DEUXIEME PARTIE

Les Anomalies Electrocardiographiques en Clinique

Nous envisagerons successivement les anomalies e.c.g. dans leurs relations avec les diverses formes cliniques, avec le syndrôme circulatoire, avec divers autres syndrômes rencontrés au cours de la diphtérie.

Nous tenterons ensuite d'en dégager la valeur pronostique pour terminer par une comparaison avec les anomalies e.c.g. existant dans d’autres maladies infectieuses.

CHAPTTRE'T

Les Anomalies E. C. 6. dans les diverses formes cliniques

Il importe, si l’on veut envisager les anomalies e.c.g. dans leur rapports avec les manifestations cliniques de procéder tout d’abord au classement des diverses formes de diphtérie.

Or on sait à ce sujet les différences parfois surprenantes qu’il est habituel de constater si l’on cherche à comparer entre elles de nombreuses publications. Il semble qu’on puisse en trouver l’explication dans l’imprécision des termes, employés souvent avec des significations diverses. Une définition rigoureuse est donc nécessaire.

Nous emprunterons la classification proposée par MM. LESNÉ et MarQuEzY à l’occasion de recherches statistiques et comprenant précisément les observations mêmes que nous rapportons.

«Les diverses formes de diphtérie peuvent être classées en deux groupes:

1° — Les angines diphtériques bénignes;

2° — Les angines diphtériques malignes.

1° — Les angines diphtériques bénignes, légères où de moyenne intensité sont de beaucoup les plus fréquentes. Les symptômes locaux ici font toute la maladie: fausses membranes limitées à une amygdale ou deux, mais sans caractères de gravité, sans fétidité, sans tendance à l'envahissement de la gorge, avec adénopathie minime, et sans symptômes d’intoxication.

2° — Quant aux formes malignes, il semble qu’on puisse les subdiviser en deux groupes très nets:

a) Les formes graves ou malignes communes;

b) Les formes hypertoxiques d'emblée.

a) les formes graves ou malignes communes se présentent habituellement avec des fausses membranes d'emblée très étendues à toute la gorge (amygdales, piliers, voile) ; fausses membranes grisätres, verdâtres, avec tendance à l’envahissement rapide et aux hémorragies, muqueuses sous-jacentes très œdématiées. Elles s’accompagnent d’une adénopathie avec grosse périadénite. Au bout de quelques jours on voit habituellement apparaître une paralysie du voile et dans quelques cas se dérouler tous les éléments du syndrôme secondaire tel qu’il a été décrit par M. MARFAN.

b) Dans les formes malignes hyper-toxiques, les signes locaux sont les mêmes que dans la forme précédentes, mais les symptômes d'intoxication sont immédiatement au premier plan. D’emblée, l’asthénie considérable, la paleur, l’agitation, les hémorragies aux piqûres, les troubles cardiaques, les tendances syncopales, l’azotémie toujours très élevée, l'hépatomégalie, les vomissements indiquent une véritable sidération de tous les parenchymes. Il faut insister sur la fréquence de l’hyper-azotémie (2 Gr, 50 à 3 Gr) dans ces formes hypertoxiques alors que le taux de l’urée dans les formes malignes communes n’a jamais atteint un gramme.

Tous les cas d’angines diphtériques que nous avons eu l’occasion de voir nous paraissent pouvoir entrer dans cette subdivision des différentes formes de diphtérie. Cette classification nous a paru en pratique répondre à la réalité clinique.

Il faut cependant reconnaître qu'entre les diphtéries malignes communes et les diphtéries malignes hypertoxiques, la distinction peut être au premier abord quelquefois délicate; ce n'est seulement qu'au boul

de quelques jours d'évolution que l’on peut, d’après les signes alors observés, établir une démarcation nette entre ces deux formes. »

D’après ces classifications, les 100 observations que nous avons suivies se répartissaient de la manière suivante:

Angines diphtériques bénignes: 73;

Angines diphtériques malignes: 27, dont:

Hypertoxiques d'emblée: 4; |

Malignes communes: 23.

7 cas se terminaient par la mort:

Mises à part 2 formes mortelles où l’évolution fatale fut le fait de complications infectieuses de nature non diphtérique (broncho-pneumonie dans une forme bénigne (obs. 68), rougeole dans une forme maligne commune qui semblait tendre vers la guérison (obs 14), il s'agissait dans les 5 cas restant:

2 fois d’angine maligne commune (obs. 9 et 20);

3 fois d’angine hypertoxique d'emblée (obs. 16, 17 ei 36).

