B) ANOMALIES DES COMPLEXES

Nous débuterons par l'exposé de nos c£s personnels.

I. ANOMALIES DE L'ONDE AURICULAIRE. — À part deux cas (N°° 16 et 36), où l’onde P était négative, respectivement en D1 ou D2 (1), (Voir fig. 6, obs. 36, page 44 eus n'avons constaté aucune anomalie démonstrative du soulèvement auriculaire.

La bifidité de P (3 fois constatée) n’est en effet généralement pas considérée comme pathologique.

Toutefois, signalons la fréquence dans notre série de l'aplatissement de l’onde P en une, 2 ou 3 dérivations. |

Les anomalies possibles de londe P n'ont pas semblé attirer l'attention des auteurs précédents. Marvin cependant a également noté sa fréquente absence dans les trois dérivations, fait qu'il suppose en rapport avec un rythme nodal probable, d’ailleurs difficile à affirmer dans la plupart des cas

(4) Nous n'avons pas tenu compte des modifications de P en D3 seulement, leur signification pathologique ne semblant pas établie puisqu'on les retrouve sur nombre de {tracés normaux.

II. ANOMALIES DU COMPLEXE VENTRICULAIRE. — Nous limiterons ce chapitre aux altérations nettes du complexe ventriculaire ; certaines modifications parfois évolutives mais cependant trop peu démonstratives à notre avis seront retrouvées dans la description des cas dits normaux.

Le complexe peut être altéré dans chacun de ses composants isolément ou dans son ensemble, l’atypie affectant une ou plusieurs dérivations.

Rappelons encore que les anomalies en D3 seule ne doivent pas être prises en considération pour les raisons déjà vues plus haut.

Nous décrirons, comme il est habituel de le faire, successivement:

A) Les anomalies isolées du groupe Q. R.S.

B) Les anomalies isolées de l'onde T (y compris l'espace S-T).

C) Enfin les anomalies associées de QRSetdeT.

A) Anomalies isolées du groupe Q R S. — Ces anomalies peuvent affecter soit la forme, soit l’amplitude, soit la durée du groupe Q R S, chacune des rariétés demeurant isolée, ou se combinant au contraire avec les autres. Nous distinguerons successivement chacune de ces modalités.

a) anomalies de forme du groupe Q RS (Voir fig. 15 Obs. 71, page 149). — Très variées,elles consistent dans l'épaississement de l’ensemble du groupe ou d’une de ses portions: pointes de Q, plus souvent de R ou S qui apparaissent comme émoussées. Parfois l’épaississement se localise sur l’une des branches en un point limité, formant des nodosités ou nouures. Parfois encore, la rectitude des branches est brisée par l'apparition d’une inflexion, d’une cassure ou d’un crochet, échancrant plus ou moins profondément la branche, ou semblant dédoubler un sommet R ou S. lequel devient bifide.

Ces divers accidents, souvent uniques, parfois mul-

üples, varient considérablement, passant d’une

forme à l’autre, non seulement sur les tracés successifs, mais encore sur le même tracé, d’une dérivation à l’autre. C’est pourquoi, étant donné leurs rapports certains de parenté, il parait logique de ne pas trop chercher à en dissocier l’étude et de les grouper sous une même rubrique.

b) Anomalies de durée du groupe QRS. -— La durée du complexe ventriculaire se traduisant sur le tracé par la largeur de Q R $, nous n’avons considéré ce dernier comme anormal que lorsque l'élargissement dépassait 0”10, limite maxima normale généralement admise. Toutefois il faut faire observer que ce chiffre est très probablement bien au-delà de la limite maxima chez l'enfant normal. Chez ce dernier, en effet, Shookoof ne l’a jameis vu mesurer plus de 0”05.

