Chantemesse, Buttet. et 26 juin

de la Soc. Méd. des Hâpit.,

consécutives à l’amygdalotomie ne sont pas d’origine diphtérique et que de plus les pseudo-bacilles de la diphtérie, qui habitent assez souvent la cavité buccale des sujets sains, ne deviennent pas virulents du fait d’une lésion de l’amygdale, traumatique ou autre. L’étude des streptocoques trouvés dans ces angines pseudo-membraneuses n’a pas été faite; on n’a pas cherché à produire des fausses membranes expérimentales en les inoculant sur la muqueuse du lapin ou du cobaye.

La plaie déterminée par l’ablation des amygdales n’est pas la seule qui soit susceptible de se recouvrir de fausses membranes ; c’est ainsi que dans la coqueluche on a signalé sur des ulcérations du frein le développe, ment d’un exsudât pseudo-membraneux. M. A. Siredey a rapporté l’histoire d’une petite fille chez qui une ulcération étendue du frein se recouvrit de fausses membranes épaisses, grisâtres, qui tapissèrent tout le plancher de la bouche et la face inférieure de la langue. Des cas de stomatite analogue ne sont pas très rares ; ils montrent comment une plaie quelconque de la muqueuse buccale ou pharyngée, peut se recouvrir d’un exsudât simulant absolument l’exsudât diphtérique.

Les angines pseudo-membraneuses déterminées par les brûlures, par le thé bouillan t par exemple, assez fréquentes en Angleterre chez les enfants, n’ont pas été étudiées au point de vue bactériologique.

ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES PRIMITIVES. — Elles Sont

relativement assez fréquentes. Bien que la question ne soit à l’étude que depuis peu de temps, déjà cependant on connaît un certain nombre de cas dans lesquels la présence du bacille de Lôffler n’a pas été constatée , et encore ne devons-nous tenir compte, bien entendu, que des observations dans lesquelles l’ensemencement'de fausses membranes a été fait sur sérum coagulé. En effet, nous verrons plus loin que l’examen des fausses membranes étalées sur lamelles est un procédé infidèle pour la recherche du bacille qui peut passer inaperçu, et d’autre part, que l’ensemencement sur agar favorise le développement des microbes associés qui peuvent empêcher de reconnaître les colonies de bacilles diphtériques. C’est ainsi que les faits rapportés par Prudden dans son premier mémoire, où des streptocoques seuls furent trouvés dans les fausses membranes, ne doivent pas entrer en ligne de compte et cela pour une double raison : il s’agissait peut-être dans bon nombre de cas de diphtéries scarlatineuses et en second lieu les cultures ont été faites sur plaques sans qu’on ait jamais eu recours à la méthode indiquée par Lôffler.

Les faits publiés par MM. Roux et Yersin dans leur dernier mémoire, par Fraenkel, EscherischSBaginsky, Martin et autres ne sont pas passibles du même reproche. Dans tous ces cas en effet il a été pratiqué des ensemencements sur sérum. On pourrait seulement faire avec M. Trojecette objection qu’il n’est peut-être pas suffisant

i . Escherisch, Cenlralbla.lt. f. Bactériologie, 1890.

de ne pratiquer qu’un seul examen : le bacille diphtérique peut disparaître au bout d’un certain temps ; et alors'il se développe sur la fausse membrane d’autres espèces bactériennes qui n’apparaissent que secondairement et qui trouvent dans l’exsudât déposé à la surface delà muqueuse un milieu favorable à leur développement : un examen trop tardif peut faire croire qu’elles existent seules à l’exclusion du bacille de Lôffler, tandis qu’en réalité ce dernier microbe s’est trouvé dans les fausses membranes mais a disparu : il faudrait donc, pour avoir une certitude absolue, pratiquer pendant toute la durée de la maladie l’ensemencement de la fausse membrane. Cette objection n’apas unetrèsgrande valeur car les recherches de MM. Roux et Yersin leur ont montré que le bacille constaté dans les fausses membranes y persistait jusqu’à leur disparition et même pouvait continuer à vivre dans la cavité buccale plusieurs jours après la guérison complète de l’angine. Cependant nous devons nous rappeler qu’il y a des cas (Heubner, Ritter) où les bacilles n’auraient été trouvés que le deuxième jour ou môme plus tard.

