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coques el on en trouve également quatre cas, dans un imémoire de Chaillou. Depuis, les cas se sont multipliés.

Les angines à staphylocoques sont loin d'être aussi fréquentes que les formes précédentes, et le microbe y est assezZ souvent associé. Il peut cependant à lui seul reproduire les différents aspects cliniques d’angines.

Les symptômes sont ceux des angines aiguës en général, avec mouvement fébrile assez intense au début, dysphagie, inflammation de la muqueuse pharyngienne. ;

Le pronostic est en général assez bénin et les complications sont plutôl rares. On rapporte néanmoins quelques cas de staphylococcie généralisée mortels à la suite d’angines (Escal, Kretz, Louis Schneider et Courbe). On a également relaté des cas d’abcès périnéphrétiques, d’arthrites, etc...

Sur sérum géatiné, le staphylocoque donne vers la vingttième heure des colonies épaisses et abondantes, blanches, jaunes ou dorées, suivant qu'il s’agit du staphylococcus albus, citreus ou aureus. Sous le microscope on voit des éléments disposés en grappes, en amas, prenant fortement le violet par la coloration de Gram.

Angines à Pneumocoques.

Les angines à pneumocoques sont beaucoup plus rares que les précédentes. C’est à Cornil que revient l'honneur d’avoir isolé le premier le pneumocoque en 1886, dans une angine phlegmoneuse. D’autres auteurs le signalèrent par la suite, mais il faut arriver à Jaccoud pour trouver, dans ses Cliniques magistrales, une bonne description de cette variété d’angines.

Les formes les plus fréquemment observées sont les formes érythémato-pultacée et pseudo-membraneuse.

Ces angines sont très rares chez l'enfant: c’est plutôt une

ARAMPFOUROU

pores

affection de l'âge adulte. Le débui de la maladie se fail brusquement par un grand frisson, un malaise général, une forle élévation de température {39° à 40°) comme la pneumonie. Puis en un temps qui varie de douze à trente-six heures, survient une violente dysphagie ; sur les amygdales apparaissent d’abord des points blancs distincts qui deviennent rapidement confluents et forment une pseudo-membrane. ÆLes ganglions sous-maxillaires se prennent presqu'aussitôt, et deviennent très volumineux et fort douloul'eux.

Malgré ce début impressionnant qui porte plutôt l’attention du côté d’une pneumonie que d’une angine, la maladie est relativement bénigne, puisqu'elle guérit ordinairement au bout de six à huit jours sans complications.

En importe d’insister sur ce mode de début solennel et sur cetie évolution cyclique, si caractéristique des affections d’origine pneumococcienne.

Le microbe décelé par l'examen bactériologique est le pneumocoque de Fraenkel-Talamon. Il est encapsulé et se rencontre ordinairement par paires. Cultivé sur gélose, il a l'aspect d'une goutie de rosée ; il prend le Gram. Inoculé à la souris, il occasionne une pneumococcie tuant très rapidement l'animal.

Nous ne ferons qu'indiquer les complications citées par Neller: croup pneumococcien, suppurations ganglionnaires. Elles sont d'une extrême rareté et ne sont peut-être dues qu'à des infections secondaires.

Angines à Tétragènes.

Le léfragène a été rencontré pour la première fois dans les angines par Boutron en 1894. En 1898, Dieulafoy et Aperl, en relaièrent aussi trois cas. De ces différentes ob-

DE

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servalions, jointes à celles de Chauffard, Faisans, Achard, Caslagne et Carrière, il ressort que ces angines évoluent de préférence chez des enfants affaiblis ou rachitiques, ayant parfois en même temps de la pleurésie ou de la congestion pulmonaire (Apert). Elles revêtent quelquefois un. aspect épidémique et sont caractérisées par ce fail que leur début se manifeste par des phénomènes gastriques, de lhyperthermie avec retentissement précoce et considérable du côté des ganglions de la région. |

Ces angines peuvent affecter tous les types, mais le plus fréquemment elles sont érythémato-pultacées. Elles se caraclérisent alors par un semis grisâtre ressortant nettement sur le fond rouge de l'’amygdale, d’où le nom d’angines sableuses proposé par Dieulafoy. Quand elles affectent le type diphtéro-pultacé, elles ressemblent à la diphtérie bénigne. À la suite de ces angines, l’amygdale reste très longtemps volumineuse, bien que l'affection ne soit aiguë que pendant trois ou quatre jours, ei soit d’un pronostic très bénin, selon Carrière. Elles sont suivies le plus souvent d’une anémie marquée.

