ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES
LA FAUSSE MEMBRANE
L’étude de la fausse membrane résume presque toute. l’histoire anatomo-pathologique des angines pseudomembraneuses. Nous prenons pour type la fausse membrane de la diphtérie; c’est elle qui a été l’objet du plus grand nombre de recherches et dont la structure est le mieux connue.
Examen à l’œil nu. — Les fausses membranes recouvrent quelquefois toutes les parties de l’arrière-gorge. L’isthme du gosier est la région le plus fréquemment envahie’ : on peut voir l’exsudât pseudo-membraneux recouvrir la luette comme un doigt de gant ; c’est sur la paroi postérieure du pharynx que les fausses membranes acquièrent leur plus grand développement. Sur les amygdales, elles sont tantôt petites, déchiquetées, pénétrant dans les cryptes qu’elles remplissent, tantôt lisses, étendues, les recouvrant entièrement. Dans les cas graves, elles se propagent aux parties voisines, à la face supérieure du voile du palais et à la trompe d’Eus-
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tache dont elles peuvent quelquefois reproduire le moule. Il est très rare de n’observer pendant tout le coui’s d’une angine pseudo-membraneuse qu’une, seule plaque; presque toujours il y en a plusieurs qui ont tendance à se joindre les unes aux autres.
La muqueuse sur laquelle reposent ces fausses membranes est absolument saine, du moins à l’œil nu. G est un point que Bretonneau a signalé le premier dans son Traité de la diphthérite, où il montre que « l’angine maligne ou gangréneuse n’est pas gangréneuse, qu’il n’y a aucun rapport entre le sphacèle et les altérations que cette maladie laisse à la surface du pharynx ». Dans la plupart des autopsies qu’il a faites, il note que la paroi du pharynx n’offre pas le moindre aspect d’inflammation gangréneuse. Il y a seulement de la rougeur et un certain degré d’hyperhémie de la muqueuse; parfois même, les phénomènes congestifs sont assez accentués pour qu’il se produise autour de la fausse membrane un bourrelet faisant croire que celle-ci repose dans une excavation de la muqueuse, mais il suffit de la détacher pour s’assurer qu’il n’y a pas de perte de substance véritable. La fausse membrane du pharynx se développe, — comme celles de la plèvre, — sur une muqueuse saine en apparence.
Dahs certaines angines pseudo-membraneuses secondaires et dans certains cas, — d’ailleurs extrêmement rares, — d’angines pseudo-membraneuses primitives, les choses ne se passent pas de même. Il y a destruction delà muqueuse, superficielle le plus souvent, mais quelquefois plus profonde. Alors on se trouve en présence non. seulement d’érosions légères, mais encore d’exca-
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vations qui détruisent une amygdale, une partie de la luette, les piliers, qui peuvent déterminer une perforation du voile du palais et être après guérison le point de départ de déformations parfois considérables. On a cité même des cas d’hémorragies graves qui se sont produites par ulcération des vaisseaux.
La forme de ces fausses membranes est ordinairement arrondie, — au début, du moins. — Plus tard, les bords sont sinueux et déchiquetés. Leurs dimensions sont très variables ; quelques-unes ne. sont pas plus grandes qu’une vésicule d’herpès (angine couenneuse commune), mais c’est là un fait exceptionnel, le plus souvent, elles ont un ou deux centimètres de surface; sur le fond du pharynx on a pu en détacher qui atteignaient jusqu’à deux ou trois centimètres de longueur.
Leur épaisseur est également sujette à de grandes variations. II y a des fausses membranes qui ont 1’aspe.ct d’une pellicule, d’une feuille de papier; ellesont alors un millimètre au plus d’épaisseur, recouvrant comme un simple voile la région envahie, lui adhérant intimement . D’autres fois, au contraire, elles sont formées de plusieurs couches stratifiées, épaisses, de 2 à 3 millimètres, souvent même plus; c’est alors qu’elles ont pu justement mériter le nom de couenne sous lequel on les désigne quelquefois. C’est alors aussi que leur consistante est le plus considérable : elles sont dures, élastiques, difficiles à déchirer. Cette résistance des fausses membranes est remarquable dans certaines formes d’angines, principalement au début; plus tard, en effet, surtout dans les angines secondaires, la fausse membrane est pulpeuse, molle, et elle se laisse assez facilement écraser.
