Penzoldt, Avch. f. Klin. Mcdicin , Bd XLII

salive, nous avons inoculé chez un lapin la muqueuse delatrachée après trachéotomie etsuturede la peau consécutive. Dès le lendemain, l’animal présentait de la gène respiratoire, du cornage qui n’a cessé de s’accroître, il a été sacrifié au bout de trois jours. Dans la trachée,

' et sur les bords de la plaie, on trouvait une fausse membrane très molle, épaisse, adhérant fort peu à la muqueuse, constituée presque uniquement par des leucocytes, des cellules dégénérées et des globules de graisse.

Tous les microbes trouvés dans les fausses membranes des angines pseudo-diphtériques, le streptocoque, le staphylocoque, sont des parasites habituels de la cavité buccale. On les rencontre dans les exsudats en quantité beaucoup plus considérable que dans la salive, cela amène à penser que les fausses membranes observées dans le pharynx ne sont que des infections secondaires se produisant sur des muqueuses altérées. Quelle que soit la cause qui a déterminé une lésion, même superficielle de la muqueuse, celle-ci peut se recouvrir d’une plaque fibrineuse dans l’épaisseur de laquelle on trouve une ou plusieurs des espèces microbiennes qui vivent normalement dans la bouche (Chantemesse). Tantôt c’est une maladie antérieure, telle que la scarlatine, la rougeole, la syphilis, qui crée l’altération de la muqueuse. Dans ce dernier cas il faut encore tenir compte que la virulence des microbes est exaltée du fait de la maladie infectieusé et qu’on les rencontre dans la cavité buccale avec une fréquence beaucoup plus grande que chez les sujets sains; c’est un point que nous croyons avoir établi dans

nos ' recherches avec Méry sur la salive des enfants atteints de rougeole. L’angine érythémateuse qui marque le début de la scarlatine, l’angine rubéolique, la surface érodée du chancre ou de la plaque muqueuse vont devenir le point d’appel de l’infection qui provoquera l’apparition de la fausse membrane. Tantôt il y a eu traumatisme véritable de la muqueuse : telles sont par exemple les brûlures de la gorge et l’ablation des amygdales. Enfin, dans d’autres cas où l’angine pseudomembraneuse se montre en dehors de toute maladie primitive on peut invoquer une’ altération passagère de l’épithélium.

C’est ce que nous allons voir en passant successivement en revue les organes pseudo-diphtériques secondaires et les angines pseudo-diphtériques primitives.

ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES SECONDAIRES. — Les

seules angines pseudo-membraneuses secondaires qui aient été étudiées au point de vue bactériologique sont celles de la scarlatine, de la rougeole et de la syphilis et encore ces deux dernières n’ont-elles été l’objet que d’un très petit nombre de recherches.

Angines pseudo-membraneuses de la scarlatine. — La plupart des auteurs sont aujourd’hui d’accord pour distinguer d’une part les angines précoces, c’està-dire celles qui surviennent pendant la période d éruption, et de l’autre les angines tardives. Les premières, à cause de leur bénignité relative, de leur non conta-

LES ANGINES PSEUDO-DIPHTfiRIQTJES 131

giosité, de l’absence de croup concomitant ne paraissent pas être de nature diphtérique, — du moins dans la grande majorité des cas; les autres, les angines tardives, de beaucoup les plus graves, appartiennent à la diphtérie.

La bactériologie confirme sur ce point d’une façon absolue les enseignements de la clinique. II est maintenant démontré que les angines pseudo-membraneuses précoces ne sont presque jamais causées par le bacille de Lôffler. Les observations, où le bacille spécifique n’a pas été rencontré, sont déjà nombreuses (Heubner, Fraenkel, Raskin); dans tous ces faits, on ne trouve presque jamais que le streptocoque, mais les ensemencements sur sérum faisant défaut, ils perdent beaucoup de leur valeur. Le même reproche ne peut s’appliquer ni aux travaux de Lôffler qui trouva quatre fois dans -les angines scarlatineuses un streptocoque analogue à celui de l’érysipèle, ni à ceux de d’Espine et de Marignac 1 qui ont eu recours à l’ensemencement sur sérum. Les recherches les plus importantes sont celles de MM. Würtz et Bourges 2 . Elles ont séparé d’une façon définitive les deux groupes d’angines dont la clinique avait déjà montré les caractères différentiels. M. Bourges, dans sa thèse, a examiné quatorze cas d’angines pseudo-membraneuses précoces simulant absolument la diphtérie : « Fausses membranes blanc

1. D’Espine et Marignac, Revue méd. de la Suisse romande, 1890,

2. Würtz et Bourges, Recherches bactériologiques sur l’angine pseudo-diphtérique de la scarlatine. Archiv. de médecine expérimentale, l° r mai 1890, n° 3.

grisâtre, épaisses, adhérentes, se produisant rapidement, reposant sur une muqueuse saignant facilement au moindre contact, s’étendant non seulement sur les amygdales, mais sur le voile du palais, la luette; engorgement ganglionnaire, jetage nasal. » Il a toujours trouvé un streptocoque, soit isolé, soit associé au colibacille ou à d’autres variétés de microcoques. Une fois seulement, il s’agissait d’une angine précoce d’origine diphtérique. Dans tous les autres cas, aussi bien dans les formes simples que dans les formes les plus graves, ressemblant le plus à la diphtérie infectieuse, le bacille de Lôffler faisait défaut.

