CHAPITRE QUATRIÈME

La fréquence de l’angine diphtérique est si grande, que c’est toujours à elle qu’il faut penser en présence d’une angine pseudo-membraneuse, et même de toute angine à dépôt blanc. Nous savons en effet qu’au début de son évolution l’angine diphtérique se révèle seulement par un exsudât qui ne prend que quelques heures plus tard l’apparence de la pellicule pseudo-membraneuse. C’est donc ici le diagnostic différentiel des • anginês blanches et de la diphtérie qu’il convient de faire. Parfois simple, il est souvent difficile, à tel point même que la clinique est impuissante à donner une réponse définitive; c’est alors que la bactériologie doit intervenir. La recherche du bacille de Lôffïer, élément spécifique, est aujourd’hui fort simplifiée; elle donne des résultats assez précis pour que dans les cas douteux on doive y avoir recours ; or, nous venons de voir que dans certaines circonstances les analogies objectives entre les angines diphtériques et les angines pseudodiphtériques étaient telles que l’on ne pouvait les distinguer sans procéder à l’examen bactériologique des fausses membranes. Ce chapitre comprendra donc deux parties : la première est consacrée à l’étude des signes

distinctifs des différentes variétés d’angines blanches entre elles;dans la deuxième nous ferons voir comment il convient de procéder pour rechercher dans les fausses membranes l’agent pathogène, — ou plus exactement pour déterminer si elles contiennent ou ne contiennent pas le bacille de Lôffler.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Amygdalite folliculaire. — Cette variété d’angine, encore connue sous le nom d’amygdalite cryptique, est caractérisée , par la production dans les cryptes de l'amygdale d’un exsudât blanchâtre; les amygdales sont rouges,'bosselées, augmentées de volume; il y a de la dysphagie, de la fièvre, quelquefois assez élevée, et du malaise général, frissonnements, anorexie, maux de tête. Cet ensemble de signes rappelle un peu celui de l’angine diphtérique au début. Mais en examinant l’arrière-gorge on constate sur les tonsilles la présence de petites taches arrondies, ayant les dimensions d’un grain de millet, siégeant au niveau des cryptes de l’amygdale, très difficiles à détacher : il n’y a rien là qui rappelle la pellicule translucide, unique le plus souvent,de l’angine diphtérique.L’adénopathie fait toujours défaut. De plus, si on pratique l’expression de l’amygdale, — ce qui est d’ailleurs, un mode de traitement de l’amygdalite folliculaire, — on retire des cryptes une matière blanchâtre, caséeuse, d’une odeur fétide et s’écrasant sous le doigt. Généralement cette petite

DIAGNOSTIC CLINIQUE

opération est suivie d’une chute de la température et d’une rapide guérison.

Quelquefois les exsudats amygdaliens occupent moins nettement les cryptes. Ainsi, dans l 'amygdalite aiguë franche,quelques heures après les phénomènes initiaux, on peut voir sur la muqueuse rouge de l’isthme du gosier des plaques minces, laiteuses, ordinairement d’assez petite dimension : elles siègent sur les amygdales, le voile du palais, la luette, presque jamais sur la paroi postérieure du pharynx. Ordinairement, on constate en même temps du gonflement de toute la région, de la luette en particulier; la fièvre, le frisson, la céphalalgie, la courbature sont beaucoup plus prononcés que dans l’angine diphtérique. Enfin les plaques qui recouvrent une partie de l’arrière-gorge sont très minces, très faciles à détacher; elles se dissocient dans l’eau, ce qui rend leur confusion impossible avec les fausses membranes véritables.

Mais il faut savoir que d’après un certain nombre d’auteurs, on pourraitvoir des fausses membran es âpparaître au cours d’une amygdalite aiguë franche, d’une amygdalite folliculaire; la fausse membrane serait engendrée par le même processus que l’exsudât épithélial ou sébacé des cryptes ou de la muqueuse; il est fort possible que les choses se passent de la sorte et que certaines, angines pseudo -membraneuses non diphtériques relèvent de la même cause que l’amygdalite vulgaire, mais cliniquement la distinction est impossible entre l’angine pseudo-membraneuse ainsi produite et celle de la diphtérie : seule la bactériologie permet de les séparer l’une de l’autre.

Bien plus, il,faut se rappeler qu’il existe des cas de diphtérie abortive dans lesquels une angine absolument identique à une amygdalite folliculaire vulgaire a pu être suivie de croup ou donner lieu par contagion à des angines diphtériques vraies. On ne doit pas oublier que la diphtérie peut exister sans fausses. membranes; cette opinion, déjà soutenue par Prudden, par Hoffmann et par beaucoup de cliniciens, trouve sa confirmation dans un certain nombre d’examens bactériologiques 1 .

