DOCUMENTS PERSONNELS
19 Bloc présumé des branches du faisceau de His
1° Forme typique.
Fréquence :
17 cas : soit 10,6 % des e. €. g. avec altérations combinées de QRSet de T ; 3,9 % des atypies significatives et 1,8 % de la sta tistique d'ensemble.
Modifications graphiques accessoires :
a) Prédominance électrique :
Prédom. droite : bloc de la br. gauche : 2/cas =11,7 ©Z. Prédom. gauche : bloc de la br. droite : 15 cas == 88,2 0,
b) Troubles auriculaires : 1 fois fibrillation associée, 1 fois flutter associé.
Etude clinique :
a) Sexe, âge: 7 sujets du sexe féminin, 10 du sexe masculin ; âge moven, 57 ans 4/10 ; le plus vieux, 81ans ; le plus jeune, 4{ ans,
b) Diagnostics cliniques :
—*Myocardite chronique avec hypertension ...... DR 20 100 — Myocardite chronique sans hypertension: AU AS NS nnSILNSAnCeMIbale OrSAMIQUE A... Li IP 5870 A0 LiILé ChrOmquerathétTomateuse 5... d=205847 — Syphilis de l’aorte (aucun cas d’ectasie) ...... DMEMASTATS NOUS ATICeRCALAIOE TN ALES ee Cie ANSE — EIYper tension SoUpaite enr. nt RENE ONE MERS NS
Lsn5:6 9
2 Angor SONTAITE LL Po en ee RE one ne
c) Symptômes :
— Insuflisance cardiaque dans 8 cas —47 %, peu accentuée 3 fois ; nettement caractérisée du type asystolique 5 fois. — Hypertension systolique, 8 fois — 47 %, deMSeCch M 20/CmMAnClus OS LCas de 20 cm. à 24 cm. inclus : 4 cas,
25 cm. et au-dessus : 1 cas.
— Manifestations angineuses dans 5 observations — 29,4 %, typiques 4 fois, atypiques ou frustes 1 fois. — Bruit de galop constaté chez 8 malades = 47 %,.
d) Syphilis certaine dans 4 cas, soit : 23,52 %.
Pronostic :
11 malades ont été suivis:
1° 6 sont morts du fait de leur cardiopathie, dans un délai moyen de 38 semaines 3, compté depuis notre première constatation du trouble e. c. graphique en question.
20 5 malades ont survécu et la survie moyenne calculée d'après le même critère est de 78 semaines 2. De ces 5 malades, 2 sont améliorés cliniquement et 3 sont dans un état stationnaire.
30 Sur les 11 malades suivis, 6 sont décédés du fait de leur car-
diopathie, soit une mortalité de 54,54 %..
20 Bloc présumé des branches du faisceau de His
20 Forme alypique :
Fréquence :
16 cas, soit 10 %, des e. c. g. avec altérations combinées de Q RS et de T ; 3,7 %, des atypies significatives, et 1,6 % de la statistique d'ensemble. H
Modifications graphiques accessoires :
a) Prédominance électrique :
Prédominance gauche : bloc de la branche droite : 16 cas — 100 *. b) Troubles auriculaires : 2 fois fibrillation associée.
Etude clinique :
a) Sexe, âge: 3 sujets du sexe féminin, 13 du sexe masculin : âge moyen, 26 ans ; le plus vieux, 78 ans ; le plus jeune, 34 ans. \
b) Diagnostics cliniques :
— Myocardite chronique avec hypertension....... LOS — Myocardite chronique sans hypertension....... DIET 12 08 — Insuffisance mitrale organique. #0. TAC RS = "AOMTITELCNTONIQUeE ALNÉTOMALEUSE PARA ETURNE ARS — Syphilis de l’aorte (aucun cas avec ectasie)...... AREAS = INSUIHSANCe ACATLO-TÉRAlLC EE TE ET EE CT BV SRANEOLE SOÏCAIFE ENT EME EN PAU NE (Noa
c) Symptômes :
— Insufjisance cardiaque dans 9 cas = 56,2%, peu accentuée 5 fois; nettement caractérisée du type asystolique 4 fois. — Hypertension systolique, 7 fois — 43,7 % de 18 cm. à 20 cm. inclus : 1 cas de 20 cm, à 24 cm. inclus : 5 cas de 25 cm. et au-dessus : 1 cas.