D'autre part, comme le conseille Robert LÉVY, nous avons préféré à la mesure de l’accident R, très variable d’une dérivation à l’autre, celle du groupe QRS, bien plus constante et sensiblement égale dans les trois dérivations, à condition de lapprécier toujours de la même façon.

c) Anomalies d'amplitude. (Voir fig. 15 b., obs. 71, p. 149). — La seule anomalie à considérer dans ce groupe est la diminution de l’amplitude de Q RS ou « bas voltage » en une ou plusieurs dérivations, sauf en D° isolément. La hauteur minima au-dessous de laquelle le complexe devient pathologique est très diversement appréciée. Nous avons admis qu'il y avait bas voltage lorsque la déflexion principale, R ou S selon le cas, ne dépassait pas 5 m/m., mesurée de la pointe à la ligne iso-électrique.

d) Atypie complexe du groupe Q R S. — Les diverses altérations précédemment décrites peuvent enfin s'associer entre elles constituant une atypie complexe.

(Voir fig. 4, page 40)

F1G. 4. — (Obs. 08). Anomalie isolée de OQRS, atypie complexe

TROPRESEE RIDE

Tracé pris au 12° jour: 1° élargissement de Q RS qui mesure o’r2

2° crochetage du sommet R.

Les tracés de neuf malades montraient ces anomalies : (1) Elles se répartissaient de la façon suivante :

Anomalies isolées de forme: 5 (Obs. 21, 29, 43, 71, 78)

Anomalies de durée: MODS 07) Anomalies d'amplitude : D AODS EI 10) Atypte complexe: 2RObS 41708):

B) ANOMALIES ISOLÉES DE L'ONDE T OU DU GROUPE S-T. — Nous avons enregistré de multiples modifications de forme, d'amplitude, surtout de direction, pouvant affecter l'onde T en une ou plusieurs dérivations. (Voir fig. 5, page 42.)

Au degré le plus net, on trouve l’inversion de londe, c'est-à-dire sa négativité.

D'autre part, l’amplitude de T, en moyenne de 5 m/m 5 chez l'enfant normal (SHOOKOOF) peut diminuer considérablement : cette anomalie constitue l’aplatissement de T.

L’amplitude décroissant encore : T dfsparaît, se confondant avec la ligne iso-électrique : c’est la suppression.

Enfin, T peut perdre sa forme de soulèvement simple pour dessiner un contour diphasique, dont les deux phases, positive et négative, se succèdent de part et d'autre de la ligne iso-électrique, dans un ordre d’ailleurs variable.

Il semble qu’il n’y ait pas lieu de dissocier l’étude de ces diverses variétés d’altération. En effet, sur des tracés successifs, on assiste fréquemment à ia transformation de l’une des modalités dans l’autre : l'inversion par exemple fait place progressivement à la suppression, puis à l’aplatissement de l'onde.

D'autre part, sur un même tracé, on observe souvent une modalité différente suivant chacune des dérivations considérées.

(1) Deux de ces malades (Obs. 71 et 98) présentaient sur les tracés successifs deux variétés d'anomalies.

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“UOTIN]ONL TT

Les modifications de T ne se rencontrent que dans les combinaisons de dérivation suivantes :

D' isolément D° isolément D' et D°

D° et D° DiDretD

L’inversion de T en particulier, comme nous l'avons

également vérifié, ne s’observe jamais en D° isolément ni en D'et D° (Wuius).

Rappelons encore que l’altération de T en D isolément n’a aucune signification pathologique.

Il nous faut encore signaler une anomalie plus complexe que nous avons d’ailleurs eu rarement l’occasion de rencontrer. Elle est réalisée par l’atypie associée du segment S-T et de l’onde T, S-T cessant d’appartenir à la ligne iso-électrique pour décrire une courbe à concavité inférieure se continuant directement avec un T inversé, profond et pointu: c’est l’onde coronarienne de Pardee, encore dite « Cover-Plane T » d'OPPENHEIMER et ROTHSCHILD. (Voir fig. 6 page 44)

Quant aux altérations isolées de l’espace S-T normalement rectiligne et iso-électrique, et qui peut, soit rester au-dessus de cette ligne, soit se réduire au point que T vienne continuer soit la branche ascendante de R soit la branche ascendante de $S, il nous a paru, contrairement à certains auteurs américains, que ses variations chez les sujets normaux d’une part étaient considérables, en rapport surtout avec la fréquence du rythme, que d'autre part leur appréciation, sauf dans certaines conditions exceptionnelles, était trop sujette à l'appréciation personnelle.

En conséquence, nous n’avons pris en considération les altérations de S-T que lorsqu'elles se trouvaient associées à des anomalies de T.