Nous avons eu l’occasion d’observer deux cas d angine sans fausses membranes, avec exsudât épithélial, où l’ensemencement sur sérum a donné lieu au développement de très nombreuses colonies de bacilles de Lôffler virulentes.

Ces faits montrent combien il importe, même dans les cas les plus simples en apparence, d’établir la nature bactériologique d’une angine : si l’existence d angines pseudo-membraneuses non diphtériques est démontrée, la proposition inverse est également vraie, à savoir qu il peut exister des angines sans fausses membranes où l’on trouve un bacille ayant tous les caractères morphologiques et biologiques du bacille de Lôffler.

Angine pullacée. - C’est le plus souvent une angine secondaire; elle survient chez les individus débilités, épuisés par une cachexie ou au cours d’une maladie générale telle que la scarlatine ou la fièvre typhoïde. Les phénomènes de réaction qui l’accompagnent sont

1 Henry Kopuk, Forms of diphUria which simulate simple angina. {Arch. of Paeiialrics, 1892, p. 662.)

DIAGNOSTIC CLINIQUE 159

ordinairement peu accusés : il y a un peu de fièvre et de l’anorexie, et une dysphagie quelquefois très légère. Cette angine se caracte'rise par la présence de plaques que forment de larges taches d’un blanc crémeux, molles,, faciles à détacher, siégeant de préférence sur les amygdales, mais pouvant aussi s’observer sur le voile du palais, les joues et même les gencives. Elles n’ont pas de tendance à s’étendre. Au-dessous d’elles, la muqueuse est absolument saine et paraît à peine enflammée. Cet exsudât, ainsi que l’a montré M. Peter, est exclusivement composé de cellules épithéliales : c’est là le meilleur élément, de diagnostic. Ajoutons qu’il se dissocie dans l’eau et que par là il se distingue nettement des véritables produits pseudo-membraneux.

Angine du muguet. — Le muguet pourrait seulement prêter à la confusion lorsqu’il est très confluent et qu’il forme une large nappe recouvrant les amygdales et le voile du palais. Mais des cas de ce genre sont assez rares. De plus, on aperçoit toujours par endroits de petits points blanchâtres, analogues à du lait desséché, ayant les dimensions d’un grain de millet et rappelant tous les caractères ordinaires du muguet. Rappelons en même temps l’absence de phénomènes généraux, sauf quand le muguet apparaît au cours de maladies infectieuses, telles que la fièvre typhoïde (Duguet), l’existence habituelle d’une cachexie (athrepsie, tuberculose, cancer), enfin et surtout la facilité avec laquelle se détachent et se désagrègent les plaques, même très confluentes, du muguet.

Amygdalite phlegmoneuse. — Elle présente des symptômes communs avec la forme maligne de l’angine

160 les

diphtérique : dysphagie très eohsi*iablè,«ü» de ; l’haleine augmentation de volume du cou, fièvre elevee, dansées deux es il est très difficile de faire ouvrir a bouche du malade. T P*™en.-on, nnlneux qui tapisse le fond de la gorge dans 1 amy e daUte phlegmoneuse pourrait en imposer pour les fausses membranes molles et difaueutes de Ihngme

diphtérique grave. Les éléments différentiels: du dmo-nostic sont les suivants: dans.l’amygdalite, il y douleur beaucoup plus vive, de la roideur de la nuque, du trismus ; l’adénopathie est infiniment moins marque , eî* surtout l'examen direct de la régiou montre le vod.

Tu palais «baissé, nue amygdale très augmentee volume et faisant saillie dans l’arrière-gorge, c est el "a respiration beaucoup plus difücile ^ dans l ancine diphtérique, où la dyspnee tient moins au fausses membranes pharyngées qu’à l’intoxication

à l’infection de l’organisme. de la

Angine ulcéro-memàraneuse. - L extensio

stomatite à l’arrière-gorge n’est pas absolumen^p

tionnelle, puisque M. Bergeron l’a constatée 7 fo 95 observations. Presque toujours il existe en m temps des ulcérations dans la bouche, recouvertes d un couche grisâtre et pulpeuse. On aperçoit sur les amy 0 -

dales le voile du palais ou le pharynx, des ulcérations que tapisse au bout d’untemps trèseourtune bouillie peu adhérente,grisâtre,facile » détacher; —

