PHYSIOLOGIE SPECIALE DE LA CHLOIIOFORMISATION

que dans le sang artériel la quantité d'oxygène va en diminuant progressivement, tandis que la quantité d'acide carbonique va en augmentant. Par exemple, avant l'aneslbésie, on trouvait les chiffres suivants : oxygène, 22; acidecarbonique, 31,2. — Aprèstrente minutes d'anestbésie, on avait : oxygène. 16,8; acide carbonique, 41,2. — Une heure plus tard, à la fin par conséquent d'une longue période d'anestbésie: oxygène, 14; acide carbonique, 44.

Quant au sang veineux, l'oxygène y diminue également, mais l'acide carbonique reste sensiblement slationnaire (C.--fl. Soc. BioL, ^ juillet 1885).

En somme, si au début, pendantla période d'anhélation et d'agitation, il peut y avoir augmentation relative ou absolue de la quantité d'o.vygène, dans l'anesthésie confirmée le sang s'appauvrit en oxygène et s'enrichit en acide carbonique. (P. Berl, de Saint- Martin, C.-R. Ac. Se, 5 décemhre 1887.)

§ 5. Actioc sur les sécrétions : — Salive. — Urine.

Au début, la sécrétion salivaire peut être augmentée. Cette augmentation est la règle chez le chien. C'est là un effet étranger, en quelque sorte, à l'anesthésie, ainsi que nous l'avons expliqué précédemment. On s'est assuré que la corde du tympan était capable de manifester son action excito-sécréloire pendant toute la durée de l'anesthésie; mais l'action réflexe du lingual sur la glande sous-maxillaire se perd peu après la sensibilité cornéenue. Aussi, pendant la narcose chloroformique confirmée, et abstraction faite de la période de début, les réflexes tensilifs étant supprimés, la salive se tarit en général.

Tt LES IXC^TBESIVt'XS.

Qnant à U sécrétion urinaire. od a sigiiiili: la présence de pigmenls biliaires dans l'urine (Nothnagelj et la diminution de Tarée Kappeleri. Ce sont là des faits douteux ou aorîdeulels. Le seul Tait vraiment général, c'est la diminution des sécrétions pendant la narcose : si l'on se rappelle que les sécrétions au^menlent au contraire par l'asph^-xie et dans les périodes d'excitation, on comprendra qu'il n'y a pas à chercher une formule unique pour exprimer l'élal de la sécrétion dans les anesthésialions accidentées, irrégulières, puisque l'état sécrêloire est alors soumis à des influences complexes.

Ajoutons enlin que quelques chirurgiens ont signalé la présence de l'albumine dans les urines. On a dit que le chloroforme déterminerait une albuminurie passagère une fois sur trois, en l'absence de toute autre cause. iPalein, Thpxe de Pnris, 1888). Mais Itoux, étudiant l'action de lether sur les reins, n'a constaté l'albuminurie que quatre fois sur cent dix-neuf, et les comménioratifs ont appris qu'elle était antérieure, dans ces quatre cas, à l'éthérisalion.

On aurait donc exagéré les dangers de l'éthérisalioo pour les reins. U est à noter enfin que l'on n'a jamais retrouvé de chloroforme dans les urines. (P. Berl, Soc. Bml. 7 ffm7 83.|

§ 6. Action sur la température et sur les échanges respiratoires.

11 y a pendant l'anesthésie abaissement de température. Les chirurgiens ont observé des abaissements de 0°30 à 5° (Duménil et IJemarquay) ; de i"l à 1°4 (Simonin); de Û''2 à i°l dans les observations

vhïsiologiï: srÉciALii: de la CHT.OIIOFOBMISATION. 73

de Ka|)|)eler. Le refroidissemenl est plus grand avec l'éllier. Ce refroidissement a été attribué à l'augraectalion du rayonnement chez le sujet opéré par les - parties du corps découvertes pourropcralion, au repos et à l'immobilité : ce sont là des causes accessoires. La cause principale est le ralentissement des oxydations. Les observations sur les animaux ne laissent aucun doute à cet égard. Chez le chien soumis à l'action du mélange (12 7,\ P- Bert a vu la température baisser de SR" à 37° au bout d'une heure et demie ; quelquefois, la chute est plus profonde, et le thermomètre rectal tombe à 35°, 33°, 30' et même 28°. Les observations de d'Arsonval faites avec le calorimètre aboutissent à la même constatation. {Soc. Biol., 29am"M886.)