Le tétragène esl un microcoque encapsulé, ordinairement formé de quatre éléments accolés, d'où son nom. Son meilleur milieu de culture semble être la gélose, puisqu'il y pouss? en vingt-quatre heures, alors que sur sérum gélatiné, il met de trois à quatre jours. 1

Angines à Entérocoques.

Hôte normal de la bouche (Thiercelin, Jouhaud), lentérocoque peut donner naissance, lorsque sa virulence est augmentée, au syndrome angine. Le microbe isolé dans ce cas se présente en sérum coagulé, sous l'aspect de pelites colonies transparentes, qui tiennent le milieu entre les co-

DA lonies de pneumocoques et celles de streptocoques. Elles poussent en seize à dix-huit heures en sérum. À l'examen microscopique diréct, sans coloration, elles apparaissent comme formées par des microcoques capsulés, disposés tantôt en diplocoques, tantôt en courtes chainettes, tantôt en tétrades. Ces éléments prennent fortement le Gram. L’entérocoque inoculé à la souris, peu après son isolement, la tue en douze à vingt-quatre heures: on retrouve ce germe dans le sang du cœur.

Au point de vue clinique, ces angines ont été mal étudiées jusqu'ici. D'après les travaux de Leroux et Lorrain, de Barbier, de Trastour, il faut considérer que les angines à entérocoques purs sont exceptionnelles et que, le plus souvent, ce microbe est en association avec d’autres germes ( Bacilles de Léæffler le plus fréquemment).

Leur pronostic est très bénin, et la présence d’entérocoques en association avec du B. de Lœæffler par exemple n’assombrit nullement le pronostic.

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Angines à Bacilles.

Les angines à bacilles, pour n'être pas les plus fréquentes n'en sont cependant pas moins les plus importantes, puisque c’est dans cette classe que nous trouvons l’angine diphtérique et l’angine tuberculeuse si connues à l'heure actuelle. Nous étudierons donc, dans ce chapitre, les deux sortes précitées, puis langine à Bacilles de Fricdländer, celle à colibacilles, l’'angine à Bacilles typhiques et nous ne ferons que mentionner les’ angines encore mal connues, dues à des bacilles qui ne furent jamais retrouvés jusqu'ici.

Angines à Bacilles diphtériques.

Les angines diphtériques ont été étudiées depuis fort lontemps mais ce n’est qu'à Klebs, en 1883, que nous devons de connaître le bacille de la diphtérie. Loœæftler ensuite, en 1884 et en 1887, isola ce bacille et en fit des cultures, mais

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sa spécificité ne fut réellement démontrée que par Roux et Yersin, dans leurs admirables travaux de 1888, 1889, 1890. De nombreuses recherches furent ensuite entreprises et de nos jours, la question semble réellement au point.

Jusqu'à Roux et Yersin, on ne faisait de réellement diphfériques que les angines membraneuses. Leurs recherches montrèrent que le bacille de Klebs-Lœæffler existe dans toutes les formes d’angines et que, érythémateuse, pultacée, ou autre, une angine peut être diphiérique.

Roux et Yersin eurent ensuite le grand mérite d'isoler complètement le microbe et sa toxine et de montrer que Île microbe reste toujours localisé au pharynx alors que sa toxine, très diffusible, se répand seule dans tout l'organisme. C’est d’ailleurs de la connaissance de cette toxine que découla la découverte de l’antitoxine thérapeutique. Ceci perniet aussi d'expliquer toutes les complications de la diphtérie qui jusqu'alors étaient restées très obscures puisque dans aucune des lésions observées on ne retrouvait le bacille diphtérique.