on trouve au-dessous une perte de substance, “

muqueuse qui saigne facilement; autour de mcérahon

elle est boursouflée et tomenteuse. I y

llps une rougeur diffuse de tout le pharynx- Cet

DIAGNOSTIC CLINIQUE

aspect rappelle un peu celui de l’angine diphtérique, surtout de l’angine secondaire,maisdans l’angineulcéromembraneuse, malgré la gravité apparente de l’état de la gorge, il n’y a pas d’adénopathie, pas de fièvre, pas de phénomène dè réaction générale. De plus, l’exsudât enlevé, on se trouve en face d’ulcérations profondes qui existentrarementdansla diphtérie.Cetexsudatlui-même ne mérite pas d’être assimilé, comme le voulait Bretonneau, à une fausse membrane : il n’en a pas la consistance, il se désagrège facilement : ce n’est en sommé que le produit d’ulcération du 'derme muqueux (Bergeron) : c’est une eschare superficielle. Voilà pourquoi nous n’avons pas cru devoir’ décrire les angines ulcéromembraneuses parmi les diverses variétés d’angines pseudo-membraneuses.

Angine gangréneuse. — Cette affection a de grandes .analogies avec l’angine diphtérique grave puisqu’elle. *ul«§it été confondue avec elle par tous les observateurs jusqu’à Samuel Bard et Bretonneau; c’est un des plus grands mérites de ce dernier auteur d’avoir montré que dans l’angine diphtérique il n’y a qu’une apparence de gangrène qui tient à la coloration brun grisâtre des fausses membranes et à l’odeur particulière de l’haleine. Gubler et Trousseau ont fait voir que cette variété d’angine — quoique rare — existait cependant en dehors de la diphtérie. Elle peut aussi s’observer à la suite de la diphtérie : c’est ce que ce dernier auteur appelle angine ■ sphacélo-diphtéritique. Le plus souvent elie est consécutive à une-maladie générale ou à un© fièvre éruptive, et dans ce cas son début est généralement insidieux mais elle peut également être primitive.

Au bout d’un temps très court, on aperçoit sur une des amygdales ou sur le pharynx une plaque de gangrené, qui dès le premier jour est noire, entouree par une zone livide que forme la muqueuse congestionnée et boursouflée. Dans la diphtérie, au contraire, les fausses membranes d’abord Manches ne prennent qu apres ■quelques jours la- coloration grise, noirâtre, analogue a -celle de la gangrène. Quand la plaque gangreneuse s est détachée - èt elfce s’étfmine comme une eschare - on trouve au-dessous d’elle une ulcération quelquefois très profonde, à l’inverse de ce qui se passe dans k diphtérie où là muqueuse n’ est presque j amais interessee. Dans l’angine gangréneuse l’adénite est rare; des le début, on perçoit l’odeur caractéristique de la gangrené tandis que dans la diphtérie l’odeur fétide n apparaît

qu’au bout de quelques jours. , . J'"

Les angines pseudo-membraneuses secondaires, par exemple celles qui sont consécutives à la scarlatine, peuvent s’accompagner Sulfations plus ou moins profondes; dans ce cas ily a /la fois fausse membrmie et perte de substance de la i&queuse : le diagnoab. es

toujours difficile à porter entre une anginegangieneuse et une angine diphtérique compliquée, de sphacelc superficiel ou profond de la muqueuse ; on se rappelle! a que l’angine gangréneuse - même secondaire - est loin d’ètre fréquente et quej amais elle ne s’accompagnede fausse membrane; or il est très rare, même dans les angines diphtériques ulcéreuses, de ne pas trouver s un point quelconque du pharynx un débris pseudomembraneux ayant conservé ses caractères ordinaires de consistance; d’élasticité et ne se dissociant pas dans

DIAGNOSTIC CLINIQUE

l’eau ; au-dessous de la" fausse membrane il y a une eschare qui se détache à son tour, puis la réparation se fait d’une façon plus ou moins rapide : pais ,il faut se souvenir que dans ces cas-la diphtérie a çté la première en date : la gangrène n’a'-été que consécutive. V

çw ;

Les inflammations de ^arrière-gorge "que nous venonsdepasser en revue jusqu’à présent n’avaient qu’une vague ressemblance avec la diphtérie : il nous reste maintenant à examiner les autres variétés d’angines pseudo-membraneuses et à faire voir jusqu’à quel point la clinique seule permet de les distinguer de l’angine diphtérique.

Angine herpétique. — Au début de son évolution, quand l’angine herpétique se caractérise par la présence sur les amygdales de petites élevures transparentes, arrondies, quand il y a en même temps une fièvre violente et une céphalalgie intense, on ne^peut soupçonner la possibilité d’une angine diphtérique. Mais quelques heures plus tard, les' vésicules en,-se rompant ont fait place à des ulcérations qui se recouvrent très rapidement d’exsudats blanchâtres ; ces exsudats se féunissent, et très rapidementilseformeuneplaque blanche,généralement peu épaisse, adhérente, occupant quelquefois toute l’amygdale, pouvant même la dépasser; cette,fausse membrane est consistante, très élastique, elle rje se dissocie pas dans l’eau ; au microscope elle a tous les caractères de la fausse membrane diphtérique : comment faire le diagnostic ?