Au contraire, dans les angines pseudo-membraneuses tardives, survenant après la disparition de l’exanthème, souvent même pendant la convalescence, on trouve d’une façon presque constante le bacille diphtérique.

Dans les angines scarlatineuses, le streptocoque existe toujours au niveau des fausses membranes. Il peut encore se rencontrer dans le sang, dans la rate, dans les viscères, quand il s’agit d’angines à forme septique. Alors il se trouve à l’état de culture pure, par exemple dans les ganglions, dans les arthrites suppurées ; l’angine à streptocoques a donné lieu à une infection généralisée dans laquelle la pénétration du microbe s’est faite au niveau des fausses membranes pharyngées.

Le streptocoque retiré des angines pseudo-membraneuses est identique à celui qui provient de l’angine érythémateusejde la scarlatine. Inoculé aux animaux par la voie veineuse, il détermine la mort d’une façon presque constante et on peut le retrouver dans le sang, du moins lorsque les cultures sont récentes; sous la

peau, il donne lieu à la production de petits abcès, ou d’une rougeur érysipélateuse. Chez le pigeon,M.Bourges a toujours réussi à reproduire sur la muqueuse du plancher de la bouche, après excoriation préalable, un exsudât pseudo-membraneux.

La nature de ce streptocoque a fait l’objet de nombreuses discussions. Il paraît démontré aujourd’hui, malgré les affirmations de Klein, qu’il n’est pas l’organisme pathogène de la scarlatine. Pour Lôffler, il est très voisin du streptocoque pyogène sans cependant se confondre avec lui. M. Bourges pense que le streptocoque des angines scarlatineuses doit être identifié avec le streptocoque pyogène et avec l’érysipèlocoque. Il rappelle ce fait, emprunté à Heubner, de Lenhartz, qui reçut sur une excoriation de la figure un débris de fausse membrane scarlatineuse et qui, quatre jours après, vit un érysipèle se développer autour du point d’inoculation. Des recherches plus complètes sont nécessaires pour trancher la question d’une façon définitive; il importera de se demander s’il y a identité entre le streptocoque des angines scarlatineuses et celui qu’on trouve dans les angines pseudo-membraneuses primitives, dans les angines simples et même dans le mucus buccal de sujets sains ; il semble que ces microbes sont très voisins les uns des autres, mais rien, actuellement du moins, n’autorise à affirmer qu’ils sont identiques !.

1. Les recherches récentes faites par M. Marot (Sur un streptocoque, thèse Paris -1893), viennent confirmer pleinement cette manière de voir. Cet auteur a isolé du mucus buccal chez des sujets sains et dans un certain nombre d’angines pultacées un streptocoque qui donne lieu sur pommé de terre au développement

Un fait qui reste hors de doute est celui-ci : l’angine pseudo-membraneuse précoce de la scarlatine est une infection secondaire par le streptocoque. Cet agent que l’on retrouve constamment (Bourges) dans l’angine érythémateuse du début devient, grâce à des conditions qui sont encore à déterminer, capable de produire des fausses membranes, puis d’envahir tout l’organisme. Quand la diphtérie vraie, bacillaire, se déclare au cours ou pendant la convalescence de la scarlatine, la gravité si grande de cette complication paraît alors tenir à l’association de bacille de Lôffler et de streptocoque qui se trouve dans la gorge de tous les scarlatineux; de cette symbiose résulte la forme infectieuse de l’angine diphtérique dont la malignité est encore bien plus considérable lorsqu’elle est secondaire que lorsqu’elle est primitive.

Angines pseudo-membraneuses de la rougeole. — Les

recherches bactériologiques relatives à cette variété d’angines sont très peu nombreuses. Cela tient pour une bonne part à sa rareté. En effet, quand la diphtérie survient chez un individu atteint de rougeole, elle envahit presque toujours le larynx en premier lieu. On sait que le croup d’emblée est surtout fréquent à la suite de la rougeole. Parfois même, l’angine pseudomembraneuse se montre seulement après que la toux, l’extinction de la voix, l’apparition du tirage ont indiqué l’envahissement du larynx par les fausses mem-

d’une culture apparente et qui par là se distingue nettement de l’érysipélocoque. Il sera très intéressant d’étudier si ce streptocoque qui n’est pas pathogène pour la souris, et qui l’est fort peu pour le lapin, se retrouve dans les fausses membranes soit seul, soit associé au bacille de Loffler.

branes. La gravité du- croup diphtérique consécutif à la rougeole est extrême et dans des cas de ce genre, la trachéotomie est presque toujours suivie de l’apparition d’une broncho-pneumonie.