F1c. 6 (Obs. 36)

Anomalie isolée de l'onde T (Type onde coronarienne de Pardee}. Inversion de l'onde P, Onde T négative en Dr et D2, rappelant en Dr le type de l’onde

coronarienne de Pardee, Inversion de P en Dr.

Les tracés de 24 malades présentaient ces anomalies réparties de la façon suivante :

Inversion : 1 Suppression : 8 Aplatissement : 6 Diphasisme : 8 Onde coronarienne de Pardee : 1 Ces diverses altérations se groupaient selon les combinaisons de dérivations suivantes :

D' isolée : 3 DASHD0rS D’ et D‘: 6 DeDe-e/D 112

C) ANOMALIES COMBINÉES -DU GROUPE Q R S ET DE L'ONDE T. — Les altérations élémentaires du groupe QRS et de l’onde T précitées peuvent encore s'associer entre elles, donnant lieu à des combinaisons extrêmement variées. On peut en réduire l’étude à quelques types bien caractérisés. Nous verrons d’ailleurs qu’ils peuvent parfois se succéder chez un même malade.

a) Bloc présumé (1) d’une branche du faisceau de His — Ce type se caractérise :

a) pour le groupe Q RS par :

Une exagération de l’amplitude; une opposition dela déflexion principale en D’ et D, témoignant d'une preépondérance électrique gauche ou droite, inverse de la branche supposée lésée; d’un accidentlocalisé,habituellement un crochet sur la déflexion principale élargie.

b) pour l’onde T par :

(1) Les dénominations «bloc de branche » et «bloc d'arhorisation » universellement adoptées sont basées pour la première sur une certaine analogie qu'elle présente avec des tracés expérimentaux obtenus chez l'animal après section d’une branche hisienne, pour la seconde sur l'existence de lésions des arborisations terminales du faisceau de His supposées par Oppenheimer et Rothschild.

Nous croyons plus prudent étant donné la nalure hypothétique des faits qu'impliquent ces termes, de leur adjoindre comme le conseille Robert Lévy l'épithète de «présumé ».

Une amplitude exagérée ; une modification de la direction l’opposant au sens de la déflexion principale dans chaque dérivation, l’ensemble du complexe prepant un aspect diphasique. L'espace S-T est souvent réduit au point que T semble continuer directement la branche descendante de R ou ascendante de $, selon les cas.

Il existe encore des modalités se rapprochant beaucoup du type décrit et n’en différant que par l’absence d'un des caractères : grande amplitude en particulier. Nous les décrirons sous le nom de bloc atypique de branche.

b) Bloc présumé des arborisations (Voir fig. 13 d, obs. 10, page 139).— Cette variété doit réunir les caractères suivants: bas voltage des accidents, élargissement et déformation marqués de QRS. l'onde T n'étant pas nécessairement opposée à la déflexion principale.

c) Bloc intra-ventriculaire. (Voir fig. 9 bis, obs. 16, page 117). — Il existe enfin des formes intermédiaires apparentées à la fois aux deux premiers types décrits sans en posséder tous les caractères. Leur amplitudeen particulier n’estniaussi exagérée ni aussi réduite. Elles sont le plus souvent rattachées à l’un ou l’autre des deux groupes voisins, selon l'appréciation des divers auteurs. Nous croyons moins arbitraire de les classer sous le titre plus général de bloc intra-ventriculaire.

Toutes les transitions d’ailleurs peuvent s’observer entre ces diverses modalités En particulier, il n’est pas rare Comme nous le verrons, de les voir se succéder sur les tracés d’un même malade.

Notons enfin que contrairement aux anomalies isolées de Q RS et de T qui peuvent n’exister que dans une seule dérivation, il est de règle de retrouver à la fois dans les trois dérivatoins les anomalies combinées.

Fréquence des Anomalies combinées du groupe Q R S et de l'onde T

Nous avons observé six malades (Obs. 9, 10, 16, 17,

29, 49) dont les tracés révélaient ces anomalies. Certains d'entre eux présentaient successivement plusieurs types d’altérations. Elles se répartissaient de la façon suivante :

Bloc atypique de la branche droite : 1 (Obs. 16).

Bloc des arborisations : 3 (Obs. 10, 17, 29).

