PHYSIOLOGIE SPECIALE DE LA CHLOROFORMISATION

i 1, Voies de pénétration. — g 3. P^nélralion par le pniimoii. — Loi générale de Paul Bert. — Principe de la méthode des mÉlanges titrés. — ^ 3. PhénomÈnes produits per le passage du chloroforme dans les premières voies. — Toui. — Syncope laryngo-réllexe. — g 4. Action sur le sang. — Gaz du sang. — |B. Action snr les sérrélions. — Saliv*. — Urine. — S G. Antioii ir la température et les éolianges respiratoires. ^ ij 7. Action i système uerfeoi. Trois principes ; des périodes, — de Pexcilalion préparalytique, — de la prédoiiiiuarice des eilets toodératears. — Première période : anesihésie. — Deuxième ode : anesthésie et résolution jiiusculaire; réflexes. — . Disparition des réllenes. — Réileie ocolo-palpébral. — léllexe patellaire. — Itétloie labio-raeiilonnier, ultimum réilexe J)astre). — Réflexes viscéraux, cardiaques, respiratoires. ^ Action sur la circiilatiou centrale et périphérique. — Hcarts. — Syncopes cardiaques, prinmire, secondaire, tertiaire. - Constriction vasoulaire : économie du sang, — § 10. Action respiration et les organes respiratoires. — Rythme. — 'Effort inspiratoire. — Faiblesse de l'eflort expiratoire. -^ Syncopes respiratoires. — § 11. Action snr la force musculaire. — ModiBcations pupiliaires. — Durée de la résistance à l'action —du chloroforme. — § 12. Intoxication chronique par le chlo- TÉoforme,

§ 1. Voies de pénétration.

IX'action des anesthcsiqucs exige, en principe, que

64 LBS ANESTBËSIOUES.

ces substances pénèlreat dans l'organisme et jusque dans le sang, qui les distribue aux diiîi^rents organes. La pénétration se fait, ordinairement, à l'état de gaz ou de vapeur, par le poumon.

On a essayé cependant d'autres voies que la voie pulmonaire. On a constaté que les injections hypodermiques de cliloroforme peuvent provoquer un effet anestbésique. Mais cet effet reste localisé : il est impossible d'obtenir par celte voie l'anesthésie chirurgicale.

Introduit ainsi à l'état liquide, il passe difficilement dans le sang; les faibles quanUl(?s qui sont absorbées s'échappent à travers le poumon et viennent se répandre à l'état de vapeurs dans l'air des vésicules pulmonaires. Une partie peut être alors reprise par le sang, et le procédé reviendrait par là au procédé ordinaire d'inhalation. 11 est facile de comprendre que le sang qui se rend aux centres nerveux ne contient toujours qu'une quantité minime de la substance; et c'est là ce qui expliquerait l'impossibilité de l'anesthésie complète pur la voie hypodermique. (Dujardin-Beaumetz.) Tout au plus peut-on produire chez les animaux une somnolence plus ou moins prolongée. BoQcbard et Laborde ont constaté qu'employées en quantité suffisante [2 cent. cub. par kilog-), ces injections sous-cutanées de chloroforme entraînent l'albuminurie et la mort de l'animal. Outre leur effet général, les injections hypodermiques peuvent aussi produire un effet localisé : d'après Bartholow, CoUins, E. Besnier, celui-ci résulterait d'une action directe sur les terminaisons nerveuses de la région.

Brown-Sequard a pourtant réussi à produire une

PIlVsrOLOGIE SPÉr.IALE IIE LA r.IILOROFORMISATlOX. 6:1

'knesUiésie totale chez des animaux (cliats) en répandant du chloroforme à la surface de la peau, toutes précautions étant prises d'ailleurs pour empêcher le contact des vapeurs avec la surface pulmonaire. Il s'agit ici, très évidemment, d'une irritation nerveuse née à la périphérie et agissant sur les centres. L'expérience exige, pour réussir, que l'application soit faite sur une très grande étendue cutanée.

On a essayé aussi de faire pénétrer le chloroforme directement dans les veines. Arloing a injecté ainsi la solution fortement diluée de chloroforme dans l'eau. Le procédé n'a qu'un intérêt théorique.

