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ces troubles fussent en réalité plus fréquents, mais, tout au moins dans le cas d’extra-systoles espacées, il ne fut pas toujours possible de les enregistrer lors de la prise du tracé.

a) Extra-systoles ventriculaires. — I] s'agissait 3 fois d’extra-systoles ventriculaires bien caractérisées par lapparition prématurée d'un complexe ventriculaire différent des précédents. Dans une observation (Obs.38) il s'agissait d’extra-systoles rares sur un tracé par ailleurs normal, à part l’existence d’un bloc sino-auriculaire. Chez les deux autres malades, le tracé montrait en outre, l’un une dissociation auriculo-ventriculaire complète, l’autre une fibrillation auriculaire, les extra-systoles tantôt régulièrement groupées réalisant un rythme couplé typique, tantôt polymorphes, révélant de nombreux foyers d'excitation ectopique.

b) Extra-systoles supra-ventriculaires. — Nous avons noté 2 cas certains d'extra-systoles supra-ventriculaires, auriculaires ou nodales. (Voir fig. 3. c. page 28.) Elles se caractérisent par l'apparition prématurée d’un complexe ventriculaire identique aux autres et précédé d’une onde P abolie ou modifiée avec raccourcissement de l’espace P-Q.- II nous a d’ailleurs paru souvent difficile d'interpréter de légères déformations de l’onde auriculaire en présence d’un tremblement même minime du tracé, et étant donné la fréquence de l’arythmie sinusale. Dans le doute, il est prudent de ne s’en tenir qu'aux anomalies bien caractérisées.

FIBRILLATION AURICULAIRE. — Nous n'avons noté qu'un seul cas certain (Obs. 29) de fibrillation auriculaire, démontré par l’absence, dans les trois dérivations de l’onde P, remplacée par de faibles ondulations extrêmement rapides, et d’autre part par l'irrégularité dans la situation des complexes ventriculaires. Signalons en outre qu’à certains moments le tracé révèle, à des intervalles irréguliers, de rares soulève-

ments rappelant l'onde P et pouvant faire supposer l'existence d’une association de flutter et de fibrillation (voir fig. 11‘ e page 125). En raison de la fréquence de l’aplatissement parfois très marqué de l'onde P dans la diphtérie, nous estimons qu'il ne faut porter le diagnostic de fibrillation auriculaire qu'avec la plus grande réserve et sur un tracénet. D’autre part, ik faut éviter de confondre la fibrillation avec un rytme nodal ou septal (1), dont le. © g. se caractériserait aussi par l’absence de l’onde P. mais ne montrerait pas ces fines ondulations caractéristiques de la fibrillation et présenterait en outre des complexes régulièrement espacés.

TROUBLES DE CONDUCTION .AURICULO-VENTRICULAIRE -— On peut en observer plusieurs types:

Au plus faible degré, c'est le bloquage simple caractérisé par une systole ventriculaire retardée par rapport à la systole auriculaire mais lui succédant toujours régulièrement. Trouble latent du rythme, il se traduit sur l’e. €. g. par l’allongement anormal de l’espace P-Q. (Voir fig. 13, page 139, obs. 10.)

À un degré plus marqué, certaines des contractions auriculaires ne déterminent plus de réponse ventriculaire: c’est la dissociation ou incomplète avec ses variétés: 1/2 si une seule des contractions auriculaires sur 2 détermine. encore une réponse ventriculaire:

l’Hrete.

ou complète avec rythme ventriculaire totalement in- Gépendant du rythme auriculaire (voir fig. page ).

a) Bloquage simple (allongement de l'espace P - Q au delà de (0716).

Nombre de cas 4. (Obs. 10, 20, 29, 34).

L'espace P - Q variait entre 0”17 et 0” 25.

