INTRODUCTION

Le syndrome angine, tel que nous le concevons aujourd'hui, n’est individualisé que depuis le milieu du siècle dernier. On avait jusqu'alors réuni sous ce nom (toutes les affections donnant la sensation d’« Angor », el, dans les classifications des äuteurs du débui du XIXme siècle, les angines tonsillaire et pharyngienne voisinaient avec les angines œsophagiennes, trachéales, bronchiales et l’angor pec- Loris. RE

C'est aux cliniciens du siècle dernier, Bretonneau, Trousseau, (Gruersent, Peter, Bouillaud, Rüllet et Barthez, Sanne, Gübler, Lasègue, etc., que revient l'honneur d’avoir réservé le nom d’angines à l'inflammation du pharynx et d'en avoir donné une bonne classification anatomo-clinique. En cliniciens et en anafomo-paithologistes qu'ils étaient, ils reconnurent à ce syndrome un certain nombre de variétés fondées sur l'aspect des lésions et en décrivirent les formes catarrhale, phlegmoneuse, vésiculeuse, membraneuse, gangréneuse el chronique. ;

Cette classification, purement descriptive, fut adoptée par tous les auteurs après Lasègue (Traité dés angines) ‘el elle demeure encore classique aujourd'hui.

Cependant nos connaissances sur l’étiologie des maladies se sont singulièrement accrues depuis les travaux de lécole pasteurienne.

Les vieilles notions sur l’inflammation et sur linfection se sont complètement transformées à la lumière de la bactériologie et de la biologie, On a vu des parentés et des liens entre des affections que distinguait l'ancienne clinique au nom de l'anatomie pathologique et réciproquement. C’est ainsi, par exemple, qué du groupe confus des maladies typhoides, analogues au point de vue clinique, se sont séparées des septicémies étiologiquement distinctes, actionnées par le Bacille typhique, -par les Bacilles paratyphiques, le Bacille de Gärtner, l’entérocoque de Thiercelin, etc.

Presque partout aux classifications analomo-cliniques ont fait place des classifications étiologiques. On s'est aperçu, en effel, que seuls les agents microbiens qui étaient à lorigine des maladies, étaient spécifiques alors que les lésions qu'ils provoquaient étaient toujours banales.

La nature, en face de l'infection, réagit d’une manière sensiblement ‘pareille, quel que soit le microbe en cause. L’étendue et la profondeur des lésions varient seules et ne sont fonction que de la virulence des agents microbiens et de la résistance que leur offrent les tissus. È

L'ancienne classification des angines proposée par Lasègue nest donc plus en accord avec nos notions actuelles sur linflammation et l’infection. A la classification anatomoclinique doit succéder une classification bactériologique que l’on peut dès maintenant subslituer à l’ancienne.

Au début de lère bactériologique, Klebs et Lœæffler, puis Roux el Martin montrèrent que le bacille diphtérique se retrouvait non seulement dans l’angine pseudo-membraneuse mais encore dans l’angine érythémateuse, pultacée et même phlegmoneuse. Veillon, quelques années plus tard, observait que l’angine à streplocoques peut donner lieu à toutes les variélés analomo-cliniqués connues suivant la localisation en profondeur de ces microbes dans l’amygdale,

pa.

Ces notions furent confirmées dans la suile par tous les auteurs qui étudièrent la bactériologie des anginés ; il apparut que la clinique était insuffisante désormais à caractériser une angine et qu'à la vieille classification dont la seule raison d'être résidait dans sa commodité descriptive, devait faire place une classification strictement éliologique.

Une telle classification n'est pourtant pas définitivement adoptée et lon s’en lient même dans les ouvrages récents à l’ancienne distinction de Lasègue subordonnant les variétés bactériologiques aux grandes classes anatomo-cliniques. Boulloche ( Les angines à fausses membranes), considère qu'il est impossible encore de classer les angines d'après leur agent provocateur. Dieulafoy et Roque (Trailé Brouardel et Gilbert) tout en résumant brièvement les acquisitions de la bactériologie en cette matière font les mêmes réserves ‘au sujet d'une classification bactériologique des angines qui leur paraît prématurée dans l’état actuel de la science.

Nous ne le croyons pas pour notre part et, à la lecture des travaux publiés sur l'étiologie des angines depuis quarante ans, il nous a semblé qu'une classification bactériologique se justifiait actuellement au point de vue descriptif. Elle se justifie aussi au point de vue pronostic. Nous savons que les angines, quel que soit leur aspect clinique, comportent un pronostic très différent suivant le ou les microbes en cause. Qui oserait comparer le pronostic de l’angine à Bacille de Friedlander à celui de langine diphtérique, le pronostic de langine à coccus Brisou à celui de langine à bacille long ou des diphtéries associées !

