,

Liltré croit que la pierre élail quelque carbonate de chauxdontlevinaigredégageaill'acide carbonique. Ce gaz, mis en contact avec la peau, produit, en effet, un étal d'insensibilité très appréciable, et que les anciens avaient pu remarqner. D'ailleurs, cette propriété a été utilisée en des temps plus voisins du nôtre.

Avant notre temps, les médecins ont encore recouru à divers autres moyens, tels que la narcotisation locale par la morpliine et la belladone, et la compression, érigée en méthode régulière par .lacques Moore en 1784. Mais ces moyens ne produisent encore qu'une sorte d'engourdissement.

En 1771, Percivar réussit mieux en employant pour insensibiliser les sujets, des bains d'acide carbonique. Malgré les essais de quelques chirurgiens de notre temps, Simpson, Scanzoni, MoUin, Monod, Demarquay et Broca, l'anesthésie carbonique locale était resiée sans application usuelle et n'avait gardé qu'un intérêt de curiosité scientifique.

Elle a été remise en honneur, ily a quelques années, par Brown-Sequard. On peut rendre insensible le pharynx ou les premières voies digestives et aériennes en dirigeant sur elles un jet assez rapide d'acide carbonique.— Nous aurons l'occasion de dire, plus loin, que le même procédé peut produire une anesthésie générale. — Pour le moment, nous signalons seulement l'anesthésie locale déterminée par le contact du gaz avec la muqueuse. Cet effet anesthésique du courant de gaz carbonique sur la muqueuse de la gorge et du larynx a donné l'idée à des médecins auristes d'essayer le même procédé sur la peau du canal auditif et du tympan. Gellé (Soc. BhL, "2 mai

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I88tt a rtiussi à calmer les douleur-; excessives de l'otalgie en projetant rapidement sur le méat auditif environ l à 2 litres d'acide carbonique gazeux. — Mais on possède des moyens plus commodes et plus sûrs de produire l'aneslhésîe locale. Ces moyens sont de deux ordres: l' la réfrigération, qui peut être obtenue par des procédés et des agents divers; 2" l'action spécifique de certaines substances, dont la cocaïne est le type. Nousnecitonsque pour mémoire l'anestliésie locale par l'électricité. L'application d'un courant induit îi souvent permis l'extraction des dents sans douleur.

>; 2. Procédés par réfrigération.

C'est une observation commune qui a conduit à utiliser la réfrigération pour rendre insensibles les parties à opérer. Tout le monde sait que le froid très vif engourdit les membres et les rend incapables de recueillir les impressions du contact et de la douleur. Les chirurgiens avaient su profiter de cet engourdissement. A la bataille d'Eylau, par un froid de 10% les opérations ne provoquaient presque pas de douleur. Pendant la campagne de Russie, Larrey amputa la cuisse à un jeune soldat adossé à un pan de mur, el qui soutenait lui même le membre mutilé, pendant que quelques camarades maintenaient un manteau au dessus de sa tête, pour le préserver de la neige. — De ces observations communes est née l'idée d'employer la réfrigération artificielle pour pratiquer quelques opérations très simples, ongle incarné, ouverture d'abcès, etc. On appliquait de la glace ou un mélange réfrigérant de glace et de sel sur lu partie

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dolente, et l'incision élait faite sans autre souffrance que celle même que le froid est capable de produire.

(E. Application de glace et de mélanges réfrigéTanta. — L'anesthésie par application de glace ou de mélanges réfrigérants avait surtout été mise en vogue, entre les années 1851 et 1860, par J. Ârnotl de Brighlon. Il appliquait sur la peau un nouct de linge contenant un mélange de glace et de sel nnarin, dont la température s'abaissait environ à 10' au-dessous do zéro.