Nous avons choisi ce chiffre de 0”16 comme limite

(1) Nous préférons ce dernier ferme proposé par Clerc et Pezzi à celui de rythme nodal en raison de la confusion possible entre le nœud sinusal et le nœud auriculo-ventriculaire.

maxima normale au delà de laquelle on pouvait affirmer le bloquage simple car il nous a semblé que le chiffre maximum de 0”20 adopté pour l’adulte Ctait trop élevé pour l'enfant, En effet, Shookoof sur 259 tracés d'enfants normaux n’a pas trouvé une fois un espace P-Q dépassant 0”16, la moyenne étant de 0” 12.

D'autre part ,en dehors de lallongement au delà de 0”16, nous avons noté 7 fois des modifications évolutives moins accentuées de l’espace P - Q, mais qui semblaient traduire une altération légère de la fonction dromotrope, puisqu'apparues au cours de la maladie, elles regressaient par la suite.

b) Dissociation auriculo-ventriculaire.

Cas observés : 2 (Obs. 9 et 16). (Voir fig. 12, page 137 CbOpDace tr.)

Chaque fois, il s'agissait de dissociation complète, avec indépendance totale dans le temps des complexes ventriculaires et de l’onde P, les ventricules battant à un rythme plus lent que les oreillettes.

Tableau Recapitulatif des Anomalies du Rythme

(Tachycardie sinusale et arythmie respiratoire exceptées) CAS PERSONNELS

11 de nos malades présentaient des anomalies du rythme parfois associées ou successives. Elles se distribuaient de la façon suivante:

1° Bloc sino-auriculaire: 3 (Obs. 32, 38, 92). E. S. ventriculaires: 3 (Obs. 16, 29, 38).

éme oo E. S. supraventriculaires (auriculaires ou nodales: 2 (Obs.

210) 3° Fibrillation auriculaire: 1 (Obs. 29).

4° Bloquage simple auriculo ventriculaire: 4 (Obs.

10, 20, 29, 31) (Allongement de l’espace P - Q au-delà de 0”16).

5° Dissociation auriculo-ventriculaire: 2 (Obs. 9, 16).

Fréquence comparée des Anomalies du Rythme d'après les différents auteurs

Nous analyserons ici les travaux antérieurs au nôtre dans la partie où ils concernent la fréquence des anomalies du rythme. x

D'une façon générale, les auteurs se sont attachés à noter plutôt telle ou telle variété à l'exclusion des autres qu’ils tendent à passer sous silence, de sorte qu'il paraît impossible en réunissant les divers articles publiés d'arriver à une comparaison d’ensemble.

En conséquence, nous reprendrons successivement les diverses modalités déjà envisagées pour terminer par certaines anomalies que nous n’avons pas retrouvées dans notre série et qui avaient été auparavant signalées.

La fréquence de la tachycardie sinusale a été remarquée par différents auteurs, en particulier par Smith qui la relève dans 72 0/0 de ses observations, par Shookoof et Taran qui la considèrent comme plus marquée dans la diphtérie que dans la scarlatine.

Ces derniers insistent également sur la rareté de la bradycardie sinusale qu'ils ne retrouvent que 2 fois sur 50 diphtéries.

De même, la fréquence de l’arythmie sinusale de type respiratoire n’a pas passé inaperçue.

Smith, Shookoof et Taran remarquent aussi que, pas plus que la tachycardie sinusale, on ne peut la considérer comme une anomalie véritable puisqu'elle se manifeste chez 78 0/0 des enfants normaux.

Le bloc sino-auriculaire a été bien noté par Smith qui n’en indique d’ailleurs pas le chiffre dans sa statistique.

La fréquence des extra-systoles a été très diversement appréciée. En effet, si Smith les retrouve chez 20 0/0 de ses malades, les extra-systoles auriculaires étant observées 5 fois plus souvent que les E. S. ventriculaires, Marvin, au contraire, sur 80 observations ne concernant que des troubles légers du rythme, n’a noté cette anomalie que 3 fois:

2 fois E. S. auriculaires:

1 fois E. S. ventriculaires.