Le pronostic est donc guidé en partie par la connaissance du microbe causal. On peut aller plus loin et interroger la virulence des microbes. On voit alors dans les angines cliniquement semblables au début des bacilles diphtériques . morphologiquement analogues, mais de virulence très variable après inoculation au cobaye, si bien que les unes demeurent bénignes, alors que d’autres revêtiront très ra-

+ pidement un type toxémique plus où moins malin. L'aspêct clinique est même un guide dangereux et trompeur : le fait est bien connu des paralysies diphtériques qui succèdent à une angine érythémateuse d'aspect très bénin.

La classification bactériologique se justifie enfin au point de vue thérapeutique. Nous possédons actuellement dans ‘ la sérothérapie anti-diphtérique, un traitement efficace contre toutes les manifestations de langine à bacille de Klebs- Loœæffler. Des essais sont poursuivis pour les autres variétés microbiennes et il nous est permis d'espérer que le nombre des sérums thérapeutiques s'accroîtra, fournissant ainsi une arme spécifique contre chacune des variétés bactériologiques d’angines.

En attendant, il existe des traitements médicamenteux considérés à juste titre comme spécifiques ; tels le traitement mercuriel dans l'angine à treponema pallidum, lapplication de teinture d'iode pure contre langine de Vincent, le traitement iodé, en général, contre toutes les angines mycosiques.

En résumé, il Semble que, au fur et à mesure des progrès de la science, la bactériologie permette d'individualiser des variétés d'angines distinctes suivant leurs microbes originels, variétés dont la plupart comportent un pronostic bien défini et certaines un traitement spécifique.

Beaucoup de recherches restent à faire, et la bactériologie des angines n'est encore qu'esquissée sur bien des points Il nous a paru néanmoins intéressant de montrer comment on peul concevoir désormais l'étude des angines fondée uniquement sur leur étiologie microbienne, en dressant à ‘propos de chacune des variétés individualisées aujourd'hui le bilan de nos connaissances. Nous chercherons à montrer par cel essai tous les avantages cliniques, pronostiques et théraäpeutiques que l'on peut retirer de cette classification nouvelle dans laquelle nous comprendrons quatre grands groupes: les angines à microcoques, celles à bacilles, celles à spirilles el les angines mycosiques.

3 e CHAPITRE PREMIER

Angines à Microcoques.

ES angines à microcoques, d'après les quelques statistiques que nous avons pu consulter, sont de beaucoup les” plus fréquentes. La thèse de Guimezanes { 1907-1908, Bordeaux), donne en effet, sur 1649 examens pratiqués à linstitul Pasteur de Bordeaux, durant l’année 1899, 955 fois des germes du genre micrococcus, 670 fois des bacilles et 24 fois des germes divers.

Dans cette première grande catégorie, que nous avons mise en tête de notre classification, eu égard à sa fréquence,

nous rangerons les. variétés suivantes: Angines à diplo-

coques. angines à streplocoques, à staphylocoques, à pneumocoques, à tétragènes et à entérocoques.

Angines à Diplocoques.

Le groupe des angines que nous comprendrons sous ce titre, est un des plus vastes. Il renferme des angines qui ont comme caractère commun une bénignité habituelle.

Sa

Au point. de vue clinique, elles affectent tous les types. Le plus fréquemment signalé, est le type pseudo-membraneux, peut-être parce qu'il a été le plus étudié. La ressemblance clinique de ces dernières avec la diphtérie, est frappante.

On voit un exsudat membraneux tapissant, dès le deuxième ou troisième jour, l’'amygdale, ta luette, le pharynx méme dans son entier et ayant tout à fait l'aspect des fausses membranes de la diphtérie. Non seulement d'ailleurs l’apparence est la:même, mais la couleur -et la consistance sont identiques. Joignez à cela des symptômes fébriles ( 38° à 390), avec céphalée, douleur à la déglutition et inappétence, et vous aurez le tableau complet de la diphtérie.

Les formes érythémateuses et pultacées sont fréquentes et toujours bénignes. Leur symptomatologie est banale.