— Manifestations angineuses dans 7 observations — 413,7 94 stypiques 3 fois, atypiques ou frustes 4 fois. ; — Bruit de galop constaté chez 8 malades — 50 %..
d) Syphilis certaine dans 8 cas, soit 50 %,.
Pronostic :
7 malades ont été suivis :
1° 5 sont morts du fait de leur cardiopathie, dans un délai moyen
de 48 semaines 2, compté depuis notre première constatation du trouble e. c. graphique en question.
29 2 malades ont survécu et la survie moyenne calculée d'après le même critère, est de 50 semaines.
De ces deux malades, 1 est amélioré cliniquement et l’autre est dans un état stationnaire.
3° Sur les 7 malades suivis, 5 sont décédés du fait de ieur cardio-
pathie, soit une mortalité de 71,42 %,
29 Bloc présumé des arborisations terminales du faisceau de His
Fréquence :
23 cas, soit 14,4% des e. c. g. avec altérations combinées de Q RS et de T ;°5,3 % des atypies significatives, et 2,5 % de la statistique d'ensemble.
Modifications graphiques accessoires :
a) Prédominance électrique :
7 fois prédominance droite —hOUMeCe 13 fois prédominance gauche =#00,019%%; 3 fois absence de prédominance = 13 %.
b) Troubles auriculaires : 6 fois fibrillation associée ; 2 fois flutter associé.
a) Sexe, âge: 8 sujets du sexe féminin, 15 du sexe masculin ; âge moyen, 55 ans 4/10 ; le plus vieux, 79 ans ; le plus jeune, 19 ans.
b) Diagnostics cliniques :
—- Myocardite chronique avec hypertension......... si 0
— Myocardite chronique sans hypertension... ...... 12 = 52, %
—— Insuffisance mitrale organique. .:............10. (AREAS ES
— Syphilis de l’aorte (aucun cas avec ectasie) ...... = na Ve
LNSUIISANCeCANIORENAlE EC ET Er rene OPEN 2000 — Insuffisance cardiaque des pulmonaires et gib-
DÉTRRRR R ne Lun none à DNS
c) Symptômes :
— Insuffisance cardiaque dans 20 cas — 87 %:; peu accentuée, 9 fois : nettement caractérisée, du type asystolique, 11 fois.
— Hypertension systolique : 4 fois 10e
de 18 cm. à 20 cm. inclus : 1 cas, de 20cm àa24tcem. inclus :M3tcas:
— Manifestations angineuses dans 4 observations=17,3 %, ; typiques, 1 fois ; atypiques ou frustes, 3 fois.
— Bruit de galop constaté chez 15 malades = 65,2 %.
d) Syphilis certaine dans 3 cas, soit : 13,04 %.
Pronostic :
20 malades ont été suivis
19 17 sont morts du fait de leur cardiopathie, dans un délai moyen de 18 semaines 1, compté depuis notre première constatation du trouble e. c. graphique en question.
20 3 malades ont survécu et la survie moyenne, calculée d’après le même critère, est de 27 semaines.
De ces 3 malades, 2 vont plus mal, 1 est dans un état stationnaire.
30 Sur les 20 malades suivis, 17 sont décédés du fait de leur car-
diopathie, soit une mortalité de 85 %.. \
30 Formes intermédiaires entre le bloc présumé des branches -etle bloc présumé des arborisations : blocs intraventriculaires
Fréquence :
12 cas, soit 7,5 9;, des e. c. g. avec altérations combinées dd Q RS et de T ; 2,7 % des atypies significatives et 1,3 %, de la statistique d'ensemble.
Modifications graphiques accessoires :
a) Prédominance électrique :
1 fois prédominance droite Sn 10 fois prédominance gauche RS RDA
b) Troubles auriculaires : 4 fois fibrillation associée : 1 fois flutter associé.