On a' dit que le mode de début pouvait avoir une grande valeur pour différencier les deux affections. Certes, l'angine herpétique commence brusquement, avec un frisson initial caractéristique, des vomissements

et un grand malaise; au contraire dans l’angine diphtérie le début est d’ordinaire insidieux, les phénomènes subjectifs sônt si peu accusés que le malade ne songe pas à attirer l’attention du côté de la gorge; mais l’inverse peut avoir lieu et il y a des angines pseudomembraneuses suivies de croup ou de paralysie, dont la nature diphtérique est hors de doute par conséquent qui ont commencé tout d’un coup avec un appareil fébrile très.prononcé. ,

Peut-être les fausses membranes de l'angine herpétique sont-elles plus adhérentes, plus difficiles à détacher, peut-être sont-elles d’un blanc plus éclatant que celles de la diphtérie, mais ce sont là des nuances qu'il est malaisé d’apprécier toujours avec exactitude. Dans l’angine herpétique, la fausse membrane na jamais les bords relevés en saillie comme il arrive

souvent dans l’angine diphtérique bénigne; son contour est polycyclique, festonné, sinueux, et cela se comprend

étant donné qu’elle est formée par la coalescence de vésicules parfaitement arrondies au début. Quand on retrouve quelqu’une de ces vésicules on peut dire que le. diagnostic est fait, mais le plus souvent elles on disparu au moment où les fausses membranes se sont déjà développées. CependantLasègue indique un moyen de les rechercher lorsqu’elles ne sont plus visibles par un examen superficiel de l’arrière-gorge : il faut aller enlever la fausse membrane avec un pinceau de charpie

'diagnostic clinique

OU un tampon de coton et mettre à nu l’amygdale; on apercevrait' alors dans la région ainsi découverte, au pourtour et même à l’entrée des cryptes amygdaliennes, de petites vésicules soit intactes, soit rompues, dans ce cas il existe une petite ulcération superficielle facile à reconnaître. Malheureusement ce signe estloin d’être constant. Jamais non plus la pseudo-membrane herpétique ne pénètre dans les orifices cryptiques de l’amygdale. . ,

L’engorgement ganglionnaire et l’albuminurie sont très rares dans l’angine herpétique, mais ils peuvent s’y trouver; par contre il y a des formes d’angine diphtérique très bénigne, et ce-sont justement celles-là qui offrent la plus grande analogie avec l’angine herpétique, où ces deux signes font défaut.

L’apparition d’un herpès labial au cours d’une angine pseudo-membraneuse est une jles qu’on ne se trouve pts en face d’une angine mais cosigne n’a pas une valeur absolue : M. Cadet de Gassicôurt 1 rapporte l’histoire d’un enfant qui avait une

angine diphtérique certaine, caractérisée par des fausses

membranes recouvrant les amygdales et la luette, chez qui une éruption d’herpès se montra sur la lèvre supérieure; dans un autre fait la nature diphtérique de l’angine fut bien établie par l’apparition ultérieure d’une paralysie du voile du palais et cependant il y eut une poussée d’herpès labial.

En résumé le diagnostic de l’angine diphtérique et de l’angine herpétique ou angine couenneuse commune

[, Cadet de Gassicodrt, Maladies de Venfance, t. III, p. 4L

est un des plus difficiles qui se puissent rencontrer; trop souvent le développement d’une diphtérie grave provoquée par contagion dans le voisinage d un sujet réputé atteint d’angine couenneuse commune est venu donner lar preuve que le diagnostic primitif était erroné, chacun sait que Gillette contracta la diphtérie à laquelle il succomba-auprès d’un enfant qu’il croyait atteint d’angine couenneuse commune. Est-ce à dire que cette variété d’angine pseudo-membraneuse n’existe pas en dehors'de la diphtérie dont elle ne serait qu’une variété atténuée? nous ne le pensons pas; l’herpès du pharynx est une maladie bien définie, susceptible de simuler la diphtérie dont il est quelquefois imprudent d’essayer de le distinguer. Aussi comprend-on ces paroles par lesquelles M. Cadet de Gassicourt termine l’exposé du diagnostic différentiel entre les deux affections :

« J’aurais voulu tracer une ligne de démarcation précise entre l’angine diphtérique et l’herpès tonsillaire; à défaut de conclusion nette, je termine au moins par un conseil pratique : toutes les fois que vous hésiterez entre une angine herpétique et une angine diphtérique, agissez comme si vous aviez affaire à celle-ci... vous vous épargnerez peut-être des remords. » Il n’est pas possible de réagir avec plus de force contre la dangereuse tendance de certains médecins à faire de toute, angine psêudo-membraneuse bénigne, une angine couenneuse commune, c’est-à-dire non diphtérique.^ Aujourd’hui heureusement nous avons un moyen de résoudre d’une manière définitive une question qui a paru insoluble à des cliniciens aussi expérimentés.