Ces indications sufflscnt à faire comprendre que l'introduction des ancsthésiques est possible sous un autre état que l'état de vapeur et par une autre surface absorbante que celle du poumon. D'ailleurs, nous savons que les animaux aquatiques sont anesthésiés par l'eau saturée d'éther ou de chloroforme dissous, et les plantes mêmes peuvent, d'après P. Bert et Arloing. recevoir ces substances par absorption radicellaire lorsqu'on les arrose avec ces solutions.

Enfin on a essayé l'introduction par les voies digeslives, et particulièrement par le rectum. Le chloroforme se prête mal à cet usage, parce qu'il n'est pas assez volatil. Ses vapeurs ne peuvent pas être introduites à la température d'ébullitioo {60"8). L'on ne peut donc faire pénétrer la substance que mélangée à l'air, ou à un autre excipient, tel que l'huile. C'est ce que Dubois {Soc. Biol., 10 mai 1884) a essayé de faire. Mais alors l'absorption est insufisante ou nulle, et il n'y a point danesthésie. Quant jt-faire pénétrer le chloroforme à l'état liquide, il n'y

faut pmnt soof^. à caa£« de son action cnergiquemeot caustique «nr )e> tissas.

L'éther se prête mieot à ces tentatives d'anesthésie rectale. Il boat à 35* eonroD, et peut, en conséquence, être injecté dans la partie terminale du tube digestif à l'élat de %apeur. Oo a pu produire ainsi une anestbésie incomplète chez rhomme. pluâ insuflîsante encore chez le chien, réliminalion étant sans doute trop rapide par rapport a Tabsorption,

Celte méthode d'anesthésie rectale parréther, très imparraite. ainsi que nous venons de le dire, a été employée par 0. Mollière (/.yo/i mét/iea/. mars 18841. puis par Axel Yrersen. Abner Post et Bull {New- Yorl-.Metl. Bec.. 3 wiar^ I884i. Elle n'offre pas d'avantages appreciaM.es.

§ 2. Pénétration par le poumon. — Loi générale de Paul Bert. — Principe de la méthode des mélanges titrés.

La voie pulmonaire reste donc la voie d'élection pour rintroduclion de l'anesthésique.

Chez les animaux supérieurs et chez l'homme, les substances anesthésianles pénètrent dans le sang par le poumon. Les antres moyens d'introduction n'entrent pas en ligne de compte. Ces substances sont introduites avec les gaz de la respiration jusqu'à la muqueuse pulmonaire, où elles sont absorbées et passent dans le sang.

La pénétration dans le liquide circulatoire est une condition de Tanesthésie générale, c'est-à-dire étendue à l'organisme tout entier. Et cette règle est vraie des plantes comme des animaux. 11 faut que fanes-

PHÏSlOLOOlli SPÉCIALE DE l,A CIILOROFOBSIISATIOS. HT

litisique se mélange au suc nutritif, circule avec lui et soit porté aux organes végétaux doués d'irritabilité. Ainsi, chez la sensitive, si l'on fait agir directement les vapeurs du chloroforme sur les feuilles, ou obtient seulement une anesthésie locale des feuilles atteintes. Si l'on a excepté un rameau de ce contact, ce rameau reste excitable. — Au contraire, si l'on fait pénétrer par absorption radicellaire le chloroforme associé à 20 volumes d'eau, toute la plante est insensibilisée. (Arloing, Sot: BioL, ^juillet 1882.)

Or, le caractère et l'intensité des phénomènes qui se déroulent ensuite dépendent de la puissance de cette absorption, c'est-à-dire de la quantité de substance qui est présente à chaque moment dans le sang et qui est transportée par lui jusqu'aux (issus. C'est \k une vérité presque évidente théoriquement, et qui d'ailleurs a été vérifiée en fait.

Les conditions qui règlent la puissance d'absorption de l'anesthésique et la proportion qui en est retenue dans le sang et dans l'organisDÛe sont donc de première importance en ce qui concerne le développement des phénomènes. — Ces conditions sont d'ordre purement physique, toutes choses égales d'ailleurs du côté de l'animal. — Elles dépendent simplement de la tension partielle du gaz ou de la vapeur auesthésiaute offerte au poumon.