Elude clinique :
a) Sexe, âge : 3 sujets du sexe féminin, 9 du sexe masculin : âge moyen, 59 ans 9/10 : le plus vieux, 77 ans : le plus jeune, 40 ans.
b) Diagnostics cliniques
— Myocardite chronique sans hypertension......... OR PE DRE nr INSUISANCÉIMILTAlE OC ANIQUE 0. ce en ES ns aneeAoniIque (COrrIS AN). ee 2 RER OS ns DyYDitisuelaorte (1 cas avec ectasie).. :.....,... = SA = DistmSancecardio-rénale 0... PÉRRTRS 21— 710,62 EIMIDETTENSIOMSOEAITÉ ee eee cer ceus 1 Rs
c) Symptômes — Insuffisance cardiaque dans 10 cas — 83,3 % : peu accentuée, fois ; nettement caractérisée du type asystolique, 5 fois. — Hypertension systolique, 2 fois = 16,6 %.
de20RCem A -240cm inclus "2,çcas.
— Manifestations angineuses dans # observations — 33,3 % ; typiques, 1 fois ; atypiques ou frustes, 3 fois.
— Bruit de galop constaté chez 6 malades = 50 %.
d) Syplhilis certaine dans 3 cas, soit 25 %.. Pronostic :
6 malades ont été suivis :
1° 6 sont morts du fait de leur cardiopathie, dans un délai moyen de 10 semaines 5, compté depuis notre première constatation du trouble e. c. graphique en question.
20 Aucun malade n’a survécu.
3° Sur les 6 malades suivis, 6 sont décédés du fait de leur car-
diopathie,; soit une mortalité de 100 2.
40 Aliérations combinées dd QRS et de T en une ou plusieurs dérivations, sauf en D3 seule.
Formes ne rentrant dans aucun des groupes précédents (type non-défini.)
Fréquence
91 cas, soit 57,2 % des e. c. g. avec altérations combinées de QRS et de T, 21 % des atypies significatives et 10,1 % de la statistique d’ensemble.
Modifications graphiques accessoires
a) Prédominance électrique :
8 fois prédominance droite er RTS:
65 fois prédominance gauche = TL AS:
18 fois absence de prédominance = 19,7 %,.
b) Troubles auriculaires : 22 fois fibrillation associée ; 1 fois flutter associé : 1 fois successivement flutter et fibrillation.
Etude clinique a) Sexe, âge : 30 sujets du sexe féminin, 61 du sexe masculin ;
âge moyen, 51 ans 1 /10 ; le plus vieux, 78 ans ; le plus jeune, 14 ans.
b) Diagnostics cliniques :
— Myocardite chronique avec hypertension......... 10 = 10,9 % — Myocardite chronique sans hypertension. .......... 23 «—"29,2000 — Insuffisance mitrale 0rSanIque nn 1 = 0N0S Double lésion MATRA EM EEE ETES LS ANE à — Insuffisance aortique (C mA D DS ee Qu 2 0 — Insuffisance mitrale et ie sers assO-
CIBBS 2 2 tes Out AS Re RS SES L'EST MES — Aortite chronique athéromateuse............... 6—= 65 % — Syphilis de l'aorte (dont 4 cas avec ectasie)........ 24 = 26,3 % — Insuffisance cardio-rénale......... "1" NM LR D. — Hypertensionsolitaire........ D On te 3 = 3,8 % — Insuffisance cardiaque de one et Bib-
Peux ET RE ER RE CE ET ne Rte — Pancardite rhumatismale chronique.........,... 2 = 12,196 — Cardiopathieconseémtale te Pen LAON — Rhumatisme articulaire aigu (endocardite)..... LME
c) Sympliôines :
— Insufjisance cardiaque dans 64 cas — 70,3 % ; peu accentuée, 36 fois : nettement caractérisée, du type asystolique, 5 fois. — DERLENS TON SUYS LOUE SD MOIS ES 0; 7/6 de JS cm-2420 "em. melus:10,cas, de 20 cm. à 24 cm. inclus : 15 cas, 25 em. et au-dessus : 7 cas.
— Manijestalions angineuses dans 28 observations — 30,7 % ; typiques, 9 fois ; atypiques ou frustes, 19 fois. — Bruit de galop constaté chez 31 malades 34 = °*.
d) Syphilis certaine dans 34 cas, soit 37,36 9
Pronostic
{9 malades ont été suivis
1° 34 sont morts du fait de leur cardiopathie dans un délai moyen de 20 semaines 7, compté depuis notre première constatation du trouble e. c. graphique en question.
o autres malades sont morts d’apoplexie cérébrale,
29 12 malades ont survécu, et la survie calculée d’après le même critère est de 70 semaines 9.
