CASTRE

^ LIS A5ESrHÉSK>IIX5.

OU mieui car la couleur da sang peut induire en erreur à cet égard i à i'anoxyhémie qui excite le pouvoir auto-moleur des centres. Paul Bert a démontré la conserralion de ce pouvoir aulo-moteur des centres par une expérience convaJDcaule : il asphyxie par immersion un animal bien auesthésié. et il observe des convulsions, moins fortes sans doute qu'à l'état normal, mais cependant très évidentes. {Acad. Se, IS mars \S6'Î .1

Il est donc certain que le sujet peut se débattre et présenter des convulsions tandis qu'il est insensible. Le pouvoir auto-moteur et même le pouvoir exeitoréflexe subsistent assez longtemps dans le névraxe, particulièrement dans les régions supérieures. Ainsi on observe souvent des convulsions des globes oculaires (nystagmus), qui sont un pbénomène de début : mais, plus tard, on constate que les globes oculaires peuvent suivre une lumière promenée devant eux sans qu'il y ait volonté ou conscience du sujet. A une période plus avancée de la narcose, si les globes oculaires peuvent encore se mouvoir, leurs mouvements sont dissociés (Mercier et Warner) : ils se meuvent indépendamment l'un de l'autre.

A la fin, les réflexes médullaires d'origine externe disparaîtront : il n'y aura plus ni mouvements volontaires, ni mouvements provoqués : la résolution muaciihiire, résultant de l'imprégnation profonde de la moelle tout entière, coïncidera avec la narcose profonde. Ace moment se trouve réalisé le summum de l'effet utile des ancslhésiques : la vie de relation est éteinte, la vie végétative subsiste seule, surveillée parle bulbe encoreactif et par le système sympathique encore intact ; le but du chirurgien est atteint.

DE LA CHLOROFORMISATION.

Une question très intéressante pour la pliysiologie du système nerveux se pose ici. — La loi de succession des effets nerveux que nous venons de décrire est-elle absolue, générale, ou seulement relative à l'action du chloroforme et de l'éther? Vaut-elle pour tous les cas imaginables, ou seulement pour celui des anesthésiques? 11 est difficile de répondre à la question d'une manière tout à fait certaine.

Cependant il semble que dans quelques cas la dissociation des propriétés motrices et sensitives de la moelle se fasse autrement que dans l'anesthésie. Kn particulier, lorsque l'on anémie artificiellement la moelle, on voit survenir d'abord les phénomènes d'excitation, puis de paralysie motrice; et ce n'est que plus tard que ta sensibilité est atteinte, d'abord exaltée, puis anéantie. C'est ce que L. Frédéricq a vu très neltement, en interrompant la circulation dans l'aorte par un procédé qui est un perfectionnement de celui de Slenon et de Swamnierdamm. [Acad. Roi/, (le Belgique, t. XVIll, n" 7, 1889.)

S 8. Disparition des réflexes. — Réflexe oculo-palpëbral. — Réflexe localisé : l'ultimum reflex (Dastre). — Réflexes viscéraux, cardiaques, respiratoires.

Ajoutons deux mots relativement à la disparition des réflexes et à. certains phénomènes nerveux d'inhibition.

Réflexe oculo-palpébral. — Nous avons dit que l'on pouvait suivre la marche de l'anesthésie en explorant, au point de vue de la sensibilité et aussi des réactions motrices, successivement la peau des membres, du (ronc, des narines, la commissure des lèvres, la

SI LES ArtESTHÉSlgUES.

fosse temporale el la conjonctive. La disparition du réflexe octilo-palpéhral miirqiie le moment capital de l'aneslhésie confirmée. Lorsque rattouchement de la cornée ne donne lieu k aucun mouvement de protection de la paupière, le chirurgien juge que l'on a atteint le degré extrême de l'anesthcsie, qui ne doit pas être dépassé.

Il résulterait d'une observation de MM. Labbé et Goujon que les choses ne se passeraient pas de la même manière dans l'anesthésie par le chloral, et que le globe oculaire deviendrait insensible alors que les autres parties du tégument seraient encore sensibles. Il faut enfin se rappeler, lorsque l'on opère sur les animaux, sur le ciiien, que le centre de h cornée est quelquefois peu sensible et donne lieu difficilement au réflexe oculo-palpébral, 11 vaut mieux en toucher la périphérie, etmieux encore les cils ou les paupières.