Angine scarlatineuse. — Nous ne dirons que quelques

DIAGNOSTIC CLINIQUE lb '

mots du diagnostic des angines pseudo-membraneuses de la scarlatine. C’est un point que nous avons exposé, plus haut d’une façon complète. Rappelons seulement

que les angines pseudo-membraneuses précoces maigre

l’aspect presque identique des fausses membranes, l’extension possible au larynx (Graves, Ricliet et Barthez) ou aux fosses nasales ne sont pas dénaturé diphtérique': l’absence de contagion est là pour le prouver d’une façon presque péremptoire. Cependant il y a des cas où la diphtérie vraie, causée par le bacille de Lôffler, peut venir compliquer une scarlatine au début : il n’est pas possible cliniquement de faire le diagnostic entre elle et la pseudo-diphtérie d’origine^ scarlatineuse.

C’est donc la coexistence d’une éruption de scarlatine et d’une angine à fausse membrane qui permet de dire que celle-ci n’est pas de nature diphtérique. Quand elle précède l’apparition de l’exanthème, il est presque impossible pendant les premières heures de pas penser à la diphtérie. Cependant M. Sevestfe 1 a pu chez une enfant de trois ans prise subitement la veille d’une flevre vive, dont les amygdales et la luette étaient recouvertes de fausses membranes très épaisses. prédire une éruption de scarlatine ; l’absence complète de stupeur, la rougeur scarlatineuse du voile du palais éloignaient dans ce cas l’idée d’une diphtérie grave. •

Ce qui rend le diagnostic d’angine pseudo-diphtérique delà scarlatine encore plus délicat c’est que la diphtérie

1. Sevestre, Angine pseudo-membraneuse précédant l’éruption d’une scarlatine. Médecine Mod., io mai 1890.

peut fort bien s’accompagner d’érythèmes ; or parmi eux, le rash scarlatiniforme est un des plus fréquents et pourrait en imposer pour une scarlatine. Il faut se rappeler que le plus souvent le rash scarlatiniforme ne desquame pas et surtout qu’il apparaît tardivement, de 8 e au 10 e jour après lè début de l’angine, trop tard par conséquent pour qu’on puisse penser à une éruption tardive de scarlatine. M. Bourges rapporte dans sa thèse la très curieuse observation d’un enfant qui au quatrième jour d’une angine pseudo-membraneuse présenta un rash scarlatiniforme généralisé. Placé au contact de scarlatineux, il contracta, vingt jours après la guérison de cette éruption scarlatiniforme, une scarlatine vraie, suivie d’une, desquamation caractéristique.

Nous avons indiqué comment on pouvait distinguer l’angine pultacée scarlatineuse de l’angine pseudomembràneuse. Nous ne reviendrons pas sur ce point, pas plus que sur le diagnostic différentiel de l’angine gangréneuse consécutive à la scarlatine — affection fort rare d’ailleurs — et de l’angine diphtérique avec ulcération des amygdales ou du voile du palais.

Angines ps'eudo-membraiieuses de la syphilis. — Elles sont quelquefois très difficiles à distinguer de la diphtérie. Pour le chancre, le siège ordinairement unilatéral de la fausse mçmbrane, l’induration très marquée de l’amygdale, l’adhérence très grande de l’exsudât qui d’autre part n’a pas de tendance à s’étendre, la présence du bubon caractéristique, sont autant de signes d’une grande valeur : on reconnaîtra presque toujours un chancre de l’amygdale quand on sè trouvera en

DIAGNOSTIC CLINIQUE

présence d’une fausse membrane unique, persistant sans fièvre, depuis plusièurs jours, et recouvrant une amygdale grosse et indurée. Mais l’angine pseudomembraneuse de la p'ériode secondaire simule souvent la diphtérié d’une façon complète : mêmes fausses membranes étendues aux amygdales, aux piliers, à la luette et parfois à la partie postérieure du pharynx (Robin); même adhérence, même blancheur; dans quelques cas même, la laryngite syphilitique secondaire par la gène respiratoire et les troubles de la voix qu elle détermine peut faire croire à l’existence d’un croup concomitant. Pourfaire le diagnostic ondevras’appuyer sur la conservation de la santé qui contraste avec l’étendue des fausses membranes, sur l’absence d’albuminurie, sur les commémoratifs ; enfin l’apparition d une roséole ou la présence de plaques muqueuses lèveront tous les doutes. Mais trop souvent il faut attendre plusieurs jours avant de pouvoir se prononcer.