De ces malades, 2 sont améliorés cliniquement, 7 sont dans un état stationnaire et 3 vont plus mal.
3° Sur les 49 malades suivis, 34 sont décédés du fait de leur car-
diopathie, soit une mortalité de 69,3 %..
1° Le bloc de branche, qui de toutes les atypies du complexe ventriculaire semble anatomiquement la mieux systématisée, devrait, en principe, correspondre à un syndrome clinique bien défini. En fait, encore que le tableau symptomatique soit dans l’ensemble plus homogène que pour les autres variétés d'anomalies, la possibilité de reconnaître ce trouble sur les seules données de la clinique ne nous paraît pas devoir être envisagée (1).
Nous retiendrons cependant que les diagnostics les plus fréquemment en cause sont ceux de myccardite chronique et de syphilis de l’aorte, mais l’insuffisance cardiaque ne constitue nullement un phénomène obligé, elle n’était visible que dans la moitié à peine de nos observations ; quant à l’hypertension artérielle, le bruit de galop, les manifestations angineuses, leur constatation ne semble pas beaucoup plus habituelle que dans les autres formes d'anomalies des tracés. Les malades en observation étaient, en revanche, d’un âge plus avancé, puisque la moyenne dépassait 57 ans.
En ce qui concerne le pronostic de ces faits, nous relevons une mortalité significative de 54,5 % dans un délai relativement bref, de 388 semaines.
Du point de vue graphique pur, nous soulignons à nouveau la rareté indéniable et paradoxale — du moins en apparence — de la localisation du bloc, à la branche gauche du faisceau de His. (2 fois sur les 17 cas avec forme typique des e. €. g.)
(1) King prétend cependant que dans la plupart des cas il serait possible, par la clinique seule de porter le diagnostic de bloc de branche. Selon cet auteur les symptômes à mettre en évidence sont : 1°un redoublement du choc de la pointe perceptible à l’inspection et à la palpation ; 2° un affaiblissement des bruits du cœur, avec redoublement du premier bruit. Il ajoute que ce syndrome clinique ne se rencontre que rarement en dehors du bloc de branche.
Dans leur ensemble les observations des formes atypiques
du bloc de branche se rapprochent notablement de celles des formes typiques, toutefois nous remarquerons que les symptômes de défaillance cardiaque et les manifestations angineuses s'y rencontrent avec une plus grande fréquence : mais le point le plus intéressant réside dans l’accroissement du taux de la mortalité qui de 54,5 passe à 71,4 %.
En outre, il n’est peut-être pas indifférent de constater que la syphilis était avérée chez la moitié de nos malades.
Depuis les travaux, expérimentaux d’Eppinger et Rothberger, de Rothberger et Winterberg, de Lewis et les premières constatations cliniques et e. c. graphiques d’Eppinger et Stocrk, la «question du bloc des branches » a sollicité l’attention des cardiologues et de nombreuses recherches statistiques lui ont été consacrées, notamment par Carter, Herrick et Smith, Bishop, Cowan et Bramwell, Willius, Talley et Reed, Hepburn et Jamieson, Meyer, etc. Sans doute ces auteurs n’ont-ils \pas toujours limité leurs investigations aux courbes sensiblement comparables au bloc de branche expérimental. Tous, cependant, insistent sur la gravité de pronostic qu’une telle constatation graphique doit entraîner, sur 22 cas suivis, Herrick et Smith en ont vu mourir 12 dans les 18 mois, les chiffres de Cowan et Bramwell sont analogues ; Willius, dont la statistique est la plus importante numériquement (144 cas), accuse une mortalité de 65 % avec une survie moyenne de 12 mois, Hepburn ct Jamieson, 73 % avec une survie moyenne de 5 mois W.
Nous voyons donc que, dans leur ensemble, nos résultats confirment ceux de nos devanciers, au moins en ce qui concerne la valeur pronostique du trouble en question.
