Netter, Bullet, Soc. méd. des Hôpitaux, 26 juin

2. E. Fraenkel, Ueber die sogennante Stomatitis aphtosa. Archiv. f. pathologische Anatomie, septembre 1888, Cxiii.

dans les fausses membranes on le rencontre en si grande quantité qu’il paraît bien être la cause de l’exsudation fibrineuse.

Dans tous les exemples d’angines pseudo-membraneuses à staphylocoques qui ont été recueillis jusqu’à présent, la guérison est toujours survenue au bout d’un temps assez court. A cet égard on peut dire que cette variété d’angine ne peut pas être confondue avec l’angine maligne et qu’elle ressemble bien plutôt aux formes bénignes de l’angine diphtérique que nous avons passées en revue; peut-être parmi ces formes y en a-t-il beaucoup qui doivent être séparées de la diphtérie de Bretonneau et qui n’ont de commun avec celle-ci que la fausse membrane.

Angines à pneumocoques. — Le pneumocoque a été retrouvé dans plusieurs variétés d’angines. M. Corail, M. Netter l’ont isolé dans du pus provenant d’une amygdalite suppurée ; Gabbi l’a retiré d’une amygdalite folliculaire. M. Rendu lui a attribué un rôle prépondérant dans la genèse de certaines formes d’angines érythémateuses à début très brusque, à température très élevée, qui accompagnent ou précèdent la pneumonie ou qui se montrent à l’état isolé. M. Netter a observé un cas d’angine, suivie de laryngite pseudo-membran euse ayant nécessité la trachéotomie, où il n’y avait que des pneumocoques dans l’exsudât laryngé.

Mais c’est.à MM. Jaccoud 1 et Ménétrier que l’on doit la première observation de pneumocoques existant dans

1. Jaccoud, Journal de Médecine, et de Chirurgie pratiques. 10 mars 1891.

les fausses membranes du pharynx presque à l’exclusion d’aucun autre microbe. Le fait qu’ils ont rapporté atraitàunjeune homme de dix-neuf ans qui fut prisbrusquement, au cours d’une santé parfaite, de frissons, de douleur à la gorge et d’un accablement très prononcé. Dès le lendemain, apparaissait un engorgement ganglionnaire considérable, également marqué des deux côtés; en même temps se montraient une fièvre continuent un état général assez grave. Dans la gorge, on constatait la présence d’une fausse membrane limitée a l’amygdale droite, blanchâtre, résistante, formée d’un réseau fibrineux infiltré de cellules migratrices. L’amygdale gauche et la luette furent successivement envahies ; le gonflement ganglionnaire s’accompagna d’un état œdémateux du cou. Au bout d’une semaine, sous 1 influence d’acide salicylique à l’intérieur et d’attouchements antiseptiques, les fausses membranes cessèrent de se reproduire et la guérison survint.

Cette angine, au point de vue clinique et histologique, ressemblait d’une façon absolue à une angine diphtérique; elle s’en distinguait par l’absence constante du bacille de Lôffler; des examens pratiqués à plusieurs reprises ont permis d’y constater la présence du pneumocoque de Fraenkel-Talamon dont la virulence a été essayée par l’inoculation à la souris.

Quoique isolée, cette observation est tout à fait concluante : il n’y manque que la reproduction expérimentale des fausses membranes par le pneumocoque. Ce microbe existait peut-être antérieurement dans la salive rlu malade, mais on ne peut admettre qu’il se trouvât dans l’exsudât pseudo-membraneux à titre de parasite

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accidentel : jamais, en effet, on ne le rencontre dans les fausses membranes en quantité aussi notable.

Angines à coccus. — Elles ont été signalées par MM. Roux et Yersin qui en ont publié trois observations, puis par M. Martin. Elles répondent généralement au type de la diphtérie bénigne : fausses membranes peu développées, siégeant, soit sur les amygdales, soit sur le pharynx, adénopathie ganglionnaire constante, mais rarement très accentuée. Ces fausses membranes, qui sont blanchâtres, élastiques, résistantes, ont une tendance assez marquée à envahir les lèvres; peut-être sont-elles un peu moins élastiques, d’un blanc un peu plus mat que celles de la diphtérie, mais ce sont là des nuances difficiles à apprécier et sur lesquelles il ne serait pas possible d’appuyer un diagnostic. MM. Roux et Yersin montrent bien comment leurs malades, dès que les fausses membranes se reproduisaient durant plusieurs jours, ne pouvaient être distingués des véritables diphtériques.