La consommation d'oxygène et la production de CO* vont en diminuant progressivement. Ainsi Paul Bert a trouvé : avant l'anesthésie, absorption d'O = 9' ,92; production de CO-^ 9',S5 (quantités calculées pour une heure). Cinq minutes après l'insensibilité cornéenne, 0^6', 57, GO- ^^ 5,26; après 45 minutes, = 4,42; CO^i=3,9Û; après i h. 1/2. = 3,69;

CO* C(y^2.39. — Le rapport -jY- va en diminuant. Ici,

il s'est abaissé de 0,93 à 0,72 ; 0,69, et 0,57.

Des constatations analogues ont été faites par Th. Humpf {Pfliigefs Archiv., XXXllI). Il signale une diminution de la thermogenèse et des phénomènes de combustion respiratoire, qui tombent à 60 p. 100 de leur valeur normale.

Outre cette action sur les tissus, il y en a une autre sur les centres nerveux (bulbo-protubéranciels) qui président à la régulation thermique. La

7fi LES ANESTnÊSIQUEW.

réguIalioQ de la température interne est plus ou moins altérée chez les animaux chloroformés. Elle l'est à un degré très marqué chez le cobaye.

11 est clair que l'on ne doit pas imputer à l'action directe des anesUiésiques l'élévation de température qui s'observe avi début, lorsqu'il y a excitation et agitation : cette élévation reconnaît pour cause l'activité musculaire.

^ 7. Action sur le système nerveux. Trois principes : Principe des périodes. — Principe de l'excitation prép araly tique. — Principe de la prédominance des effets modérateurs.

L'action physiologique vraiment intéressante des anesthésiques est celle qui s'exerce sur les grands appareils respiratoire, circulatoire et nerveux. Pour comprendre cette action, il faut avoir présents à l'espritlroisprincipes physiologiques qui contiennent, en effet, l'explication de tous les phénomènes observés.

— Principe des péj'i odes. Le premier consiste dans la règle qui fixe l'ordre d'envahissement des centres nerveux, l'influence gagnant successivement les hémisphères cérébraux, puis les voies œsthésodiques, de la périphérie h la moelle, puis les voies kinésodiques intra-médullaires, puis enfin le bulbe.

— Principe de fercilation préparait/tique. En second lieu il faut se rappeler que les éléments nerveux, avant d'être paralysés dans leurs fonctions, présentent une période de surexcitation plus ou moins longue, plus ou moins marquée, suivant les circonstances (Cl. Bernard). Comme malheureusement ces circons-

PlIYSIOLOdlE SPÉCIAI-E DE LA niIf.OllOFOBMISATlON. 77

lances ne sont pas toujours bien fixées, il en résulte dans l'application des difficultés inextricables : certains auteurs attribuent à l'excitation de quelques éléments nerveux les phénomènes que d'autres rapportent au contraire à la paralysie des éléments antagonistes. Ce principe restreint d'ailleurs l'utilité pratique que pourrait avoir le précédent, en ce que les périodes se pénètrent souvent, l'un des départements nerveux étant dans la phase de surexcitation pendant que le département qui a une inHuence opposée est déjà en paralysie. C'est ce qui arrive pour la moelle cervico-dorsale et le bulbe et ce qui explique l'embarras des auteurs, qui ont ainsi toujours deux explications pour un même fait : un arrêt du cœur, pour prendre un exemple, pouvant tout aussi bien se rapporter à une surexcitation du bulbe ou à une paralysie de la moelle cervico-dorsale,

— Lelroisièmeprincipeest celui AeXa prédominance des effets modérateurs, dans le cas où une égale excitation est portée sur le système d'accélération ou d'excitation et sur celui de modération. Ce principe a été établi pour l'excitant artificiel électrique par Baxt et von Frey, et pour l'exeitant général et physiologique (sang asphyxîquel par Dastre et Moral.