La couleur varie du blanc opalin au blanc grisâtre ou jaunâtre. Quand les fausses membranes sont anciennes, elles sont quelquefois souillées de sang, sales, recouvertes d’un enduit limoneux, lie de vin. Normalement elles n’ont pas d’odeur, mais presque toujours il se produit soit à leur surface, soit dans la bouche, des phénomènes de putréfaction qui rendent l’haleine fétide ; cette odeur peut parfois être si accentuée, qu’elle simule l’odeur de la gangrène, bien qu’il n’y ait aucune gangrène, même superficielle, de la muqueuse.
Examinées hors de la gorge, les fausses membranes présentent deux faces, l’une superficielle, lisse, bombée, l’autre profonde, chagrinée, villeuse, quelquefois saignante, se prolongeant dans les anfractuosités des cryptes amygdaliennes ; cette face adhère beaucoup plus aux parties profondes dans le pharynx que dans la glotte, c’est ce qui explique comment les fausses membranes laryngées et bronchiques se détachent bien plus facilement que les fausses membranes pharyngées.
Caractères chimiques. — La fausse membrane ne se dissocie pas dans l'eau; on peut l’y agiter pendant plusieurs heures sans qu’elle se dissolve. C’est là un fait capital et dont l’importance clinique est bien grande, puisqu’il permet tout de suite de distinguer l’angine pseudo-membraneuse des autres angines blanches, de l’angine pultacée dont l’exsudât formé de mucus ou de cellules épithéliales altérées se désagrège dans l’eau.
On a beaucoup étudié la manière dont les fausses membranes se comportaient vis-à-vis des différents 'réactifs, dans l’espoir d’en trouver un susceptible d’être utilisé en thérapeutique. Voici, d’après Sanné, les prin-
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cfpaux résultats de ces recherches. L’acide sulfurique ramollit les fausses membranes, l’acide nitrique les jaunit et les racornit; l’acide chlorhydrique, — dont Bretonneau recommandait l’usage avec tant d’insistance dans le traitement des’ angines pseudo-membraneuses, — les gonfle et les ramollit; l’acide lactique, employé en solution concentrée, fait apparaître en très peu de temps leur trame fibrillaire; laglycérinelesrendtransparentes. De tous les agents chimiques, le plus actif est à coup sûr l’eau de chaux qui dissout complètement une fausse membrane en une demi-heure; il en est de même, quoique à un moindre degré, de l’hypobromite de soude.
Structure. — La structure des fausses membranes est assez simple. Quand on examine à un grossissement de 200 diamètres une fausse membrane, âgée de deux jours par exemple, après durcissement dans l’alcool, on peut constater (Cornil et Babes) qu’elle est formée par de la flbrineetpar des cellulesdégénérées. Lafibrineestfacilement reconnaissable par le procédé de Weiger t; elle prend alors une coloration violet foncé caractéristique. Elle est tantôt amorphe avec un aspect finement grenu, tantôt répartie par couches composées de fibrilles qui interceptent entre elles des mailles de dimensions variables. Le réseau fibrillaire apparaît de la façon la plus nette lorsqu’on a traité les fausses membranes par l’acide acétique; alors on aperçoit entre les mailles des cellules qui sont comme enclavées, d’apparence vitreuse, de forme irrégulière, se gonflant elles aussi par l’acide acétique. Par places, elles forment des blocs homogènes, avec des prolongements ramifiés constituant des couches
d’apparence blanchâtre, disposées sous forme de réticulum plus ou moins fin. Au-dessous, se trouvent des globules de pus. Ces cellules sont de moins en moins nombreuses au fur età mesure qu’on se rapproche des parties superficielles de la muqueuse; elles sont tellement altérées qu’elles ont presque tout à fait perdu leur apparence de cellules épithéliales.