D'autres procédés moins grossiers que celui-là lui ont été substitués depuis; ils exposent moins à l'inconvénient de produire, lorsqu'on dépasse la durée d'application convenable, la congélation des tissus et des escliares superficielles. Tel est le procédé de réfrigération par Tétlier.

b. Anesthésie pat l'éther. Appareil de Richardson. — La réfrigération par l'éther et en général par les liquides volatils constitue un procédé usuel. L'évaporation des liquides volatils, lorsqu'elle est rapide, produit un abaissement de tempéralure qui peut être considérable. On immergeait donc la partie (doigt, par exemple) dans l'éther ; ou bien l'on versait l'éther sur la région à opérer, jusqu'au moment où la douleur n'était plus sentie. L'insensibîHté était d'autant plus complète que l'évaporalion était plus active. Pour l'accélérer, Riehet (183i) employait un soufflet, dont on dirigeait le courant d'air sur les points de la peau où l'éther tombait goutte à goutte. Les appareils pulvérisateurs inventés par Richardson (1865) ne sont qu'un perfectionnement simple et d'ailleurs commode de cet outillage un peu primitif.

On a voulu [Gaz. hebd., 1879, n° 36) faire honneur de l'invention de l'anesthésie pnr l'éther au médecin

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aiiriste Wriglil (1829}. Maïs ce n'est qu'après la dépouverte de l'anesthésie généralisée que la question de l'iusensibilisation locale se posa véritablcmenl. Simpson, dès 1848, Nunnoley eL J. Houx, un peu plus tard, employèrent le ]irocédé d'immersion de la purlie dolente dans le liquide rcfrigcrant; L. Hardy, les douches; Maîsonneuve, Guérard, d'autres moyens : le succès fut médiocre, jusqu'au moment où Hicliel (18541 eut rid(5e d'activer l'évaporation avec le soufllet et où Hicliardson surtout, en 186,^, proposa le# appareils pulvérisateurs qui portent son nom.

Pour cet emploi, l'élher doit être chimiquement pur (densité, 0.723; point d'ébuUition, :îG°5). Le mélsage d'alcool ou d'autres substances retarde ou empêche l'anesthésie. La pulvérisation doit être faite rapidement : elle devient douloureuse lorsqu'elle est faite lentement.

Mais les pulvérisateurs d'élher, si convenables d'ailleurs à produire l'anesthésie locale, offrent un inconvénient. Les vapeurs sont inflammables; mélangées à l'air, elles sont explosives. On ne peut doDC opérer dans une chambre où il y aurait de la lumière ou du feu; ou s'interdit l'emploi du fer rouge et du thermocautère, deux instruments précieux de l'arsenal du chirurgien. Pour avoir passé outre à ces défenses, quelques opérateurs ont provoqué des accidents déplorables.

Le chloroforme, qui ne présenterait pas ces derniers inconvénients, n'est pas propre, d'autre part, à l'anesthésie locale : il ne produit pas un refroidissement suffisant. Son point d'ébuUition (60°. 8) est trop élevé et sa chaleur spécifique trop considérable.

c. BéMg^ération par le bromure d'âthyle. — Le brû-

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mure d'éthyie a remplacé avec avantage les moyens précédeols. Terrillon a eu l'idée d'employer â l'anes- Ihésie locale cette substance, préconisée déjà pour l'anesthésie générale. Le bromure d'éthyie bout à 41°. Le froid produit par l'évaporation, lorsqu'on le pulvérise à la suriace de la peau avec l'appareil Ricliardson, est considérable et très comparable à celui que produit l'éther. L'avantage serait même au bromure pour la rapidité de l'action et l'économie du liquide (Tourreilj.

La pulvérisation doit être abondante et fuite de très près, à 10 centimètres environ. Il se produit en 2 ou 3 minutes aux points touchés une plaque blanche qui disparaît rapidement; pendant le temps qu'elle se maintient, la peau est insensible et peut èfre incisée sans douleur, ainsi qu'une couche mince du tissu sous-jacent. On peut opérer avec le thermocautère sous le jet du liquide pulvérisé.