Ces règles ainsi établies avec les restrictions qu'elles comportent, voyons les faits. Nous suivrons dans cet examen l'ordre adopté par Duret.

1'" période : Sommeil anesthésique. — n. Ed-citatiua cérébrale. — L'intoxication atteint d'abord les hémisphères cérébraux, et, avant d'abolir leurs fonctions, les surexcite passagèrement. Cette surexcitation se manifeste par le désordre dans les idées, le délire, les rêves et les hallucinations, que traduit uneloqua-

18 LES AMEâTHËSIQL'ES.

cité excessive. La violence de ces phénomènes d'excitation est redoutable chez les femmes, les enfants et les sujets alcooliques. Hichet, à l'hôpital Saint- Antoine, a vu l'un de ses opérés s'échapper furieux des mains de ses aides, au moment même où il achevait l'amputation de l'avant-bras. Une autre fois, chex un dentiste, un sujet à demi-anesthésié s'élance hors du cabinet d'opération, cl descend l'esculier i». cheval sur la rampe. On obsen'c aussi des mouvements irréguliers, désordonnés ou convulsifs que quelques auteurs ont cru pouvoir attribuer à l'excitalion diffuse des centres psycho-moteurs (Duret); mais il est plus vraisemblable qu'ils sont dûs à l'excitation des voies œsthésodiques bulbo-médullaires.

Après celteprcmièrephase d'agitation, arrive l'abolition du fonctionnement des hémisphères, c'est-àdire la disparition des phénomènes de conscience et de perception sensorielle, le sommeil et le repos. On admet que ce sommeil chloroformiquereconnattdeux causes : d'abord la moditîcalion spéciale des éléments nerveux corticaux par la substance toxique, ainsi qu'il arrive dans le sommeil alcoolique ; puis l'anémie cérébrale, comme il arrive dans le sommeil naturel. Les deux effets s'additionnant, on comprend que la narcose chloroformique soit plus profonde que le sommeil physiologique. La même explication ne s'applique pas au sommeil éthérique.

b. Disparition de la. sensibililé. — Après les hémi~ sphères cérébraux, la moelle imprégnée par l'agent anesthésique est atteinte à son tour. Cette succession est la règle; et, bien qu'il n'y aitpasloindu moment où les hémisphères sont frappés à celui où la moelle va l'être, on est généralement d'accord aujourd'hui

PHÏSIOI-Or.lbl SPÉCIALE 111^ LA CHLOBOFORMISATION. 73

pour admettre la réalité de cet intervalle. En d'autres termes, la sensibilité disparaît après rintelligence. et, tant que le sujet a conscience et volonté, il n'est pas insensible. Cependant cette opinion est sujette à des restrictions que nous avons examinées précédemment, en étudiant l'analgésie. Sous le bénéfice de cette réserve, demandons-nous comment et dans quelles parties la moelle est atteinte par le cldoroforme. Cl. Bernard nous a appris que c'était la cellule sensitive qui subissait la première attaque; les fonctions de la cellule œsthésodique de la moelle sont d'abord abolies. Comme il arrive toujours dans les cas de ce genre, le nerf ainsi frappé à son noyau médullaire perd successivement ses propriétés, et c'est une loi physiologique reconnue encore par CI. Bernard qu'il les perd de la péripliérie au centre, c'est-à-dire que les terminaisons du nerf sensitif, puis le tronc lui-même, puis les racines, deviennent progressivement inertes pour les excitations qu'elles reçoivent. A ce moment, les centres encéphaliques plongés déjà dans le sommeil sont coupés de leurs communications avec le monde extérieur et séparés de lui par une écorce isolante, puisque les excitations qui arrivent aux organes des sens ne l'impressionnent plus; l'anesthésie est complète.