Le bacille diphtérique est droit ou légèrement incurvé avec des extrémités arrondies, prenant plus fortement le réactif colorant que la partie moyenne. Il cultive très bien sur sérum gélatiné à une température de 35° à 37° et donne au bout de seize à dix-huit heures des colonies caractérisées par des taches arrondies, blanchâtres, plus transparentes sur les bords qu'au centre, formant une petite saillie à la surface du sérum gélatiné. Le bacille dans des lubes clos sans air el à l'abri de la lumière est encore virulent au bout de treize mois.

Le bacille de Klebs-Lœæffler seul, donne la diphtérie ordinaire, mais il peut s'associer et il est alors plus grave, car dans ces cas, la virulence des deux microbes semble exaltée: c'est alors qu'on a affaire à ce que depuis Trousseau on nomme des angines diphtériques malignes. Les microbes associés sont, par ordre de fréquence, le Streplocoque, puis le staphylocoque, le pneumocoque.

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Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur les angines diphtériques qui sont, de toutes, les mieux connues.

Angines à Bacilles tuberculeux.

La tuberculose du pharynx peut se manifester par trois types. ;

Le premier type clinique, c’est la forme aiguë d’Isambert. Elle est caractérisée par une dysphagie très prononcée avec sensation de brûlure. L'examen du pharynx montre sur l’'amygdale et sur les piliers du voile de fines granulations grises. Le malade meurt rapidement par généralisation granulique, avant que ces granulations aient pu évoluer vers le stade de caséification.

La deuxième variété comprend les angines du type secondaire chronique. Chez un sujet qui fait de la tuberculose ouverte, or. voit se développer une ulcération ordinairement unique, avec autour des granulations jaunâtres ; cette ulcéralion est produite par les bacilles tuberculeux qui sont contenus dans les -crachats du malade à l'encontre de Ia granulie dIsambert, qui a une origine hématogène.

La tuberculose se manifeste aussi parfois dans le pharynx, sous forme de « tuberculose larvée des trois amygdales » bien décrite par Dieulafoy. Cette forme n'est ni ulcéreuse, ni granuleuse et bien souvent elle passe inaperçue, ne se révélant que par quelques troubles légers ; cependant elle est très importante à dépister, car c’est une porte d’entrée très fréquente pour la tuberculose pulmonaire. Aucun signe, en effet, n'apparaît, c’est tout au plus si le malade présente un peu d’hypertrophie amygdalienne ; aussi cette forme mérite-t-elle bien le nom de « tuberculose larvée ». Elle évolue en‘trois étapes: une première, amygdalienne, dans laquelle le bacille de Koch reste cau-

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tonné dans l’amygdale dont le tissu se défend et s’hypertrophie. Dans la deuxième étape, le bacille a dépassé l’amygdale et pénétré dans le réseau lymphatique ; c’est à ce moment qu'apparaît l’adénite sous-maxillaire et cervicale. La troisième et dernière étape correspond à l’ensemencement du tissu pulmonaire par le bacille tuberculeux.

Mais cette forme de tuberculose pharyngienne peut ne pas franchir ces trois étapes et persister à sa première étape avec de grandes chances de guérison; aussi comprend-t-on tout l'intérêt qu’il y a à la dépister dès le début. Le pronostic est fatal à plus ou moins longue échéance dans les deux premières formes. La forme dite « larvée » est au contraire très curable dès le début.

Du microbe rencontré dans ces trois formes d’angines, nous ne dirons rien: le bacille de Koch est trop connu pour que nous entreprenions sa description.

Angines à Bacilles de Friedlænder.

En 1895, Max Stoos, un médecin suisse fit paraître une observation d’angine où des recherches bactériologiques aaient mis en évidence le bacille de Friedländer, c'est le premier cas observé.