Les avantages du bromure d'éthyie sur l'éther ordinaire sont de deux ordres : ses vapeurs ne sont pas inflammables ; elles ne risquent pas de s'embraser à la flamme du foyer ou de la bougie ou au contact du fer rouge. De plus, les vapeurs qui se répandent dans l'appartement sont sans inconvénients pour le malade et pour les opérateurs; car, à l'inverse de l'éther, elles n'exercent sur les bronches et sur la peau aucune espèce d'irritation.

d. Héfrigération directe par le ohlonire de méthyle. — Le chlorure de méthyle (CIPCl) à son tour s'est substitué au bromure d'éthyie. C'est un corps qui entre en ébuUition à la température de 23° au-dessous de zéro. On ne peut donc l'avoir à l'étal liquide qu'à la condition de le maintenir à haute pression dans un

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réservoir mélalliquo. C'est en effet ainsi qu'il est offert par l'industrie. Il est enfermé dans un vase méCallique àparois résistantes (siphon Vincent) ; le jeu d'une vis lui permet de s'en échapper par un ajustage annexé uu siphon. Il sort à l'état de liquide pulvérisé, qu' s'évapore aussitôt et produit un Troid intense.

On a d'abord utilisé ces propriétés, non pour produire l'anesthésie, qui est la conséquence de cette réfrigération, mais pour obtenir un phénomène plus éloigné, à savoir la réaction congestive des parties qui ont subi la pulvérisation. En effet, lorsque la réfrigération de la peau a été courte et rapide, une réaction intense ne tarde pas à se produire : les téguments anémiés, pûlis par l'action conslrictive du froid sur les vaisseaux, deviennent rapidement rouges, hyperhémiés, congestionnés, par suite de la dilatation vasculftire qui succède à cette constriction passagère. La réaction est en proportion de l'action elle-même. Debove a tiré profit de celte double el éuergique modification des téguments dans ie traitement des névralgies rebelles {Soc. méd. des hop., aoilt 188i).

Mais déjà antérieurement, en 1882, Lailler, médecin de l'hôpital Saint-Louis, avait appliqué le chlorure de méthyle pour l'insensibilisation locale et pour la destruction par congélation de certains tissus morbides. Le Denlu avait employé l'appareil de Lailler. pour l'anesthésie locale, avec un certain succès. Néanmoins, l'énergie même de cet agent en rend l'emploi délicat el quelquefois dangereux. L'action est difficile à régler, et, si elle est poussée trop loin, elle peut amener la désorganisation des tissus et des eschares plus ou moins étendues. C'est là en par-

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ticulier ce qui empêchait d'utiliser le siphon de chlorure de méthyle, II a fallu, pour permettre cette intéressante application, modifier les instruments et les procédés, et substituer à l'action directe une action graduée et indirecte. Les procédés de stypage du D' Ch. BaiUy et deGalippe satisfont à cette condition.

e. Autres réfrigérants locaux directe. — On a encore employé pour la production de l'anesthésie locale directe d'autres substances volatiles analogues aux précédentes, tels que les mélanges de chloroforme et d'acide acétiquecristalisable,larhigoléïQe(Bigclow)etd'autres encore. Ces tentatives n'offrent pour ainsi dire qu'un intérêt bibliographique : les procédés qui présentent un réel intérêt pratique, et qui doivent survivre à tous ces essais, sont les procédés indirects de Lesser et surtout le procédé de stypage de Ch. Bailly.

Dans tous les procédés que nous venons d'indiquer, et qui sont des cas particuliers de l'anesthésie par le froid, l'agent réfrigérateur était appliqué directement sur la peau.

Dans ceux, plus parfaits, qu'il nous reste à faire connaître, l'application n'est pas directe : elle se fait au moyen d'un intermédiaire, — plaque métallique ou tampon de bourre, — qui permet de graduer l'action.

f. Procédé indirect de LesBer. — Lesser (de Leipzig) utilise l'action réfrigérante de l'éther. Le principe de son appareil est le suivant : l'éther est employé à refroidir des plaques métalliques d'un métal bon conducteur ; ce sont ces plaques qui sont ensuite mises en contact avec la région où doit porter l'opération (Soc. BioL, T'avril 1882).

L'appareil se compose d'une caisse en nickel qui