Bloc intra-ventriculaire : 4 (Obs. 9, 16 ,29, 49).

Tableau Récapitulatif des Anomalies du Complexe Ventriculaire

(Cas personnels)

34 de nos malades présentaient sur leurs tracés une ou successivement plusieurs de ces anomalies. Elles étaient distribuées de la façon suivante :

a) Anomalies isolées du groupe Q R S:

Ces anomalies ont été notées chez neuf malades dont les tracés montraient les modalités suivantes :

Anomalies de forme: 5.

Anomalies de durée : 1.

Anomalies d'amplitude (bas voltage) : 3.

Atypie complexe : 2.

b) Anomalies isolées de l'onde T et de l'espace S-T :

Ces anomalies ont été relevées chez 24 malades. Elles se classaient ainsi :

Inversion : 1.

Suppression : 8.

Aplatissement : 6.

Diphasisme : 8.

Onde coronarienne de Pardee: 1.

c) Anomalies combinées du groupe Q R S et de l'onde T :

Ces anomalies ont été rencontrées chez six malades avec les modalités suivantes :

Bloc atypique de la branche droite: 1.

Bloc des arborisations : 5.

Bloc intra-ventriculaire : 4.

Fréquence comparée des anemalies du complexe ventriculaire d’après les différents auteurs

Il est impossible, par la lecture des travaux antérieurement publiés de se faire une opinion précise sur la fréquence comparée des anomalies du complexe ventriculaire dans la diphtérie. En effet, les auteurs, loin d'envisager la question dans son ensemble, se sont en général attachés à l'étude de quelques modalités particulières à l'exclusion des autres. Il faut donc s'attendre à ce que l’analyse des publications ne fournisse que des indications très approximatives.

Surrx, dans son étude sur les anomalies du rythme ne relève pas celles du complexe ventriculaire, bien que ses tracés de dissociation montrent quelques exemples de bloc intra-ventriculaire.

MaRvi, sur dix observations de cas mortels prises sur un ensemble de 90 malades, recueille huit exemples de bloc intra-ventriculaire, dont trois avec dissoc'ation euriculo-ventriculaire et un avec bloc de la branche gauche.

Au contraire, NATHANSON, sur quinze diphtéries sévères, n’a trouvé aucune anomalie du groupe Q RS. Les seules altérations qu’il constate dans la moitié des cas, consistent en une inversion de T:

Une fois en D'

Une fois en D’ et D*° Trois fois en D*° et D° Deux fois en D' D’et D°

Il s'agissait, il est vrai, de tracés enregistrés de 3 à 6 semaines après le début de la maladie

STECHER, lui, insiste sur la fréquence du bloc intraventriculaire qu'il retrouve 16 fois sur 18 dissocia- Uüons auriculo-ventriculaires.

D'autre part, il publie six observations de bloc intraventriculaire isolé dans lesquelles il comprend deux blocs atypiques de la branche droite.

Vox Kiss, sans donner d’ailleurs de statistique d’en-

semble, publie quelques tracés où l’on retrouve des altérations de T, de Q R S avec élargissement ou bas voltage.

Enfin, SHOOKOOF et TARAN considèrent que l’anomalie isolée de T est la plus fréquente. Ils l'ont, en effet, retrouvée chez 36 0/0 de leurs malades sous la forme de diphasisme, de suppression, ou d’aplatissement de T, jamais d'inversion nette. Dans 16 0/0 des cas, ils retrouvaient des anomalies isolées de l’espace S-T, raccourci ou déformé.

Dans la même proportion, ils notaient un élargissement du groupe Q RS.

II — GROUPEMENT. CARACTÈRFS EVOLUTIFS DES ANOMALIES DU RYTHME ET DES COMPLEXES

L'étude précédente, indispensable si l’on veut délimiter et classer les anomalies, ne nous les a fait voir qu’à l’état isolé. II est maintenant nécessaire, pour en comprendre la physionomie générale, de les envisager comme elles se présentent dans la réalité sur les tracés successifs, selon qu’elles restent indépendantes, qu’elles se combinent entre elles ou se succèdent.

Les modalités observées sont si nombreuses et diverses que presque chaque cas mériterait une étude particulière, qu’on trouvera, par ailleurs, dans le chapitre des observations.