Plus tard, Ch. Nicolle et Hébert reprirent ces recherches

et c'est à eux que nous devons aujourd'hui la connaissance de cette variété d’angine.

Ces auteurs décrivirent deux grandes variétés: la forme subaiguë et la forme chronique, de beaucoup la plus fréquente.

Les symptômes de l’angine subaiguë passent presque inaperçus étant donné leur peu d'intensité ; c’est tout au plus si on note une légère hyperthermie, un peu de céphalée el de courbature, avec quelques picotements du côté de la

gorge. L’inspection du pharynx montre une légère inflammation avec de la sécheresse. Tel est le tableau clinique, vraiment peu chargé, de cette forme. La guérison est habiluellement très rapide.

D'ailleurs, ces Cas subaigus sont rares et la forme la -

plus fréquemment observée c'est la forme chronique, remarquable elle aussi par sa bénignité. Dans ces cas, les symptômes morbides font presque constamment défaut. Un peu de dysphagie dirige l'examen du côté des amygdales qui sont rouges avec de petits points blancs très adhérents. Angine fort bénigne, mais à longue évolution, puisque le plus souvent la guérison se fait attendre plus de trois mois.

Une chose importante à noter, c’est que, dans ces deux formes, l’adénite fait presque toujours défaut.

L'examen bactériologique d’un ensemencement permet d’isoler un bacille volumineux, encapsulé, ne prenant pas le Gram, poussant en vingt heures environ, souvent beaucoup plus tard, sous forme de grosses colonies arrondies, épaisses et visqueuses.

Le pronostic en est toujours bénin malgré leur tendance remarquable à la chronicité.

Angines à Colibacilles.

Lermoyez fuit le premier, avec Helme et Barbier, à signaler à la Société médicale des Hôpitaux (juin 1894, un cas nei el complètement étudié au point de vue bactériologique d’angine à coli-bacilles. De ce jour, les recherches s’orientèrent dans ce sens, mais à lheure actuelle il faut avouer que les cas d’angines à coli-bacilles purs sont très rares. | :

- Widal et Juhel-Renoux avaient publié quelque temps auparavant un cas analogue, mais le coli-bacille y élait asso-

Lee

cié à quelques streptocoques, très rares, il est vrai. Martin et Chaillou, puis G. H. Lemoine en ont signalé par ailleurs quelques cas.

C'est là, il faut bien l'avouer, une variété assez exceptionnelle. D’après les rares cas publiés, on sait que les symptômes fonctionnels sont assez intenses dès le début. Mais peu à peu ces phénomènes disparaissent sous. l’in- Îluence du traitement.

Il persiste cependant très longtemps des exsudats blanchâtres au niveau des amygdales avec une dysphagie rebelle. Le retentissement ganglionnaire est presque nul.

Le traitement par les moyens ordinaires est absolument insuffisant et la guérison ne fut assurée dans l'observation publiée par Lermoyez que par le morcellement des amygdales.

Cette forme d’angine est donc plutôt à évolution chronique, puisque son début aigu est très court et se caractérise surtout par sa désespérante ténacité.

C’est une angine assez rare, disions-nous, dans toute sa pureté, mais elle est très fréquente en association. Des observations de De Blasy et de Russo-Travali nous apprennent que l'association du Coli-Bacille avec le B. diphtérique est loujours mortelle, alors que les autres symbioses sont plutôl bénignes d’après Vincent, G.-H. Lemoine...

Le Coli-Bacille a de très grandes analogies morphologiques avec le B. d'Eberth. Cependant, il est moins mobile que lui coagule le lait, fermente le bouillon lactosé, vire le neutralrot, donne la réaction de lindol et dégage une odeur fétide. Ii cultive très bien sur sérum gélatiné, en cultures blanches el épaisses, en dix-huit à vingt-quatre heures.

Angines à Bacilles typhiques.

La première description anatomique que nous ayons est celle de Louis, puis Oulmont, Bouveret, Peter, Letulle, Tripier et Devic l’étudièrent.