Cotte abolition est-elle précédée d'une surexcitation préalable? La généralisation physiologique le veut ainsi ; mais si cela est vrai en théorie, il faut dire qu'en fait la période de surexcitation préalable est tellement réduite qu'on ne trouve aucun phénomène à lui rapporter, ti moins de lui attribuer les hallucinations que nous avons classées dans la période précédente, leur assignant cette fols une origine périphérique.

80 LES ANESTIIESIQIES.

On sail encore que tous les appareils sensofïS sont pas pris simultanément, et que toutes les formes de sensibilité ne sont pas anéanties du même coup, L'anesthésie dissocie les différentes sensations : c'est la sensibilité générale, sensibilité à la douleur, qui disparaît d'abord, puis les différentes formes de la sensibilité tactile, de telle sorte que l'opéré peut sentir l'incision sans en souffrir. Il y a plus, le système sensoriel tégumeotaire n'est pas pris simultanément dans toutes ses parties : c'est d'abord la peau des membres et du tronc qui devient insensible, puis celle de la face, puis la muqueuse nasale de la sous-cloison (Jastrowitz et Willième), et enfin les. téguments de l'œil. Après les téguments,* les organes des sens deviennent successivement inaccessibles aux sollicitations, l'œil d'abord, et enfin Toreille, qui est X'ultimum rnoriens des organes sensoriels; d( telle sorte que l'opéré, complètement insensibilisé, entend encore un peu de temps les sons et peut répéter ou prononcer des mots sans suite, en vertu d'uit réflexe purement automatique. Cette succession est importante à remarquer, car elle est en conformité d'une des lois générales de l'anesthésie, la loi des périodes, à savoir : que c'est d'abord le domaine des nerfs médullaires (troncs, membres), puis le domaini de la protubérance et du mésencéphale (face, puis enfin celui du bulbe (oreille), qui se succèdent dana l'anéantissement. De là autant de moyens d'apprécier la marche de l'anesthésie : en explorant la peau des< membres et du tronc, et successivement la peau des narines, la commissure des lèvres, la fosse temporale (Simonin), et la conjonctive, on suit les degrés ascendants de l'insensibilisation ; enlîn les organes'

spiaiicli niques, à sensibilité sympatliique, le tube digestif, les organes génitaux, résistent le plus longtemps.

3" période ; Anesthésie et RéBolution musculaire; Réflexes. — La sensibilité s'éleint avant la moti/i/é, ou même avant le pouiwir excita-réflexe. C'est-à-dire que les territoires kinésodiques de la moelle résistent plus longtemps à l'action de chloroforme que les territoires œsthésodiques. Mais bientôt ils subissent eux aussi l'inQuence de l'anesthésique, et les réflexes moteurs sont abolis.

Il y a donc là deux phases successives que l'analyse physiologique doit distingue!', bien que dans la pratique brutale leur distinction s'efface souvent. Dans la première, la motllité réflexe est conservée; elle peut même être exagérée par suite de l'excitation préparalytique d'une part, et de la suppression de l'activité cérébrale, inhibïtrice des réflexes. Puis, dans la seconde phase, elle est abolie. L'excitation préalable de la première période expliquerait l'attaque tétanique que l'on a signalée parfois (dans les muscles respiratoires en particulier) pendant l'action chloroformique. Mais ce tétanos respiratoire, le trismus, le tétanos du plancher de la bouche, celui des membres, sont des phénomènes rares et trop mal connus pour que l'on doive se hasarder à les rapporter à une période déterminée de l'aneslbésie et surtout à leur assigner une cause. Des phénomènes d'excitation asphyxique viennent trop souvent compliquer le tableau symptomaLi(|ue : les trépidations, les mouvements des membres, de la mâchoire, des paupières, les mouvements faibles et incoordonnés observés quelquefois peuvent être dus à l'asphyxie,