2e Quelle que soit la nature et la localisation du substratum, lésionnel ou fonctionnel, qui est responsable des tracés de «bloc présumé des arborisations », le fait brutal qui se dégage de l’étude des cas où se montrait cette altération e. c. graphique, consiste dans la gravité immédiale du pronostic, puisque nous relevons une mortalité de 85 %, dans un délai moyen de 18 semaines. Parallèlement les symptômes cliniques qui accompagnent le bloc présumé des arborisations, quelle que soit la cardiopathie en cause, myocardite chronique ou insuffisance cardio-rénale pour ne citer que les types les plus fréquents,
sont les témoins dans la plupart des cas, d’une défaillance cardiaque accentuée et généralisée, souvent primitive en apparence, et non accompagnée de lésions valvulaires.
L’hypertension artérielle est rare, du moins à la période où l'aspect des tracés est conforme aux critères habituels, par contre, la constatation d’un bruit de galop et d’une dilatation hypertrophique du cœur portant principalement sur le ventricule gauche est presque la règle. Si nous ajoutons que l’altération graphique considérée, ne représente nullement un phénomène agonique, on concevra toute l’importance pronostique d’un tel symptôme, même lorsqu'il est perdu au milieu d’un complexe asvstolique relativement banal.
Oppenheim et Rothschild ont les premiers insisté sur cet aspect des tracés qu’ils attribuaient à un bloc des arborisations terminales, et sur la gravité du pronostic que cette constatation entraîne, gravité plus grande, ajoutent-ils, que celle du bloc de branche typique. Dans une étude statistique complémentaire, ils trouvent une mortalité de 48 %, dans les deux ans. Ultérieurement, Drury, Pezzi, Clerc et Robert Lévy, Mever (1) ont confirmé la valeur pronostique du soi-disant bloc des arborisations qui paraît donc ainsi définitivement établie.
39 L'étude des tracés intermédiaires, entre l’aspect du bloc de branche et l’aspect du bloc d’arborisation : blocs intraventriculaires proprement dits, justifie leur séparation en un groupe distinct. En effet si la forme générale des profils, les apparente davantage au bloc de branche, l’absence de grande amplitude les rapproche du bloc d’arborisation. Nous reviendrons plus loin sur linterprétation de cette variété, mais il est dès maintenant du plus grand intérêt de noter qu’elle correspond à un trouble particulièrement sérieux du cœur, qu’elle s’associe à une insuffisance cardiaque dans la même proportion que le bloc d’arborisation, et que la constatation d’un tel trouble équivalait à un arrêt de mort dans un délai moyen de 10 semaines et demie pour l’ensemble de nos observations.
(1) Les recherches statistiques de Willius, concernant le bloc des arborisations ne peuvent être prises en considération ici, car les critères graphiques quedonne cet auteur ne sont pas ne conformité avec ceux que nous avons adoptés. En particulier, dans les cas qu’il a réunis, l’amplitude de QRS était normale dans 46,4 %, exagérée dans 44, 2 9, et diminuée dans 9,4 %, seulement, des cas.
40 Si l’on considère maintenant les cas, les plus nombreux, qui ne rentrent dans aucun des groupes précédemment étudiés, mais dans lesquels l'examen des tracés montre des anomalies combinées de Q RS et de T en une seule ou en plusieurs dérivations, on remarque que cet aspect d’ailleurs polymorphe, offre un rapport prédominant avec les diagnostics de myocardite chronique, d’insuffisance cardio-rénale et plus encore de syphilis aortique, avec défaillance cardiaque dans la majorité des cas. Là encore les maladies valvulaires sont rarement en cause. Ce symptôme e. e. graphique est de mauvais augure puisqu'il comporte une mortalité de 69,3 % avec une survie moyenne de 20 semaines.
Il apparaît donc que l’association d’altérations du groupe QRS et de l’onde T est un signe de plus haute gravité que ne le sont ces altérations à l’état isolé (1). Nos recherches à cet égard, corroborent les recherches antérieures de Willius, Arrillaga, Cleré et Bascourret, etc. \
C. — LE COMPLEXE VENTRICULAIRE NORMAL OU ATY- PIQUE (2) DANS SES RAPPORTS AVEC LES ALTÉRA- RIONS-DU*RVTEAME