Voilà donc diverses variétés d’angines pseudomembraneuses soit primitives, soit secondaires, qui ne se distinguent que par des nuances, si peu marquées parfois, qu’il est presque impossible de faire un diagnostic précis. Bien plus, nous avons essayé de démontrer qu’il existe des angines à fausses membranes reproduisant tous les traits de l'angine diphtérique primitive, n’en différant que par l’absence du bacille de LÔffler. Pour celles-ci un diagnostic clinique est presque impossible : il faut aller à la recherche de l’agent pathogène. On voit donc comment aujourd’huif dans la plupart des cas, l’analyse' bactériologique des angines pseudo-membraneuses s’impose, qu il

s’agisse d’une angine secondaire ou d’une angine primitive; elle seule permet de dire si la diphtérie est en cause. Or c’est là un point qu’il est indispensable de déterminer puisque le pronostic en dépend pour une bonne part : les angines pseudo-diphtériques en effet sont le plus souvent bénignes, elles ne sont pas suivies des complications tardives de la diphtérie, et surtout elles paraissent infiniment peu contagieuses.

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE

La recherche des bacilles de la diphtérie dans les fausses membranes est une opération assez simple qui peut se faire de deux façons : par l'examen direct des exsudats pseudo-membraneux et par des ensemencements sur milieux de culture appropriés. La première méthode est plus expéditive : elle est à la portée de tous les médecins puisqu’elle n’exige qu’un microscope et quelques couleurs d’aniline, mais elle est infidèle : quand elle donne des résultats négatifs, il n’est pas possible d’affirmer que les fausses membranes examinées ne contiennent pas le bacille de Lôffler. Aussi, constitue-t-elle seulement la première partie de l’analyse bactériologique.

Pour y procéder, on recueille un petit fragment de fausse membrane qu’on écrase entre deux lamelles de manière à l’étaler en une couche aussi mince et aussi uniforme que possible ; on les fait sécher en les passant rapidement dans la flamme d’une lampe à

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE 171

alcool et on les colore ensuite. On peut se servir soit du bleu de Lôffler, soit du bleu composé de MM. Roux et Yersin qui agit plus vite et qui colore avec une intensité particulière les bacilles diphtériques; après un lavage rapide à l’eau, la préparation est prête à être examinée ; un grossissement de 5 à 600 diamètres au minimum est nécessaire. Quand les fausses membranes contiennent des bacilles on les aperçoit plus fortement colorés que le reste de la préparation, avec les caractères que nous leur avons déjà décrits : bacilles assez longs, épais, irréguliers, les uns gros, les autres plus allongés, réunis en amas : cette disposition est assez particulière pour permettre de les reconnaître au milieu des autres bactéries qui se rencontrent souvent dans les fausses membranes. En même temps, il y a des cocci nombreux, parfois en chaînettes formées de quatre à cinq éléments. Quand l’angine date de plusieurs jours, quand les fausses membranes sont diffluentes, ramollies, il se fait une invasion telle de micro-organismes qu’il laut une grande habitude et lin œil exercé pour distinguer les bacilles de Lôffler. C’est dans ces cas qüe l’emploi de la méthode de Gram peut rendre des services : on sait en effet que les bacilles diphtériques ne se décolorent pas après l’action du réactif iodo-ioduré : alors ils apparaissent nettement colorés en bleu foncé ou en noir sur le fond incolore de la préparation en même temps que les streptocoques ou les staphylocoques qui eux aussi restent colorés.

Mais jamais, nous le répétons, ce procédé ne donne la certitude. Il nous est arrivé plus d’une fois de ne pas reconnaître dans des fausses membranes la pré-

sence du bacille tandis que 24 heures plus tard la méthode des ensemencements permettait d’en isoler des colonies parfaitement nettes.

Le meilleur milieu de culture — le seul même dont il faille faire usage, car il donne des résultats certains — c’est le sérum de sang de bœuf ou de cheval coagulé à 68° après stérilisation par chauffage discontinu à 55°. On peut aller chercher au fond de la gorge une parcelle de fausse membrane en râclant les amygdales avec une spatule en platine assez résistante pour ne pas plier. Cette manière de faire — la plus rapide est parfaite chez l’adulte, mais chez l’enfant qui souvent se prête mal à cette petite opération, qui sè débat, elle expose à charger la spatule de salive, quelquefois même, si on n’a pas suffisamment râclé la fausse membrane, à n’ensemencer que du mucus buccal : de là une cause d’erreur contre laquelle on ne saurait trop se tenir en garde. Deux fois, en agissant de la sorte, nous n’avons pas obtenu de bacilles de Lôffler tandis que chez le même enfant, un autre procédé nous a permis d’obtenir des colonies caractéristiques.