La fausse membrane ainsi formée repose directement sur le chorion muqueux, car il n’y a pas dans le pharynx comme dans la portion sous-glottique du larynx de membrane basale ou de Bowman. L’exsudât repose par sa surface profonde sur le derme de la muqueuse dénudée complètement de-son épithélium et se continue avec lui. Il est même difficile de distinguer les points où la fausse membrane se sépare du chorion muqueux.
La muqueuse saine à l’œil nu, ne l’est pas quand on pratique l’examen histologique ; on constate qu’elle est le siège d’une inflammation quelquefois très prononcée ; non seulement l’épithélium a disparu, mais encore le chorion est infiltré par des leucocytes ; les capillaires sont distendus, remplis par les globules blancs et les globules rouges. Par la méthode de Weigert, on peut apercevoir dans la profondeur de la muqueuse des granulations de fibrine facilement reconnaissables. Ces phénomènes inflammatoires s’étendent bien au delà des régions recouvertes par les fausses membranes.
A l’amygdale 1 l’inflammation gagne toute l’épaisseur de la glande; la fibrine ne transsude hors des vais-
1. Cornil, Considérations histologiques sur l’inflammation diphtérique des amygdales \Arch. Phys., 1887).
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seaux qu’après la desquamation épithéliale ou tout au moins après que l’épithélium est devenu le siège d’altérations très prononcées : les cellules sont irrégulièrement cylindriques ou vésiculeuses. Il y a une augmentation de volume considérable du tissu réticulé etdes follicules de l’amygdale ; les cryptes sont remplies par un contenu opaque formé de cellules épithéliales et de cellules migratrices sorties en grand nombre des vaisseaux.
Le pharynx est presque toujours le siège d’une pharyngite aiguë caractérisée par la saillie des follicules qui viennent proéminer à la surface de la muqueuse ; ils sont bourrés de cellules migratrices; de même il y a infiltration du tissu conjonctif avoisinant par des cellules lymphatiques.
Enfin les fausses membranes,— quelle que soit leur origine—contiennent touj ours des microbes surtout dans leur partie superficielle; la nature de ces micro-organismes, leur rôle dans la production de la fausse membrane et des phénomènes généraux qui accompagnent son évolution seront étudiés dans un chapitre spécial.
Pathogénie. — Le mode de formation des fausses membranes a fait l’objet de controverses nombreuses ; il est bon, croyons-nous, de les rappeler brièvement, car c’est là un des points les plus intéressants de l’histoire anatomique des angines pseudo-membraneuses.
Elles sont formées, nous l’avons vu, de fibrine soit amorphe, soit granuleuse, et de cellules épithéliales plus ou moins altérées; la question débattue est de savoir quelle part la muqueuse joue dans leur production : y reste-t-elle tout à fait étrangère ou au contraire
la fausse membrane est-elle un produit de destruction de la muqueuse ?
Pendant très longtemps l’angine diphtérique avait été connue sous le nom d’angine gangréneuse parce qu’on regardait la fausse membrane comme résultant du sphacèle, superficiel ou profond, de la muqueuse. Cette opinion fut combattue surtout par Bretonneau. Avant lui déjà, Dupuytren' Villermé® considéraient les fausses membranes en général comme dues à une exhalation des membranes séreuses ou muqueuses. Us les regardaient comme « un produit de sécrétion qui se solidifie immédiatement et possède une tendance à l’organisation ». Mais c’est dans le Traité de la diphthérite que se trouve exposée avec le plus de force cette idée que la fausse membrane n’est pas le produit d’un exsudât fil*ineux déposé à la surface de la muqueuse dont le seul rôle est de servir de support à la fibrine ainsi coagulée. Cette manière de voir, partagée ensiiite.nvec de légères variantes par MM. Roger et Peter, Laboujtbène, Gubler, fut pendant longtemps seule admise en Séance; la réaction contre l’ancienne théorie de ^gangrène était telle qu’on allait alors trop loin en ref^ant à la muqueüse toute participation dans la genèsé^Ûe la fausse membrane.
Cette exagération fut entrevue par Virchow ». Pour lui, en effet, é ,pour Rokitansky, la structure de la fausse membrane est bien différente suivant la région où elle