Nathanson, sur 15 tracés de diphtéries moyennes ou graves, enregistrées il est vrai assez tardivement, rencontre une seule fois des E. S. ventriculaires.

Une telle divergence d’opinions s'explique vraisemblablement par certaines difficultés d’appréciation, particulièrement en ce qui concerne de légères déformations de l'onde auriculaire, et qui font jouer un rôle plus ou moins important à l’appréciation personnelle.

La fibrillation auriculaire, tout au moins dans sa forme isolée, a été bien rarement signalée par les auteurs, À vrai ‘dire, nous n'avons pu en retrouver un seul cas établi avec certitude par la lecture des tracés publiés.

Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ont été tout particulièrement étudiés dans les précédents travaux:

a) La fréquence du bloquage simple a été très diversement appréciée par les auteurs:

Nathanson, sur 15 diphtéries, n'a pas trouvé une seule fois un allongement de l’espace P-Q au delà de 0”18, mais ses tracés n’étaient enregistrés que 3 à 6 semaines après le début de langine.

Smith, sur 242 malades, ne note aucune variation de l’espace P - Q mais il n’indique pas au delà de quelle limite il le considère allongé.

Marvin cite une observation (obs. n° 4) où l’espace P - Q égalait 0”23, l’anomalie précédant une dissociation complète.

Stecher en a noté 3 exemples: deux précédant une dissociation complète, et l'un associé à un bloc intraventriculaire.

b) De nombreux tracés de dissociation complète ont également été enregistrés.

Smith en estime la fréquence à environ 4 0/0 des cas de diphtérie.

Marvin sur une statistique portant.sur 90 malades en cite trois exemples dont l’un (N° 4) était précédé d'un bloquage simple, l’autre (N° 2) d'un bloc partiel avec «dropped beats» qui devint ensuite complet avec rythme auriculaire à 39, plus lent que le rythme ventriculaire à 60.

Mais la contribution la plus importante sur la dissociation d’origine diphtérique est fournie par Stecher qui en réunit 19 observations dont 4 avec rythme ventriculaire ralenti par rapport au rythme auriculaire, 5 avec rythme inverse. Toutefois il faut observer que l’analyse de ses tracés ne permet pas toujours de les interprêter comme dissociation auriculo-ventriculaire proprement dite, avec rythme auriculaire reconnaissable et indépendant de celui des ventricules. Aïnsi les cas n°° 7 et 11 où les ondes P ne pouvaient être distinguées feraient plutôt penser à une fibrillation auriculaire, l’observation N° 6 à une anarchie ventriculaire.

Enfin, nous en arrivons à certaines anomalies e. €. g. du rythme antérieurement signalées au cours de la

diphtérie et que nous n’avons pas retrouvées sur notre série de malades.

RYTHME NODAL OÙ SEPTAL. — Le rythme septal, par déplacement du stimulus vers le nœud auriculoventriculaire, caractérisé par une absence de l’onde P coïncidant avec la succession régulière des complexes a été noté:

Une fois par Stecher sur 6 tracés de bloc intra-ventriculaire:;

Trois fois par Marvin (Obs. 6, 7 et 8) sur 90 de diphtéries.

Il semble, en analysant le travail de ce dernier auteur et pour les raisons précitées, qu'une seule fois (Obs. 6) on était en droit d'affirmer le rythme septal du fait de l'émergence intermittente de l'onde P hors du complexe, le stimulus paraissant se déplacer dans le septum auriculaire.

Les deux autres cas, sur lecture des tracés publiés, paraissaient plutôt en rapport avec soit une fibrillation auriculaire, soit un aplatissement de P dans les trois dérivations.

TACHYSYSTOLIE AURICULAIRE (AURICULAR FLUTTER). — Caractérisé sur le tracé par une série d’ondulations égales en hauteur se succédant régulièrement avec une fréquence de 200 à 300, associées à un rythme ventriculaire plus lent; c’est un trouble rare.