L'examen bactériologique tranche facilement le diagnostic en montrant l’existence dans l’exsudat d’un petit diplococcus que Roux, Morel, puis Martin isolèrent, c'est le coccus Brisou. Il donne sur sérum gélatiné des cultures plates, se développant dès seize à dix-huit heures, rappelant un peu les colonies de la diphtérie, mais que le microscope montre constituées par un petit diplocoque, prenant le Gram. Son aclion pathogène sur les animaux de laboratoire n’a jamais été étudiée.

À côté de ce germe, citons le diplocoque, décrit par Belille et Guimezanes dans la thèse inaugurale de l'un d'eux (Bordeaux 1907-1908). Ces auteurs ont, en effet, isolé et cultivé un diplocoque différent du coccus Brisou, puisqu'il se décolore par la méthode Gram. Ce diplocoque inoculé au lapin est très pathogène pour lui, et on le retrouve toujours dans le sang des animaux morts de septicémie provoquée. Ils ont pu l'obtenir à l’état pur et reproduire sur l'oreille du lapin, préalablement dénudée par un vésicatoire, une fausse membrane très nette où pullulait le diplocoque.

Les formes érythémateuses où pultacées durent généralement cinq ou six jours seulement et évoluent sans SyMmp-

So

(ômes graves. Lés généralisalions septico-pyohémiques n’onl jamais été enregistrées.

Le caractère principal de ces angines, c’est de n'être pas toxiques et de guérir presque toujours sans complications. Elles sont cependant très souvent suivies de plusieurs récidives (Martin). |

Enfin, nous ne ferons que citer les angines à méningo- : coques, quil conviendra de ranger dans cette classe, lorsqu'elles seront mieux connues.

Angines à Streptocoques.

C'est la variété que l’on rencontre le plus après la précédente. Elle donne tous les types cliniques ordinaires, suivant le degré de virulence du microbe et la résistance de l’individu.

Elle a été signalée pour la pgemière fois en 1887, par Fraenkel, qui en observa un cas mortel.

Habituellement, c'est une angine bénigne, se manifestant sans grande réaction dans ses formes légères.

Lorsqu'elle est un peu plus grave et surtout quand elle revêt la forme pseudo-membraneuse, la fièvre s'élève brusquement, dès le début, à 40° avec quelques frissons. La dysphagie est très prononcée. Le pharynx en entier est d’une rougeur intense que Hallock et Barbier considèrent comme pathognomonique. L'exsudat est assez abondant. Les fausses. membranes, quand il y en a, sont adhérentes, un peu moins résistantes et moins élastiques cependant que les membranes de la diphtérie. La couleur en varie aussi de même que leur épaisseur, mais ces différences — il faut l'avouer — ne sont pas assez sensibles pour permettre à elles seules le diagnostic. Les ganglions sous-maxillaires et carotidiens sont pris de très bonne heure. Enfin, il n’est

one

pas rare d'observer un coryza à fausses membranes et une albuminurie qui font penser à la diphtérie.

Les angines streptococciques peuvent avoir les compliations les plus graves. Citons d’abord la généralisation du microbe par la voie sanguine, revêtant parfois l'aspect de streptococcies presque foudrovantes (Jurgensen, Fürbringer, Fraenkel, Hanot, Dubost, etc...). Citons aussi les complications locales fréquentes (phlegmons, otites), ou à distance (albuminurie, éruptions polymorphes, érythèmes simples) (Sallard), noueux (Pétillon), méningites, arthrites, péritonites, endocardites, phlébites, etc... C’est une des formes

d’angine où le diagnostic clinique est des plus hésitants et les

erreurs commises à ce sujet ont été très nombreuses.

Le microbe met en général vingt-quatre heures pour pousser sur sérum gélatiné. Les colonies sont très petites et Dieulafoy leur donne à juste titre le qualificatif de « poussiéreuses ». L'examen microscopique fait voir des chapelets d’une dizaine de microcoques plus ou moins sinueux,

Disons aussi qu'on a voulu fonder le pronostic de ces angines sur la plus où moins grande longueur des chainettes ( Veillon). On distinguait un streptocoque long, très malin et un streptocoque court {S brevis), peu dangereux. En réalité il semble que seule l'inoculation aux animaux de laboraloire, et en particulier au lapin, permette de conclure à la plus ou moins grande virulence du streptocoque. :

Nous ne saurions insister davantage sur cette catégorie d’angines, qui est une des mieux connues actuellement.

- Angines à Staphylocoques.

Le staphylocoque a été rencontré au niveau des amygdales en 1888 par Fraenkel, puis par Cornil et Babès. Plus tard Martin publia quatre cas de pseudo-diphtérie à staphylo-

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