Quelle est la proportion des angines pseudo-diphtériques relativement aux angines diphtériques vraies? Les recherches ont presque toutes été faites à l’hôpital sur des enfants reçus au pavillon de la diphtérie ou considérés comme très suspects et présentant dans la gorge des fausses membranes que des médecins compétents devaient à première vue attribuer à la diphtérie.

M. Raginsky 1 a examiné 154 enfants atteints d’angines

1. Baginsky, Arcliiv. fur. Kinderheilkunde, 1891, S. 418, et Bcrliner médis. Wochenschr., febr. 1892.

LES angines pseudo-diphtékiques 141 pseudo-membraneuses.il a trouvé 118 fois, le bacille de Lôffler; 36 fois il faisait défaut : soit 22 0/0 d’angines pseudo-diphtériques. Pourtant, dit-il, dans tous les cas où il n’y avait pas de bacilles, la présence dans la gorge de fausses membranes d’un gris jaune ou d’un gris sale d’un exsudât épais au niveau des amygdales, et de l’adénopathie devait faire porter le diagnostic d’angine diphtérique. Il conclut de ces analyses qu’il existe deux sortes de diphtérie, l’une, la diphtérie bacillaire qui tue dans la moitié des cas et qui s’accompagne souvent de paralysies; l’autre, la diphtérie à streptocoques, ou à cocci, qui est presque toujours bénigne. C’est l’opinion que nous soutenons dans cet ouvrage, avec cette réserve cependant que nous croyons préférablede conserver l’expression de diphtérie pour la maladie de Bretonneau qui constitue une entité morbide bien définie au milieu des diverses variétés d’angines pseudo-membraneuses.

M. Martin, dans le travail auquel nous avons déjà fait de,nombreux emprunts, expose le résultat de ses recherches sur 166 enfants entrés au pavillon de la diphtérie à l’Hôpital des Enfants-Malades atteints d’angines pseudo-membraneuses avec ou sans symptômes de croup : il a trouvé que dans 50 cas le bacille de Lôffler faisait défaut dans les fausses membranes pharyngées.

L’ensemencement des fausses membranes permet de distinguer quatre groupes parmi ces angines pseudomembraneuses. Cette division n’est pas encore définitive. En effet, tant que l’expérimentation n’aura pas permis de reproduire des fausses membranes avec les microbes isolés dans les angines, le rôle pathogénique de ces micro organismes ne sera pas à l’abri de toute contestation.

Angines à staphylocoques. — Elles ont été signalées par Cornil et Babès, par M. Martin qui en a rapporté deux exemples, et enfin par M. Netter Cet auteur a observé chez unefemmeprisedefièvre avecdouleurdanslagorge une fausse membrane d’un gris jaunâtre ayant plus d’un millimètre d’épaisseur et empiétant sur le pilier " antérieur. Il y avait de l’augmentation de volume des amygdales et une adénopathie sous-maxillaire assez douloureuse. Ces fausses membranes étaient molles, peu adhérentes, mais elles ne se dissociaient pas dans l’eau, ce qui les distinguait facilement des exsudats de l’angine pultacée, et elles contenaient une proportion notable de fibrine. Les ensemencements sur sérum pratiqués trois j ours de suite ne permirent pas de reconnaître le bacille de Lôffler. On obtint presque exclusivement des colonies de staphylococcus pyogènes aureus. La maladie, qui ressemblait cliniquement à la diphtéroïde de Lasègue, évolua très rapidement vers la guérison ; en moins de six jours, l’angine avait complètement disparu.

On sait que le staphylocoque peut faire des fausses membranes dans la bouche et sur les lèvres (Sevestbe). C’est ce point sur lequel E. Fraenkel avait depuis longtemps appelé l’attention 1 2 .

Dans la variole, M. Netter a observé une laryngite pseudo-membraneuse déterminéepar ce microbe; il n’est donc pas surprenant de le voir faire des fausses membranes dans le pharynx et simuler la diphtérie ; normalement, il existe presque toujours dans la bouche, mais