Il n’en a été signalé que deux cas : Dans celui de O0” Donovan: il s'agissait d’un flutter à 330 avec bloc à 2/1 qui fit place après 3 jours à une tachycardie sinusale.

L'autre observation, de Langeron et Breton, concernait une jeune fille de 18 ans qui, après une phase non enregistrée de bradycardie paroxystique présenta un flutter à 150 avec bloc à 2/1. Un rythme sinusal lui succéda après une période de fibrillation auriculaire.

TACHYCARDIE VENTRICULAIRE. — La tachycardie ventriculaire a été retrouvée deux fois par Mac Cullogh, deux fois par Marvin (cas 5 et 9), huit fois par Stecher.

On pourrait s'étonner de ne pas la voir figurer dans notre série, mais nous n'avons pas estimé que la seule constatation d’une accélération du rythme continue, modérée, s’accompagnant de déformations des complexes suffit à justifier l’appellation de tachycardie ventriculaire. Cette dernière se caractérise en effet par une tachycardie de fréquence dépassant 150, d’origine ectopique ventriculaire, indépendante du rythme auriculaire, d’allure paroxystique, avec début

et terminaison brusques, réalisant soit des accès durables, soit des salves d’extra-systoles sommées, brèves ou plus longues: tachycardie en lambeaux de Gallavardin.

Or, sur l'examen attentif des tracés publiés, si certains d’entre eux répondent à cette description (Obs. 9 de Marvin: tachycardie ventriculaire par extrasystoles sommées (Obs. 3 de Stecher: lambeaux de 3 à 11 battements extra-systoliques) on re peut contester que d’autres e.c.g. ne relevaient que de troubles bien différents: soit anarchie ventriculaire (cas 6 et 7 de Stecher avec battements irréguliers à 130 et 140), soit simple dissociation avec rythme ventriculaire plus rapide que le rythme auriculaire (cas N° 8, 18, 2, 5 et 10 de Stecher), soit fibrillation auriculaire associée à des déformations progressives et durables des complexes (Obs. N° 5 de Marvin).

Rappelons d’ailleurs que le groupe des tachycardies ventriculaires n’est pas délimité de façon absolue. On a pu décrire sous ce nom des formes associées à une tachycardie, à un flutter ou une fibrillation auriculaires. Toutefois, croyons-nous, même dans ces cas, le caractère essentiellement paroxvystique de l'accès est indispensable à la dénomination de tachycardie ventriculaire.

ALTERNANCE ELECTRIQUE. — Ce trouble purement graphique se caractérise par la succession régulière de flèches ventriculaires alternativement plus hautes et plus basses. Il n'existe habituellement aucun rapport entre l’alternance électrique et l’alternance mécanique. Un cas en a été signalé par Marvin (cas N° 1).

Il faut en rapprocher l'alternance régulière du sens des complexes (alternating bi-directional ventricular tachycardia). Quatre cas en ont été signalés par Stecher, l’alternance ayant duré une fois pendant six heures (Obs. 18) mais sur lecture du tracé on peut toutefois se demander si dans ce dernier cas tout au moins, il ne s'agissait pas plutôt d’un rythme couplé

d’origine extra-systolique, le complexe de type gauche (extra-systole probable) étant plus rapproché du complexe précédent de type droit que du suivant.

FIBRILLATION VENTRICULAIRE. — Traduction électrique de la mort du cœur, caractérisée sur les tracés par la disparition des complexes, que remplacent des soulèvement irréguliers qui vont en s’étalant, on comprend que la fibrillation ventriculaire à proprement parler n’ait pas été souvent prise sur le fait. Toutefois un tracé de Marvin( cas N° 2) recueilli 90 minutes avant la mort semble en fournir un exemple ascez démonstratif.

Les troubles pré-fibrillaires, en particulier lPanarchie ventriculaire, ont été plus souvent notés. Nous les retrouverons dans les anomalies associées des complexes et du rythme.