Lorsque l’angine pseudo-diphtérique se montre chez un sujet qui vient d’avoir la rougeole il n’y a pas ici, comme dans la scarlatine, un lieu d’appel préparé pour l’apparition des fausses membranes ; elle évolue d’ordinaire comme une angine diphtérique bénigne, les fausses membranes restent petites, blanchâtres, faciles à détacher. Par places, on retrouve l’aspect pultacé des exsudats habituels de l’angine rubéolique.

Nous avons pu observer trois cas d’angines à fausses membranes consécutives à la rougeole. Dans l’un, qui fut mortel, les ensemencements sur sérum donnèrent lieu au développement de colonies du bacille de Lôffler. Dans les deux autres, nous ne trouvâmes que des streptocoques. Une fois, l’angine avait apparu à la fin de la période d’éruption ; elle s’accompagnait de fausses membranes sur les lèvres et au-dessous de la langue. Une autre fois, il y avait seulement deux petites fausses membranes sur les amygdales ; l’enfant d’ailleurs fut laissé dans la salle commune avec les autres enfants atteints de rougeole et on ne vit se développer autour de lui aucun cas d’angine diphtérique.

Angines pseudo-membraneuses de la syphilis. — Comme nous l’avons vu, il est bien démontré que les fausses membranes d’apparence diphtéroïde qui peuvent se développer soit sur des plaques muqueuses, soit sur le chancre, ne relèvent pas de la diphtérie. Mais cette variété particulière d’angine à fausses membranes

consécutive à la syphilis estobservée si rarement, qu’elle n’a guère été étudiée depuis l’avènement des recherches bactériologiques. M. Bourges, dans un cas d’angine pseudo-diphtérique survenu pendant la période secondaire de la syphilis, a ensemencé sur sérum et sur agar des parcelles de fausse membrane ; il n’a pas vu se développer des colonies de bacille deLôffler. Par contre, il y avait des colonies nombreuses d’un streptocoque qui s’est montré virulent pour le lapin.

Nous avons observé en 1891, dans le service de M. Rendu, un malade qui présentait sur l’amygdale gauche une fausse membrane épaisse de deux à trois millimètres, assez difficile à détacher, identique d’aspect à la fausse membrane diphtérique. Elle recouvrait un chancre syphilitique des plus nets, qui évolua sous nos yeux, accompagné du bubon caractéristique et suivi d’une roséole absolument typique.La fausse membrane fut ensemencée deux fois; nous y trouvâmes des cocci, des streptocoques et des bacilles dont les colonies étaient fort peu nombreuses, ayant tous les caractères du bacille de Lôffler, mais s’en distinguant par ce fait qu’elles ne produisaient pas de fausses membranes chez les cobayes.

Il paraît donc démontré, pour la syphilis — comme d’ailleurs pour la scarlatine et la rougeole — que ce n’est pas l’agent encore inconnu de la maladie qui produit l’exsudât pseudo-membraneux, mais des bactéries dont l’étude détaillée est encore à faire, qui trouvent sur la muqueuse dénudée un milieu favorable à leur développement.

Angines pseudo-membraneuses consécutives à l’amyg-

dalotomie. — On sait depuis longtemps que l’ablation des amygdales est assez fréquemment suivie, chez l’enfant, d’accidents qui peuvent simuler la diphtérie. Un jour ou deux au plus après l’opération, il survient de la dysphagie, une douleur quelquefois assez vive et un malaise général souvent assez marqué. En même temps, on constate que la surface de section est recouverte d’une fausse membrane blanchâtre, résistante, plus ou moins épaisse, ne se dissociant pas dans l’eau ; facile à distinguer par conséquent de l’exsudât pultacé ou de la desquamation épithéliale des angines simples. Examinée au microscope, elle se montre formée de fibrine, granuleuse ou à l’état fibrillaire, englobant des leucocytes et des microbes. Elle a pour double caractère de récidiver plusieurs fois, mais de ne jamais s'étendre; elle reste cantonnée à la surface de l’amygdale sectionnée. A l’inverse de ce qui se passe dans la diphtérie, il n’y a jamais de fièvre. Au bout d’une semaine environ, les fausses membranes cessent de se reproduire et la guérison survient.

Cette variété particulière d’angine pseudo-membraneuse a été récemment étudiée au point de vue bactériologique par M. Chantemesse 1 . Il a trouvé dans les fausses membranes des streptocoques, des staphylocoques et des bacilles qu’il a identifiés au pseudobacille diphtérique, à cause de ces deux attributs : rareté des colonies sur sérum, virulence absolument nulle. Il enconclut que les angines pseudo-membraneuses