Il nous paraît préférable, comme le recommande Baginsky, d’aller chercher avec un tampon de coton hydrophile stérilisé enroulé au bout d’un bâton ou d’une pince à forcipressure un fragment de fausse membrane que l’on recueille dans un tube à essai bien propre et que l’on peut ainsi garder pendant plusieurs jours. Il suffit, au moment de pratiquer les ensemencements, de le laver dans l’eau boriquée faible pour détruire les microbes saprophytes qui s’y sont développés; alors on charge un fil de platine que l’on étale ensuite— sans reprendre

IJIAGXÔSÏTO bactériologique YIS

de'semence — à la surface de trois tubA de sérum.

Au bout de 18 à 24 heures aù plus de sélur à l’étuve chauffée à 37°, les colonies de bacille diphtérique sont développées, et sur le troisième tube ensemencé elles sont assez isolées pour qu’on puisse facilement les reconnaître : colonies très régulièrement arrondies, d’un blanc grisâtre, paraissant plus opaques au centre qu’à la périphérie lorsqu’on les regarde par transparence. Il est très rare, dans le cas de diphtérie vraie, que ces colonies soient en très petit nombre : on en trouve généralement une vingtaine sur le dernier tube de sérum ensemencé. Quand on les constate on pourrait affirmer que les fausses membranes contiennent le bacille de Lôffler, s’il n’y avait des colonies de cocci presque identiques, se développant aussi rapidement : peut-être se distinguent-elles des colonies diphtériques par ce fait qu’elles sont un peu plus jaunes, plus humides et plus déprimées à leur centre, mais ce sont là des nuances difficiles à saisir : il faut examiner au microscope après coloration une de ces colonies . si 1 ort reconnaît la présence des bacilles groupés en petits amas, le diagnostic de diphtérie est certain.

On pourrait peut-être se demander si ces bacilles ne sont pas des bacilles pseudo-diphtériques qui se rencontrent, on le sait, non seulement dans les angines banales- mais même dans le mucus buccal des sujets sains : or l’hésitation ne saurait être de longue durée. Comme l’ont établi MM. Roux et Yersin, les colonies de bacilles pseudo-diphtériques ne sont jamais très abondantes : il faut les chercher sur la surface d’ensemencement, à l'inverse des colonies diphtériques vraies

qui sont toujours assez nombreuses. Quant aux colonies de streptocoques, elles n’ont pris qu’un très faible développement : elles se présentent sous l’aspect de petits points grisâtres, difficiles à apercevoir, qu’on ne saurait confondre avec les colonies de bacilles de Lôffler dont les dimensions sont beaucoup plus considérables.

Lorsqu’on ne trouve pas de colonies de bacilles de Lôffler sur les tubes de sérum ensemencés, surtout si on a répété cette opération deux jours de suite, on peut affirmer que l’angine pseudo-membraneuse considérée est une angine pseudo-diphtérique, qu’elle ne contient pas le bacille de Lôffler. On sait en effet que le bacille diphtérique se trouve dans les fausses membranes pendant toute la durée de la maladie, sauf des exceptions absolument rares où il était absent pendant les premiers jours. Il est bien entendu que pour se mettre à l’abri de toute cause d’erreur on devra pratiquer les ensemencements une heure ou deux après les attouchements des fausses membranes avec des topiques antiseptiques ou après les irrigations de l’arrière-gorge.

Comme on le voit, la recherche des bacilles spécifiques dans les fausses membranes est une opération des plus simples : elle.réclame des connaissances bactériologiques élémentaires et un matériel peu compliqué : quelques tubes de sérum, des matières colorantes et une étuve à 37°. Sans aller jusqu’à dire qu’elle donne des renseignements aussi précis que la recherche des bacilles de Koch dans les crachats pour le diagnostic delà tuberculose, ni qu’elledoive comme celle-ci être faite par tous les. médecins, nous pensons qu’appliquée

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méthodiquement elle est appelée, à rendre les plus grands services dans les hôpitaux d’enfants. Sans elle, les cliniciens les plus expérimentés sont exposés à envoyer des sujets atteints d’angines pseudo-membraneuses non diphte'riques dans les pavillons d’isolement où trop souvent ils contractent la diphtérie vraie : nous en avons cité plusieurs exemples dans le cours de ce travail. C’est en somme un procédé expéditif puisque l’on peut en moins de 24 heures être fixé sur la nature vraie d’une angine à fausses membranes.