Les tracés anormaux étaient relevés:

Dans le premier groupe: 18 fois, soit un pourcentage de 24,6 0/0.

Dans les formes malignes communes: 15 fois, soit un pourcentage de 65,2 0/0.

Enfin, les anomalies étaient constantes chez les quatre sujets atteints d’angine hypertoxique.

Aïnsi donc se trouvent déjà établies des relations très nettes entre la fréquence des tracés anormaux et la gravité des diverses formes.

D'autre part, les altérations e.c.g. étaient distribuées de la façon suivante dans chacune des catégories:

A) Angines bénignes:

1° Anomalies isolées de l’onde T. 14 (obs. 2 - 25 - 27 - 37 - 39 - 55 - 61 - 70 - 75 - 76 - 77 - 83 - 85 -88). 2° Bloc sino-auriculaire: 3 fois (Obs. 32 - 38 - 992),

dont un cas (Obs. 38) avec extra-systoles ventricu-

laires associées.

3° Anomalies isolées du groupe Q.R.S.: 1 (Obs. 43). B) Angines malignes communes:

1° Anomalies isolées du groupe Q.R.S.: 5 (Obs. 7 - 21 - 71 - 97 - 98), dont une (21) avec extra-systoles auriculaires et une (Obs. 97) avec consécutivement des anomalies isolées de l'onde T..

2 Anomalies isolées de l’onde T: 5 (Obs. 8 - 35 - 50 - D9 215).

3° Bloquage auriculo-ventriculaire simple: 2 (Obs. 20 - 34) dont une (Obs. 20) avec anomalies isolées de l'onde T consécutives.

4 Dissociation auriculo-ventriculaire: 1 (Obs. 9) avec ensuite bloc intra-ventriculaire.

5° Anomalies combinées du groupe Q.R:S. et de l’onde T: 2 (Obs. 10 - 49) l'une (10) s’accompagnant de bloquage simple puis d'anomalies isolées du groupe Q.R.S., une (49) avec anomalies isolées du groupe Q.R.S. consécutives.

C) Angines hypertoxiques:

1° Dissociation auriculo-ventriculaire: 1 (Obs. 16) avec

bloc intra-ventriculaire, extra-systoles et inversion

de P.

2 Anomalies combinées du groupe Q. R. S et de l'onde T: 2 (Obs. 17 avec au début anomalies isolées de T et aplatissement de P; Obs. 29 avec fibrillation, extra-systoles, intermittences prolongées, allongement de l’espace P.Q.)

3° Anomalies isolées de l’onde T: 1 (Obs 36) avec onde T de type coronarien, inversion de l’onde P, bas voltage en DI.

Notons accessoirement que sur les tracés dits normaux (c’est-à-dire sans anomalies significatives) que l’on trouvait chez les huit malades atteints d’angine maligne commune, cinq fois on remarquait des modifications légères n’entrant dans aucun des groupes décrits, mais qui, par le caractère de leur évolution, semblait témoigner d’une participation au processus pathologique. Il est à remarquer qu'on ne notait

aucun tracé de ce genre sur la série des .angines bénignes. Ces modifications étaient les suivantes:

Obs. 1: variation légère du voltage de l’onde T Obs 56: prépondérance droite évolutive.

Obs. 57: aplatissement puis retour à la normale de l'onde P en D1, avec prépondérance droite évolutive.

Obs. 60: variation légère de la largeur du groupe Q. RS.

Obs. 64: modification évolutive du groupe Q.R.S. n’affectant que D3.

Comme il est facile de le voir, la nature même des anomalies e.c.g. est bien loin d’être la même selon la catégorie clinique où elles s’observent:

D'une comparaison d'ensemble, il résulte que les anomalies isolées de l’onde T sont surtout l'apanage des formes bénignes où elles constituent la grande majorité des modifications (77,7 0/0).

Les troubles du rythme y sont beaucoup plus rares, représentés par le seul bloc sino-auriculaire, très exceptionellement par des extra-systoles.

Au contraire, la fibrillation auriculaire, le bloquage simple et surtout la dissociation auriculo-ventriculaire, parmi les arythmies; d'autre part les anomalies isolées du groupe Q. R.S. et surtout les anomalies combinées, parmi les altérations du complexe ventriculaire, apparaissent étroitement liées aux formes graves, profondément toxiques.

Est-ce à dire qu'on doive constamment s’attendre à rencontrer des modifications électriques déterminées pour chaque variété clinique? Certes non: l'examen d'ensemble montre assez que les exemples discordants ne sont pas exceptionnels et il serait imprudent de vouloir appliquer à chacun des cas en particulier des constatations d'ordre général.