Nous nous contenterons ici de reprendre successivement les différents groupes d’anomalies dans leurs rapports réciproques, tout en suivant leur évolution dans le temps. Comme nous le verrons, l'examen de l'ensemble des cas permettra de reconnaître la plus grance fréquence de certaines formes, l’habituelle association de diverses variétés, autorisant ainsi certaines conclusions d'ordre général.

a) Les modifications de l’axe électrique peuvent se rencontrer dans des conditions bien différentes.

En effet, sur le total de trente cas de prépondérance:

16 fois, la modification se trouvait isolée existant sur des tracés par ailleurs normaux ;

14 fois, au contraire, on la trouvait associée à des troubles divers : anomalies isolées de Q RS : 2 (Obs. 71 et 43), anomalies isolées de T : 8 (Obs. 25, 27, 34, 35, 37, 76, 83, 85); dissociation avec bloc-atypique de la branche droite : 1 (Obs. 16); dissociation avec bloc intra-ventriculaire : 1 (Obs. 9); bloc intra-ventriculaire : 1 (Obs. 49); bloc des arborisations : 1 (Obs. 17).

Le pourcentage des cas de prépondérance non associés à des altérations proprement dites, par rapport à l'ensemble des cas normaux est de 16 pour 63, soit 25,4 0/0, donc relativement peu inférieur au pourcentage des exemples de prépondérance s’accompagnant de véritables anomalies, par rapport à la totalité des cas anormaux : 14 pour 37, soit 37,8 0/0.

D'autre part, 22 fois sur 30, la prépondérance restait stable, existant depuis le début de laffection jusqu’à la fin de la période d’observation, ne subissant aucune variation dans le cours de la maladie.

Bien plus rarement : 8 fois, elle apparaissait avec des caractères nettement évolutifs. Presque toujours dans ces conditions, elles s’associait à des troubles di- Vers :

Dans les 4 cas (Obs. 9, 16, 17, 46) où la prépondérance ne représentait qu'un des éléments des troubles de conduction intra-ventriculaire, elle ne faisait qu'accompagner leur évolution.

Sur 3 autres séries de tracés (Obs. 35, 37, 85) elle variait soit dans le même sens (Obs. 85) soit en sens inverse (Obs. 35, 37) des anomalies de T : diminuant au moment où ces derniers étaient à leur maximum pour croître après leur disparition. :

Enfin, un seul cas (Obs. 56) de prépondérance sans anomalies associées présentait des caractères évolu-

tifs nets, la prépondérance existant le treizième jour de l'affection, disparaissant le vingt et unième jour pour réapparaître le quarante-troisième jour.

En conséquence, étant donné la fréquence relative des modifications isolées et non évolutives de l’axe électrique, il ne nous semble pas possible de leur attribuer, tout au moins lorsqu'elles réalisent ces conditions, une signification pathologique précise Nous considérerons donc la prépondérance comme un caractère graphique accessoire.

b) Les troubles d’origine sinusale : tachycardie, bradycardie relative, bloc sino-auriculaire, nous ent semblé, dans la grande majorité des cas tout au moins, indépendants d’autres anomalies.

Toutefois, la persistance d’une tachycardie élevée, dix jours après guérison clinique locale, précède parfois l’apparition de troubles ultérieurs plus graves, comme l’a fait remarquer SMrrH. Ceci est d’ailleurs loin d’être une règle absolue.

Dans le seul exemple de bradycardie sinusale relative observée (Obs. 77) la fréquence du pouls descendit au-dessous de 60 entre le septième et le vingtseptième jour de l’affection, période pendant laquelle les anomalies de T apparues dès le quatrième jour s’effaçaient progressivement.

Enfin, sur les trois tracés de blocs sino-auriculaires :

Un seul (Obs. 38) présentait en outre quelques rares extra-systoles ventriculaires.

Les deux autres (Obs. 32 et 92) étaient normaux par ailleurs.