Dans leur forme légère, ces angines ont une existence éphémère; il n’y a qu’une très faible élévation de température; les fausses membranes se désagrègent assez facilement et n’ont que peu de tendance à se reproduire : par certains côtés cette variété d’angine présente des analogies avec l’angine diphtérique à forme folliculaire. Plus rarement, on observe des phénomènes généraux graves, une fatigue extrême, de l’albuminurie et une ascension thermique considérable. Dès le premier jour alors, la température atteint 40°; c’est là un fait insolite au cours de la diphtérie qui doit toujours éveiller l’attention au début d’une

angine pseudo-membraneuse. M. Martin signale comme un des caractères lés plus importants de ces angines, leur tendance à la récidive : c’est ainsi qu’il a observé un enfant chez lequel il y avait pour la cinquième fois une angine ressemblant de tout point à la diphtérie et dans laquelle on n’avait constaté que des cocci, jamais de bacilles de Loffler. Les angines à cocci pourraient même, d’après cet auteur, se compliquer de laryngite pseudo-membraneuse exigeant la trachéotomie. C’est là un point qui exige de nouvelles recherches. En effet, dans tous les cas de ce genre, le bacille de Loffler, absent à un premier examen, a été retrouvé quelques jours plus tard, dans les fausses membranes laryngées, soit après, soit avant l’opération. Y a-t-il eu alors vraiment infection secondaire d’une angine et d’une laryngite non diphtériques par le bacille de Loffler ? Nous pensons plutôt qu’il s’agissait d’une angine avec association du bacille spécifique et d’un coccus.

Ces cocci paraissent appartenir à trois espèces. La plus importante, signalée par Roux et Yersin, est identique à celle que nous avons trouvée dans certaines formes d’angines, à côté du bacille spécifique. Sur sérum, les colonies ressemblent beaucoup à celles du bacille de Loffler, mais elles sont moins blanches, elles ont plus de tendance à s’élargir, et surtout elles ont pour caractère de se déprimer à leur centre au lieu de faire une saillie au-dessus de la surface du milieu nutritif. Elles ne liquéfient ni la gélatine ni le sérum. Les cocci qui composent ces colonies sont nettement arrondis, ils troublent fortement le bouillon et n’opt pas de tendance à se rassembler au fond du vase. Ils

se développent très rapidement sur gélose nutritive. On les colore très facilement par l’emploi de la méthode de Gram, du bleu de Lôffler et du bleu composé..

Mais ici, plus encore que pour la variété précédente, il faut rappeler que les recherches expérimentales font tout à fait défaut et qu’on ignore même si ces cocci sont pathogènes pour les animaux.

Angines à streptocoques. — Ce sont les plus fréquentes de toutes les angines pseudo-membraneuses non diphtériques, soit primitives, soit secondaires. Ces angines donnent lieu, après ensemencement sur sérum, au développemeut de petites colonies punctiformes, grisâtres, qui n atteignent jamais un très grand développement.. Ces streptocoques n’ont pas été étudiés d’une façon spéciale. Nous avons eu l’occasion d’observer six cas d’angines pseudo-membraneuses à streptocoques ; toutes les fois, nous avons obtenu des chaînettes formées de cocci, peut-être un peu plus gros que les cocci de l’érysipèle, irréguliers, poussant bien dans le bouillon, qui devenait clair au bout de 48 heures; ils y ont une vitalité très courte. Ces microbes ne sé sont montrés virulents pour le lapin que dans deux cas (rougeur érysipélateuse de l’oreille). Chez le pigeon, nous avons réussi trois fois à produire sur la muqueuse excoriée du plancher de la bouche un exsudât pseudomembraneux, non récidivant, presque uniquement formé de cellules épithéliales et de quelques filaments de fibrine. Il nous a paru très vraisemblable que le plus souvent ce microbe était identique au streptocoque trouvé par MM. Würtz et Bourges dans certaines

variétés d’angines scarlatineuses.M. William Hallock 1 a observé un grand nombre de cas d’angines pseudodiphtériques; dans presque toutes, il a trouvé un streptocoque ayant les caractères morphologiques et biologiques du streptocoque pyogène et de l’érysipelocoque 2 .

L’angine pseudo-membraneuse à streptocoques débute ordinairement par un accès de fièvre asséz brusque. L’élévation rapide de la température est signalée dans la plupart des observations de Baginsky. Quelquefois même il existe un frisson initial (Rendu). Mais il peut se faire aussi que le début soit lent, insidieux, comme dans l’angine diphtérique vraie, et marqué seulement par de la dysphagie. Les fausses membranes apparaissent d’abord sur une amygdale, puis envahissent les piliers et la luette qu’elles peuvent recouvrir en forme de doigt de gant; ce signe, sur la valeur duquel on avait beaucoup insisté pour affirmer le diagnostic de la diphtérie, perd donc une grande partie de son importance.

Il y a deux types distincts d’angines à streptocoques, l’un bénin, l’autre grave. Le type bénin est de beaucoup le plus ordinaire, à tel point que Baginsky considère la diphtérie à streptocoques comme une diphtérie essentiellement bénigne, par opposition à la diphtérie bacillaire qui est mortelle dans plus de la moitié des cas

1. Diphteria and allied pseudo-membranous inflammations, by William Hallock. New-York, Medical Record, 30 July et 6 Aug. 1892.'

2. M. Barbier a isolé dans un cas d’angine pseudo-membraneuse un diplostreptocoque particulier très différent du streptocoque vulgaire ; il l’a également rencontré associé au bacille de la diphtérie. ( Archives de Médcc. expérim., l<w novembre 1892.)