Il s'agit ici d'un cas particulier d'une loi extrêmement générale. Elle s'exprime ainsi : L'action des f/az et des vapeurs sur têtre vivant est réglée par leur lension partielle. C'est à cette formule, dont l'élégante simplicité n'a rien à envier h celles de la physique, que viennent aboutir et se résumer tous les travaux remarquables de Paul Bert sur la pression

es us amstbCsiocgs.

baronttftriqae. ^ur le protoxyde d'azote, sur les anestfacsiques.

Pour ce qai concerœ, en pariîculier, le chloroforme, Paul Bert a eonstalé que la vapeur anesthèsiante péoétrait dans le sang, en raison de sa leDsion dans l'atmosphère respirée par ranimai, c'est-à-dire CD raison de la eomposilion centésimale de celte atmosphère. Ce qui importe, ce n'est donc pas donner telle ou telle quantité de cbloroForme : n'est pas là en effet ce qui règle sa pénétration. L'important c'est la quantité d'air dans laquelle le chloroforme est dilué : en d'autres termes, la pénétration dépend de la composition centésimale du mélange. Avec un mélange déterminé, l'organisme absorbe du chloroforme jusqu'à ce que la tension de la vapeur dans le sang soit égale à la tension dans l'atmosphère offerte. A partir de ce moment, le sang et les tissus saturés n'empruntent plus rien à l'atmosphère anesthésiante ; le mélange extérieur ne se délitre plus : l'état de saturation ne fait que s'entretenir.

Si l'on augmente le titre du mélange, une nouvelle quantité de chloroforme pénètre dans le sang et dans l'organisme, jusqu'à la saturation nouvelle correspondant à ce nouveau titre. Après quoi cet étal s'entretient fixe comme le précédent.

Cette fixité permet donc d'étudier chaque mélange titré et de déterminer ses effets physiologiques. Cette étude est du plus haut intérêt théorique et pratique. Dans chaque cas la pénétration est réglée, elle reste constante, et le développement des effets physiologiques offre les mêmes caractères de constance et de détermination.

De ces études comparatives se dégage un résultat

riIYSIOUKUTC Sl'ECTALE IPE LA GHLOHOFORM1SATIO>.

important. On peut ancsthésier un animal avec des mélanges divers. Mais il y en a un qui conduit l'anesthésie mieux que les autres. Pour le chien, par exemple, on obtient l'aneslliésie tranquille et complète, en 4 ou S minutes, avec un mélange de 10 grammes de chloroforme — soit 6 '■ '",6 — dans 100 litres d'air. C'est le mélange titré iO p. 100.

Les mélanges inrérieurs,à 2 p, 100, à 4 p. 100, ne produisent pas l'anesthésie, mais seulement, à la longue, un engourdissement plus ou moins profond, qui peut persister huitou dix heures. — Inversement le mélange 23 p. 100 produit une anesthésie rapide; mais l'animal meurt en dix ou quinze minutes, ayant absorbé, en somme, une quantité d'anesthésique infiniment moindre que dans le cas précédent. Avec le mélange 10 p. 100, l'anesthésie peut se soutenir pendant deux heures.

Nous reviendrons plus loin sur les applications à la chirurgie humaine de cette méthode des mélanges titrés. Pour le moment, nous nous contentons d'en indiquer la 'valeur au point de vue physiologique. Elle est un moyen rationnel de régler méthodiquement la pénétration de la vapeur anesthésique. — Elle permet de comprendre les variations que subit la pénétration dans les procédés empiriques; on comprend que le titre de la vapeur anesthésiante varie à chaque instant.

§ 3. Phénomènes produits par le passage du chloro-

» forme dans les premières voles respiratoires. Avant d'arriver à la surface absorbante du poumon, les vapeurs ancsthésiques se trouvent en contact avec

in LES ANESTHÉSIQI'KS.

la membrane muqueuse des premières voies aériennes. Elles peuvent délermiuer une irriLation de cette muqueuse et produire ainsi des effets spéciaux qui seront les premiers en date dans la longue série qu'il nous faut examiner.

Ces effets sont des réflexes circulatoires et respiratoires.