L'anomalie parait transitoire durant de quelques jours à trois semaines. Il semble donc, ainsi que le pense Smrrn, et contrairement à certains auteurs, qu'on ne puisse considérer le bloc sino-auriculaire dans la diphtérie comme un trouble durable ou précurseur d'altérations graves : bloquage auriculo-ventriculaire en particulier.

ce) Les extra-systoles se rencontrent dans des conditions très diverses :

Elles peuvent être rares, unifocales, associées soit à des troubles mineurs (bloc sino-auriculaire, obs. 38), soit à des altérations plus significatives : anomalies isolées de Q R S (Obs. 21 et 97).

Au contraire, elles peuvent accompagner des troubles bien plus graves de la conduction auriculo-ventriculaire ou intra-ventriculaire : dissociation, bloc intra-ventriculaire, fibrillation auriculaire (Obs. 16 et 29)

Elles sont alors fréquentes, polymorphes, témoignant de multiples foyers d’excitation hétérope. Extrêmement variables de jour en jour, parfois même sur les différentes portions d’un seul tracé, elles se groupent sans ordre ou déterminent des allorythmies : rythme bi ou tri-géminé, lambeaux de tachycardie paroxystique, constituant des formes d’arythmie complexe dont on ne peut décrire les innombrables variétés.

Nous avons observé un tracé pris le douzième jour de la maladie (Obs. 29) (Voir fig. 11 b, page 122) sur lequel l'association de fibrillation auriculaire et de nombreuses extra-systoles multi-focales avec complexes extrêmement déformés pouvait évoquer ces états préanarchiques décrites par CLERC et Robert Lévy. Il est d'ailleurs à noter que l’évolution se fit cependant vers la guérison, les extra-systoles disparaissant vers le vingt-troisième jour, deux jours après la fin de la fibrillation, tandis que les complexes tendaient à reprendre bien longtemps après leur forme normale. Dans ce cas particulier, on ne pouvait faire entrer ces désordres d'apparence pré-anarchique dans le cas des troubles préfibrillaires, étant donné l’évolution toujours fatale de ces derniers.

d) Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire peuvent également se présenter de façon très variable :

1° Le bloquage simple, qui se traduit par un allon-

gement de l’espace P-Q au-delà de 0”16 n’a jamais été rencontré par nous comme une modification isolée. On le trouvait au contraire toujours associé à des anomalies du complexe : deux fois anomalies isolées de T (Obs. 20 et 34), deux fois troubles graves de la conduction auriculo-ventriculaire (Obs. 29, 10) (Voir fig. 13 et 13 bis. Obs. 10 page 139). Le bloquage peut apparaître dans les tout premiers jours de la maladie (troisième jour dans un cas). Il évolue en général parallèlement aux anomalies du complexe. Cependant nous l’avons vu précéder de quelques jours ces derniers pour disparaître bien avant qu’ils ne fussent retournés à leur état normal.

2° La dissociation auriculo-ventriculaire dans les deux cas observés (Obs. 9 et 16) s’enregistrait sur les tracés, une fois à partir du sixième jour, une fois à partir du huitième jour. C’est un trouble d'apparition brusque : pris deux jours auparavant chez le malade N° 9, le tracé ne révélait aucune anomalie. En particulier, l'allongement de l’espace P-Q précédant la dissociation, trois fois noté sur les dix-neuf cas de STE- CHER, n’a pas été retrouvé par nous. Peut-être le bloquage simple ne dure-t-il que quelques heures et ne peut être enregistré que pendant cette courte période. Dans nos deux observations, la dissociation persistait sans rémission jusqu’à la mort qui survenait de 9 à 36 heures après le début apparent du trouble. La dissociation peut se rencontrer tout au début avec des complexes peu modifiés, mais rapidement on voit apparaître des troubles d'intensité croissante de la conauction intra-ventriculaire prédominants, soit sur la branche gauche, soit sur la branche droite du faisceau de His

e) Les anomalies de l’onde P, sous forme d’inversion, rares d’ailleurs puisque nous ne les avons notées que deux fois (Obs. 16 et 36) se trouvaient toujours associées à des troubles graves du complexe ventriculaire, évoluant rapidement vers la mort.

f) Les anomalies isolées du groupe Q R $ se rencon trent dans deux conditions bien différentes ::

Ou bien, ce qui est le cas le plus fréquent (6 fois sur 9), elles évoluent pour leur propre compte (voir fig. 15. Obs. 71, page 149) ces anomalies sont alors précoces, apparaissent du quatrième au dixième jour. Leur durée est très variable: l’élargissement de QRS est en général transitoire, ne s’observant que quelques jours. Au contraire, les déformations et surtout le bas voltage peuvent persister pendant des semaines et même des mois.