Il y a encore deux autres réfiexes moteurs qui peuvent fournir des indications utiles, au moins au point de vue théorique.

Réflexe patellaire. — L'un d'eux est le réflexe patellaire. On peut l'observer facilement chez le chien 11 s'exagère au début de la chloroformisalion, puis il s'affaiblit. 11 nous a paru qu'il disparaissait un peu avant le réflexe oculo-palpébral. Cet ordre varie, comme l'a vu Eulenburg avec les différents aneslhésiqucs.

Réflexe localisé : Ultimiuii reflex (DaBtre). — J'ai signalé un nouveau réflexe localisé (chez le chien). Le nombre de ces réfiexes localisés est assez minime. Les physioTogistes ne peuvent guère en signaler d'autres que le réflexe oculo-palpébral et le réfiexe

PHYSIOLOGIE Sl'ÉCIALE DE LA CHLOBOFORMISATION. 85

lire. J'ai eii l'occasion, avec l'aide de mon préparateur M, Loye, d'en découvrir un autre. {Soc. Biol.,& février 1886.)

Lorsque l'on excile légèrement la muqueuse de la gencive supérieure au niveau des incisives, on provoque un mouvement remarquable et très localisé dans la lèvre inférieure. Cette lèvre est tirée en avant par une secousse brusque, de manière à recouvrir plus complètement la base des incisives inférieures.

Ce mouvement est surtout déterminé par le peaucier mentonnier, et il est accompagné du redressement des poils de la région.

La voie centripète est le nerf dentaire antéro-supérieur du maxillaire supérieur et, par conséquent, du trijumeau; la voie centrifuge est le facial, avec intervention de quelques fibres de l'bypoglosse qui se rendent au muscle gcnio-hyoïdien. — Pour l'observer, il faut se placer dans les conditions ordinaires de l'observation des réflexes moteurs, en supprimant l'activité cérébrale volontaire par les narcotiques, les anesihésiques, ou quelque procédé équivalent.

Ce réflexe lahio-menloiniier est l'un de ceux qui persistent le plus longtemps dans l'anestliésie. Bien qu'il s'affaiblisse à mesure que celle-ci devient plus profonde, il m'est arrivé de constater dans des cas de choroformîsation bien graduée qu'il persistait encore alors que le réflexe oculo-palpébral avait disparu. Il constituerait donc le réflexe moteur localisé ultime, et il mériterait le nom à'uitimum rvfîe.r que elui ai assigné. [.^Paul Bert a constaté que les réflexes de la

■s LES A^asTBtsmas.

luette et de la muqueuse laryngée se perdaient un peu avant la sensibilité coméeane.

B^flezes canHirqnes. — Le^ physiologistes ont porté une attention spéciale sur les réllexes cardiaques.

Noos avons vu que dans les premiers temps de l'anesthésie les réllexes modérateurs cardiaques peuvent être exagérés. Fr. Franck a signalé que l'excitation du laryngé supérieur délerminail, plus facilement qu'à l'étal normal, l'arrêt du cœur. C'est un phénomène de ce genre qui constitue précisément le danger de l'anesthésie désigné sous le nom de syncope cardiaque primitive dont nous avons parlé plus haut. Plus tard, ce réilexe modérateur disparait, comme les réOexes moteurs eux-mêmes, et avec lui l'un des périls sérieux de lachloroformisatîoD. Les arrêts font place d'abord à de simples ralentissements, et enfin il n'y a plus de modification dans le rythme des battements. Toutefois, Paul Bert a constaté que, même dans ces périodes tardives, l'excitation du sciatique, et mieux encorerexcîtation des branches du plexus brachial, produisaient un abaissementnotable delà pression cardiaque. — En tout cas, le pneumogastrique ne perd à aucun moment son action possible sur le cœur : jusqu'aux derniers moments son excitation arrête les battements.

Réflexes reepiratoirea. — Les réflexes respiratoires persistent pour ainsi dire indéfiniment. La section des deux pneumogastriques, même en pleine ânesthésie produit les troubles respiratoires habituels. L'excilalion du bout central du pneumogastrique coupé amène, jusqu'au moment de la mort, l'arrêt de la respiration.