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environ. Les fausses membranes sont blanches ou d’un blanc grisâtre, adhérentes à la muqueuse qui saigne lorsqu’on veut les détacher; elles sont très souvent entourées d’une zone inflammatoire plus accusée que dans la diphtérie véritable. Parfois même la gorge est absolument rouge comme dans l’angine érythémateuse du début de la scarlatine. Ces fausses membranes n’ont pas une très grande tendance à se propager : elles récidivent sur place. L’adénopathie sous-maxillaire est constante, elle est même souvent assez marquée; les ganglions sont durs, augmentés de volume, quelquefois un peu douloureux à la pression. Malgré ces signes locaux, l’état général est assez bon : l’enfant reste vif et éveillé. En somme, c’est à peu de chose près le tableau habituel de l’angine diphtérique vulgaire, d’intensité moyenne; la seule différence que. nous ayons pu constater dans les cas trop peu nombreux soumis à notre^ examen, c’est que la fausse membrane était peut-être un peu moins élastique, un peu plus friable, et enfin que la rougeur du gosier était un peu plus accentuée. Les angines à streptocoques, qu’elles soient primitives ou consécutives à la scarlatine, se caractérisent en somme par la présence de fausses membranes sur une muqueuse beaucoup plus enflammée qu’elle ne l’est d’ordinaire dans la diphtérie.

M. Barbier 1 vient de publier quatre observations d’angines à fausses membranes bénignes dans lesquelles l’ensemencement sur sérum méthodiquement pratiqué n’a donné lieu qu’au développement, de colonies de

1 . Barbier, hcvue des maladies de l’enfance, novembre -1892.

streptocoques. Il pense que l’on peut jusqu’à un certain point faire le diagnostic clinique de cette variété d’angine pseudo-membraneuse en se basant sur la brusquerie du début, au cours d’une santé parfaite, l’élévation rapide de la température, la violence du mal de gorge et l’aspect particulier de l’arrière-gorge, qui est rouge et enflammée. M. Hallock insiste aussi sur la rougeur extrême de la gorge dans cette variété d’angine pseudo-diphtérique.

Plus rarement, l’angine pseudo-membraneuse à streptocoques est grave. Alors l’exsudât est grisâtre, sanieux; il y a du coryza couenneux avec jetage serosanguinolent, bouffissure de la face, gonflement considérable du cou provoqué par l’infiltration œdémateuse du tissu cellulaire péri-ganglionnaire : l’haleine est fétide, la prostration rapidement croissante, la température dépasse 39°, l’albuminurie est constante. La mort peut survenir au bout de quatre ou cinq jours. Jamais on n’observe de croup dans les cas de ce genre. Cette variété d’angine simule absolument la diphtérie infectieuse due à l’association du bacille de Lôffler et du streptocoque, cette dernière espèce microbienne devenant prédominante au fur et à mesure qu’on s’éloigne du début de la maladie.

Une différence importante, c’est que la diphtérie infectieuse vraie, nettement caractérisée, est presque toujours suivie de mort, tandis que l’angine pseudomembraneuse à streptocoques, très grave quelquefois en apparence, est susceptible de guérison. Il n’est pas permis, d’autre part, de dire que cette variété d’angine est une angine diphtérique où les bacilles de Lôffler

ont disparu devant le développement progressif des streptocoques. Des ensemencements répétés à plusieurs reprises (Mobel 1 , Mussy) n’ont jamais fait constater que ce dernier microbe.

Quelquefois, dans les formes graves, l’exsudât présente un aspect particulier. Il est d’une adhérence extrême; on ne peut parvenir à le détacher.' Ces plaques alors n’ont pas une très grande épaisseur. Au lieu de faire saillie comme les fausses membranes de la diphtérie ordinaire, elles sont déprimées « encontre-bas en quelque sorte sur la muqueuse qui les entoure » (Morel). A l’autopsie, on trouve que la muqueuse paraît, à l’œil nu, infiltrée de pus; elle n’est pas à proprement parler recouverte par une fausse membrane; au microscope, on constate qu’elle est remplie de leucocytes et de streptocoques, il n(y a pas de fibrine épanchée hors des : vaisseaux.

La mort peut être due à une complication, par exemple à une broncho-pneumonie. Nous avons fait l’autopsie d’un enfant entré dans le service de M. Grancher pour une varicelle qui fut suivie d’une angine pseudomembraneuse simulant tout à fait la diphtérie : fausses membranes faciles à détacher, blanches, fibrineuses, adénopathie, etc. ; l’examen pratiqué à deux reprises par M. Aviragnet ne permit de constater aucun bacille de Loffler, mais il y avait des streptocoques presque à l’étatdeculture pure. Aumoment où les fausses membranes commencèrent à disparaître, la température s’éleva de nouveau, l’enfant fut pris de broncho-pneumonie qui

I. Morel, Contribution à l’étude de la diphtérie. Th. Paris, 1891.

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