Mais cet examen peut encore être poussé plus loin ; il est susceptible de donner des renseignements sur la marche probable etle pronostic de l’angine. Pour cela, il fautd’une part étudierda virulence dubacille, de l’autre, déterminer les espèces microbiennes qui se . trouvent en même temps que lui dans les fausses membranes.

On commence d’abord par préparer des cultures pures : pour cela on choisit une colonie bien isolée, on la délaye dans du bouillon et c’est avec ce bouillon que l’on ensemence de nouveaux tubes de sérum; au bout de 24 heures les colonies sont isolées et susceptibles d’être inoculées. Si sur le premier tube — celui qui provient dé l’ensemencement direct de la fausse membrane — on isole un certain nombre de colonies, cinq par exemple, et qu’on les inocule à des cobaye on constatera que dans quelques cas elles sont toutes virulentes, que dans d’autres il y en a une ou deux qui ne tuent pas les animaux ou qui ne les font mourir qu’au bout d’un temps plus ou moins long : quatre à cinq jours ou même plus. Comme l’ont établi MM. Roux et Yersin, la virulence des microbes est d’autant plus grande que l’an-

gine est plus grave. C'est ainsi que dans les angines qui répondent au typé clinique de la diphtérie toxique ou infectieuse, toutes les colonies sont virulentes pour le cobaye qui succombe 24 ou 36 heures après l’inoculation. Au contraire dans les diphtéries légères, bénignes, qui guérissent eh quelques jours, dans les angines diphtériques franches, à côté de colonies virulentes, il y en a d’autres qui ne le sont pas ou qui ne font mourir le cobaye qu’au bout d’un long temps. Enfin, au fur et à mesure qu’ une angine grave tend vers la guérison on peut constater que les colonies non virulentes deviennent de plus en plus nombreuses : on trouve surtout dans les fausses membranes un bacille analogue au bacille pseudo-diphtérique, c’est-à-dire non pathogène pour les animaux.

Ce sont là des recherches de laboratoire qui ne s’appliquent forcément qu’à un petit nombre de cas. 11 est beaucoup plus facile d’étudier les autres colonies microbiennes qui accompagnent le développement du bacille de Lôffler : pour cela, il suffit avec le même fil qui a servi à faire la prisé sur la fausse membrane d’ensemencer des tubes d’agar en même temps que les tubes de sérum. Quand aü bout de vingt-quatre heures il ne s’est développé sur les tubes d’agar qu’un petit nombre de colonies, ôn peut dire que l’on a affaire à la forme diphtérique pure {forme toxique du professeur Grancher) dans laquelle les phénomènes toxiques tiennent une place prépondérante. D’autres fois, au contrairé, dès les premières 24 heures, les, tubes d’agar sont recouverts de petites colonies grisâtres, transparentes, punctiformes, n’acquérant

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jamais un très grand développement, serrées les unes contre les autres : au microscope on constate les chaînettes de cocci formées de quatre à huit grains, quelquefois davantage. C’est la forme infectieuse, polymicrobienne : elle expose aux infections secondaires et aux phénomènes de septicémie généralisée quand le microbe passe dans le sang, ce qui arrive quelquefois. Sa gravité — sauf exception rare — est beaucoup plus grande que celle de la forme précédente. Quand les colonies de bacilles sont accompagnées sur sérum de nombreuses colonies formées par un coccus, c’est la forme bacillo-coccique dont les caractères cliniques sont,. nous l’avons vu, infiniment moins tranchés que ceux de la forme bacillaire pure ou bacillo-streptococcique.

Après la disparition des fausses membranes, l’analyse bactériologique du mucus pharyngé, l’ensemencement sur sérum est encore appelé à rendré des services. On sait en effet que les bacilles peuvent persister dans l’arrière-gorge même quand les fausses membranes ont cessé de se reproduire : c’est ainsi qu’il faut peut-être expliquer comment des enfants ont pu dans certains cas transmettre la diphtérie autour d’eux, alors qu’ils paraissaient être absolument guéris. Il pourra donc être utile de s’assurer si les colonies de bacilles diphtériques se développent encore abondamment sur sérum : les malades ne devraient cesser d’être isolés que lorsqu’elles auraient disparu entièrement ou quand elles seraientdevenues extrêmement peu nombreuses : il peujen effet demeurer dans l’arrière-gorge longtemps après la guérison un bacille ayant tous les caractères du bacille

pseudo-diphtérique, incapable de transmettre la contagion, mais reconnaissable à ce signe qu’il ne donne lieu sur sérum qu’au développement de quelques rares colonies.