A propos de ces excitations du nerf pneumogas-

PBYSIOLOGIE SPECIALE DE T.A CIILUHOFORSIISATION.

Irique, on a signalé

I dcrnif

phéi

henomcne qu il serait ulile de vérifier. Chez les animaux où le nerf d'arrêt est très oxcitable, l'aneslhésie produirait une susceptibilité particulière de ce nerf, telle qu'une excitation faible déterminerait une iubibition générîile. Le cœur et la respiration s'arrêtent, les capillaires se contractent, et le sang resterait rouge dans les vaisseaux. Chez l'animal atropiuisé. un seul de «es effets persisterait, à savoir : l'arrêt respiratoire. . Laffont, Soc. BioL, 20 mars 1886.)

F 9. Action sur la circulation centrale et périphérrlque. — Écarts. — Syncopes cardiaques. — \ Économie du sang.

Si l'on ne voulait considérer que les phénomènes pour ainsi dire typiques de l'anesthésie normale, il faudrait distinguer deux conditions seulement de l'appareil circulatoire. Ces deux conditions correspondraient : la première, à la période de l'anesthésie complète (envahissement des voies œsthésodiques); la seconde, à la période plus avancée de narcose profonde avec résolution musculaire absolue {imprégnation de la moelle entière, voies kinésodiques médullaires, cornes antérieures). Pour la première de ces périodes, qui constitue la véritable période chirurgicale, les téguments sont pâles, les vaisseaux périphériques sont contractés, les battements du cœur réguliers, le pouls serré et plein, la pression reste élevée, ^'est là le cas normal.

I Dans la seconde période, les éléments médullaires lélérateurs sont envahis, les battements du cœur ■affaiblissent, le pouls est mou, la pression abaissée

M LES AKESTBlSIQrES.

de plusieurs ceofiinètres, le tonus vasculaire diminué; il se produit une dilatation vasculaire qui tient dod seulement à l'atTaiblissement du cœur, mais à la paralysie des vaso-coDslricteurs: à ce moment l'excitation du sympathique ne produit plus de coQstriction. Le réllexe vaso-constricteur, qui est détermiaé par l'excitation du sciatitjue ou du laryngé supérieur n'apparaît plus. Mais c'est là un étal extrême.

Ainsi, en principe, peu de changement dans le rythme du cœur : le pouls, d'abord serré et plein, ne tend à devenir mou qu'à la fin; la pression, après s'être maintenue longtemps, ne s'abaisse que lentement et tardivement dans la narcose profonde. En ce qui concerne les vaisseaux, l'etTet régulier et normal du cliloroForme, c'est la vaso-constriction. Il suffit de regarder le sujet soumis à l'action du chloroforme pour apercevoir les signes manifestes de celte pénurie sanguine. Un dicton médical enseigne que la face est le miroir du cerveau. Or. chez le malade chloroformé, le visage est pâle; lorsque t'anesthésie est profonde, il devient blême et froid : une pâleur marmoréenne s'étend.sur les pommettes, tandis que l'immobilité des traits, la teinte plombée des narines et des paupières, achèvent de donner au patient l'aspect d'un cadavre.

Mais, comme il arrive le plus souvent en physiologie, et à peu près toujours dans la pratique chirurgicale, le type régulier est une exception et comme une espèce de sctième idéal dont la réalité s'écarte plus ou moins, parce que les occasions de perturbation sont, pour ainsi dire, infinies. Aussi l'étude de l'influence des anesthésiques sur la circulation estelle pratiquement l'étude des accidents ou des écarts du type régulier.

l'HYSIOLOGlE SPÉCIALE UE LA CHLOROFORMISATION. 83

Écarte. — a. Syncope cardiaf/iie primitive. — Le premier écarl peut se produire au début de i'anes- Ihésie, par suite de rirritation exercée par la substance sur les premières voies. Cette irritation, cliemioant par les fibres du trijumeau ou du laryngé, se réfléchit dans le bulbe sur le pneumo-gastrique et vient modérer et arrêter le cœur. C'est la syncope primitive ou laryngo-réftexe dont nous avons déjà parlé.