Il faut bien remarquer qu'en cela le chloroforme et l'éther agissent non plus comme anesttiésiques, mais comme substances irritantes, ainsi que pourraient le faire l'ammoniaque et beaucoup d'autres vapeurs. II semblerait même que les impuretés du chloroforme aient une part prépondérante dans la production de cette action irritante, et, parmi les impuretés, les vapeurs d'acide chlorhydrique. Pinard, dans ses expériences sur les femmes en travail, a vu le chloroforme des hôpitaux provoquer des accès de toux dès les premières inspirations, tandis que le chloroforme pur ne donnait pas lieu à ces accidents. 11 n'est pas de chirurgien qui n'ait observé des effets de ce genre. Quoi qu'il en soit, cette irritation porte sur les premières voies, muqueuse nasale et laryngée, et conséquences en sont connues depuis longtemps. C'est un ralentissement réflexe du cœur plus ou moins marqué; mais, et surtout, c'est un ralentissement de la respiration qui peut aller jusqu'à la syncope mortelle. Duret a donné à celte syncope respiratoire le nom de syncope laryngo-Hflexe ou primitive, pour la distinguer de celles qui peuvent survenir ultérieurement par un autre mécanisme. Paul lïert avait reconnu sa nature, et il l'a manifestée d'une façon très péremptoire en montrant que le chloroforme introduit directement par la trachée ne don-

, CHLOROFORHISATION.

nait pas lieu aux niêmet; accidents. Arloing a donné une autre forme à celte démonstration en introduisantle chloroforme dans les veines. Il ne restait plus qu'à achever dans ses détails l'étude du réflexe en marquant sa route centripète par le trijumeau ou le laryngé, sa voie de retour par le pneumo-gastrique, et en enregistrant les effets par la méthode graphique. C'est ce qu'a fait Fr. Frank. Ce physiologiste a surtout étudié la si/ncopc cardiaque primilire; il a porté son attention sur les arrêts réilexes du cfour obtenus par l'excitation du trijumeau, du laryngé supérieur et du bout central du vague. 11 a vu qu'au début de l'anesthésie, — après cependant que la période d'agitation a disparu — l'excitation du laryngé arrête le cœur plus facilement qu'à l'état normal {Sor. (le BioL, i^avriim.)

Ajoutons encore que l'on a signalé une agitation consécutive à l'inhalation trachéale outre celle qui résulte de l'excitation nasale et laryngée (Dogiel, Holmgreen, Rutherford, Richardson),

II faut enfin ranger parmi ces phénomènes la salivation qui s'observe parfois au début de l'anesthésie. L'irritation des parois de la bouche et de la muqueuse linguale peut provoquer une salivation réflexe plus ou moins abondante. Cette salivation est quelquefois un embarras pour le chirurgien, le liquide sécrété risquant d'obstruer le larynx et la trachée, ou du moins de provoquer des crachements. I-a sputalion est plus fréquente avec l'éther qu'avec le chloroforme.

LES ASESTHKSiyUES.

§ 4. Action sur le sang. — Gaz du sang.

Action sur le sang. — (Joe fois arrivées dans le sang, les vapeurs anesUnisiques s'y dissolvent sans, l'aUérer sensiblement, et sans subir elles-mêmes d'altératioD. Quelques observateurs, Sansom, voa Wittich, Bcittcher, ont signalé le raccornissement, le retrait et d'autres altérations des globules rouges au contact de l'étber et du chloroforme ; la préparation classique de l'hémoglobine est un degré extrême de ces changements. Mais ces altéralions qui s'accomphssent dans le sang extrait de l'organisme en présence de doses massives de l'anesthésique ne paraissent pas exister dans le sang en circulation, chargé de la faible quantité d'éther ou de chloroforme que la respiration peut y introduire.

On avait paru croire que le sang devenait asphyxique, et que les phénomènes de l'asphyxie venaient normalement compliquer ceux de l'anesthésie. Cl. Bernard a relevé celle erreur et indiqué que le sang restait encore rutilant.

Cette question des gaz du sang a donné lieu & quelques controverses. Arloing avait trouvé que] pendant l'anesthésie, il y a moins d'oxygène absorbé et moins d'acide carbonique exhalé, et, eo second lieu, que la diminulion est plus forte pour l'acide carbonique : en sorte qu'ily aurait profit pouï l'oxygène.

Mais P. Bert a repris ces analyses en régularisant l'anesthésie au moyen des mélanges titrés. Chez la chien, avec le mélange 12 p. tOO (12 grammes de chloroforme vaporisés dans 100 litres d'air), il j