Ou bien l’anomalie isolée de QRS est le reliquat d’altérations plus accentuées, ayant régressé après avoir intéressé l’ensemble du complexe. Leur évolution parait extrêmement lente (Obs. 10, 29 et 49) et nous avons pu les noter une fois plus de quatre mois après le début de la maladie sans que leur disparition semblât prochaine. (Voir fig 11° en q, page 132).

g) Les anomalies isolées de l’onde T, dont nous avons relevé la grande fréquence dans notre série, apparaissent en général de façon précoce : le plus souvent entre le sixième et le dixième jour de la maladie, parfois dès le troisième jour (Obs. 20 et 70) parfois seulement après le vingt-septième jour (Obs. 97). Leur durée semble extrêmement variable : 30 à 40 jours en moyenne. Toutefois, nous avons vu l’anomalie régresser de 5 à 10 jours après son premier enregistrement (Obs. 25 et 50). (Voir fig. 5. Obs. 25, page 42). Par contre, elle peut exceptionnellement persister un très long temps, au delà de trois mois (Obs. 37).

Les anomalies de l'onde T, dites isolées (par rapport aux autres éléments du complexe ventriculaire) sont en réalité assez souvent associées à des altérations mineures qu’on ne peut classer comme anomalies caractérisées Toutefois leur évolution parallèle à celle du trouble de T permet de leur attribuer égale ment une signification pathologique: telles sont:

1° L’aplatissement de l’onde auriculaire P, associée

8 fois sur 22 à l’aplatissement de T, les deux ondes reprenant ensuite et simultanément leur amplitude ;

2° Un léger allongement de l'espace P-Q inférieur à 016, régressant avec le retour de T à la normale ;

3° De même un léger élargissement de Q RS inférieur à 0”10.

Il est au contraire beaucoup plus rare de voir l’anomalie de T s'associer à des troubles plus significatifs :

1° Allongement de P-Q au-delà de 016 (Obs. 20, 34, 97), lequel peut précéder de quelques jours l’altération de T pour régresser en général avant cette dernière ;

2° Inversion de l'onde P (Obs. 36) qui s’associait à une déformation de T du type coronarien, pour évoluer en moins de 24 heures vers la mort ;

3° Dans un cas enfin (Obs. 17) nous avons vu l’anomalie isolée de T précéder de deux jours l’apparition d’un bloc des arborisations.

h) Les anomalies combinées du groupe Q R S et de l'onde T se rencontrent pour ainsi dire toujours associées à des troubles graves de conduction auriculoventriculaire (blocage A. V. simple, dissociation complète) lesquels apparaissent souvent les premiers en date, précédant de peu (12 à 48 heures) les troubles intra-ventriculaires. Ces derniers peuvent encore, comme nous l’avons déjà noté, s'accompagner d’anomalies traduisant l'existence de foyers d’excitation hétérotope : extra-systoles diversement groupées, la déformation, le polymorphisme des complexes joints à l'extrême irrégularité du rythme pouvant aller jusqu’à réaliser l’état d’anarchie ventriculaire. L'évolution des anomalies combinées du complexe ventriculaire se fait vers la mort dans 50 0/0 des cas (Obs. 9, 16, 17). On assiste alors à une déformation prodigieusement rapide des complexes, précédant la mort qui survient de 8 à 36 heures après le premier enregistrement e.c.g. du trouble. Les complexes se transforment considérablement passant en quelques heures d’un

type à l’autre et tendent, vers la fin, à un élargissement extrême avec bas voltage. (Voir fig. 9 et 9 bis. Obs. 16, page 115 et 117) En cas de guérison, aù contraire, la régression est plus lente : 15 à 60 jours. Dans les trois cas observés (Obs. 10, 29, 49) elle fit constamment place à des troubles isolés de Q R S qui semblent pouvoir persister extrêmement longtemps (au-delà de quatre mois dans le cas 29.) (Voir fig. 11 et suivantes. Obs. 29, pages 121 et suivantes.)