b. Syncope bulbaire. — En second lieu, si l'administration du chloroforme n'est pas faite avec une continuité absolument graduée; s'il se produit, par exemple, une inhalation trop brusque pendant les premières périodes du sommeil anesthésique, alors la moelle, sous le flot trop abondant, est prise avec rapidité. L'excitation, au lieu de se dissiper, éclate brusquement : les accélérateurs cardiaques de la moelle cervico-dorsale exaltent le cœur. C'est dans ces conditions que l'on observe une précipitation des battements qui les amène au taux de 150 à 160; la pression sanguine s'élève d'une manière correspondante (Arloing), dans les premiers moments, pour baisser bientôt, parce que les battements, bien que très nombreux, sont très petits, perdant en force ce qu'ils gagnent en vitesse (loi de Marey). Cet effet est presque immanquablement suivi d'un ralentissement considérable et d'une syncope. Le cœur exécute trois ou quatre systoles lentes, allongées, et s'arrofe tout à fait : c'est la syncope secondaire ou syncope bulbaire de Duret. L'explication de ces phénomènes a été donnée par Arloing : elle s'appuie sur celte simple observation que, si l'on sectionne les pneumogastriques, les mêmes phénomènes ontlieu, à la syncope

H LES A:ies'ni£si<j(;(:s.

finale près. Donc le ralentissement est dû à la paralysie des centres accélérateurs de la moelle qui succède à leur excitation exagérée, et la syncope est due à l'action des pneumogastriques sollicités dans le bulbe par l'excitation chloroformique qui gagne cet organe pendant que la moelle se paralyse : en d'autres termes, le ralentissement est médullaire, la syncope est bulbaire.

Si les cboses n'oat pas été aussi loin, c'est-àdire si la dose n'a pas suffi à exciter violemment le bulbe, la syncope n'a pas lieu; mais on peut dire qu'elle es! imminente et que la plus simple irritatioa portée sur le vague suffira à la produire (Vulpian).

c. Syncope toxique. — Ëntin un troisième écart s'observe lorsque l'administration du cbloroforme est graduellement poussée trop loin. Par suite du progrès graduel de la chloroformisation, ce ne sont plus les phénomènes d'excitation que l'on va observer, mais les phénomènes de paralysie. Pour prévoir ce qui doit se passer alors, il faut se reporter au troisième principe que nous avons posé au commencement de cel examen. Lorsque les deux systèmes modérateur et accélérateur sont excités en même temps également, c'est le modérateur qui l'emporte; lorsque l'excitation disparaît, c'est l'accélérateur. Ici donc on verra les mouvements du cœur s'accélérer de plus en plus en devenant plus petits pendant que la pression baissera, et sur ces enlretaites la respiration s'arrêtera, par suite de la paralysie du bulbe. L'arrêt de la respiration précède de quelque temps, quelquefois de deux minutes, l'arrêt du cœur : c'est la syncope tertiaire de Duret, ou syncope par intoxication; elle est la plus irrémédiable.

rf. Economie du sang. — Des écarts analogues et

PHYSIOLOGIE SPÉCIALE DE LA CHLOllOFOBMISATtOS. 91

tout aussi faciles à comprendre, en appliquant les principes physiologiques, s'observent du côté des vaisseaux: aux périodes d'excitation médullaire (excitation des centres constricteurs et dilatateurs) correspond une légère dilatation, parceque l'avantage reste, ainsi quenous l'avons indiqué, aux modérateurs dans tous les cas de ce genre (Dastre et Morat); mais, lorsque l'administration est bien graduée, l'excitation n'apparatt point, puisque sa condition est la soudaineté, et alors c'est la constriction qui domine jusqu'à la fin. 11 faut noter toutefois que Gubler(1858),Langlet{1872), Iliirthle fi889). en observant la circulation cérébrale pendant la chloroformisation, auraient constaté (mais surtout cliez le lapin) une accélération de cette circulation. Il y aurait dilatation des vaisseaux cérébraux. Gaertner et Wagner sont du même avis. {P/liiger's Archiv., 1889, t. 4i, p. 596.)

Mais, en général, la constriction est le fait capital : de là, pâleur des téguments, et particulièrement de la face, pendant l'administration du chloroforme à toutes ses périodes (sauf dans les cas accidentels d'excitation). 11 en résulte que l'anesthésie chloroformique diminue les hémorragies et favorise l'économie du sang, avantage considérable dans la pratique chirurgicale. Dans les tissus taris, l'incision du bistouri ne provoque plus de ces hémorragies rebelles qui épuisent le malade et troublent le chirurgien.