CHAPITRE IV

Valeur pronostique des anomalies E. C. 6.

I. —— VALEUR PRONOSTIQUE IMMÉDIATE. — Nous avons vu combien sont équivoques, inconstants les signes cliniques souvent trop tardifs, qui permettent de prévoir l’évolution parfois si redoutable et déconcertante de la diphtérie. La comparaison que nous venons de faire entre les circonstances dans lesquelles on les observe et les anomalies e.c.g. suffit à établir la valeur pronostique de ces dernières.

En effet, dans les cas les plus fréquents où concordent les deux ordres de signes, les modifications électriques ont souvent précédé l’apparition des accidents cardiaques bruyants, donnant ainsi l’alarme et indiquant l’urgence d'un traitement préventif énergique.

Toutes les anomalies, il s’en faut de beaucoup, ne comportent pas la même signification:

Si les altérations légères, de beaucoup les plus communes (altérations partielles du complexe ventriculaire, accessoirement troubles mineurs du rythme) en dépit de leur valeur sémeiologique, ne peuvent être considérées dans l’ensemble comme un élément de gravité tout au moins immédiat, par contre une signification pronostique très sombre s'attache à deux types de désordres électriques profonds.

1° Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sous forme de dissociation;

2° Troubles de la conduction intra-ventriculaire, qu’il s'agisse de bloc intra-ventriculaire, des branches ou des arborisations.

1° La dissociation A.V. qui se complique du reste par la suite toujours de déformations combinéees du

complexe, permet de prédire pour ainsi dire à coup sûr l’évolution fatale. Dans nos deux observations, la mort survenait, une fois 8 heures, une fois 36 heures après le premier enregistrement du trouble. Les trois quarts des cas de block publiés par $S. C. Smith ne se prolongeaient pas au-delà de trois à quatre jours. Signalons que cet auteur a cité un exemple où la mort survenait quelques jours après le retour à la normale du rythme A.V. Il existe d'autre part une observation analogue d’Aviragnet, Lutembacher et Mlle Le Soudier (1918), enregistrée au polygraphe.

Dans l’ensemble, les observations publiées, confirmées par nos exemples personnels montrent que les cas de guérison après dissociation graphiquement enregistrée sont absolument exceptionnels.

2° Les troubles de conduction intra-ventriculaire, plus habituellement rencontrés et souvent indépendamment de toute altération du rythme, comportent une signification fatale moins constante. L'évolution favorable s'observe dans plus de la moitié des cas et s’annonce par la régression du trouble électrique précédant parfois de longtemps l’amélioration clinique, jetant ainsi une lueur d'espoir sur une situation en apparence si compromise.

Une aggravation progressive au contraire des troubles doit faire prévoir la mort.

Aussi faudra-t-il baser le pronostic, moins sur l'examen d’un tracé unique montrant tel type d’anomalie, si grave qu’il paraisse, que sur des tracés successifs révélant soit la régression, soit l’accentuation des modifications électriques.

Et l’on ne devra pas perdre de vue la possibilité du retour à la normale de profils véritablement bouleversés, associés parfois à de profonds désordres du rythme.

Existe-t-il des signes e.c.g. précoces observés dès

les premiers jours de l’angine, avant-coureurs des troubles graves? À dire vrai, ces derniers sont souvent d'apparition soudaine, un tracé profondément altéré peut, du jour au lendemain, s'enregistrer à la suite d’un tracé en tous points normal.

D'autre part, s’il n'est pas rare d'observer des anomalies partielles affectant, soit l’onde T isolément, soit le groupe Q.R.S., et précédant une atteinte plus sévère, elles nous ont paru trop banales pour qu'une signification précise puisse leur être attribuée.

L'intérêt pronostic de l’E.c.g. nous semble évident surtout dans les circonstances où il y a discordance avec les faits cliniques.

Un tracé normal ou peu modifié, quand il coïncide avec un syndrôme apparent de myocardite grave, prend la valeur d’un signe négatif de haute importance, étant donné l'extrême rareté d’une myocardite confirmée évoluant sans se traduire électriquement. Sa constatation permettra pour ainsi dire toujours de réviser, en même temps que le diagnostic, la sévérité des prévisions qui semblaient s’imposer.

Par contre, l'existence d’altérations électriques profondes, en l’absence même de signes cliniques, impose un pronostic extrêmement réservé puisque, comme nous l'avons vu, l’e.c.g. peut rester pendant longtemps la seule expression d’une myocardite susceptible d'entraîner la mort.

C’est dans ces cas surtout d’angines méconnues, non traitées, observées tardivement, en période de paralysie le plus souvent, qu'à défaut de signes cliniques nets Cont on sait l’inconstance, l’e.c.g. révélant une atteinte grave du cœur, permettrait de prévoir une mort subite, toujours possible, et de tout mettre en œuvre pour tenter de l’éviter.

La valeur de l’exploration e.c.g. pour le pronostic

n'est certes pas absolue. La sensibilité même de la méthode risquerait d’être un inconvénient autant qu'un avantage si l’on acceptait sans les interprêter des résultats qui ne se superposent pas toujours aux faits cliniques.

Mais à la condition de discriminer entre les divers types d'anomalies, d'en suivre l’évolution au lieu de ne juger que sur un tracé unique, et sous ces réserves seulement, on peut affirmer que la méthode e.c.g. est d’un intérêt primordial pour le pronostic d’une affection dont on sait l’évolution si souvent déconcertante.

II. — LES ANOMALIES E.C.G. ET L'AVENIR DU CŒUR DIPHTÉRIQUE. — De nombreux auteurs n’ont pas été sans se demander si des lésions cardiaques, assez profondes pour entraîner au cours de la maladie les désordres si graves révélés tant par la clinique que par l’e.c.g., ne pouvaient par la suite persister à l’état plus ou moins latent pour aboutir, peut-être après de longues années, à l’insuffisance cardiaque chronique dont l'étiologie, on le sait, reste le plus souvent obscure.

Les opinions à ce sujet paraissent extrêmement contradictoires.

Pour les uns, la diphtérie est une cause importante de troubles cardiaques permanents: parmi ces auteurs:

— White (1905) examinant 78 malades de 6 à 12 mois après une diphtérie compliquée de troubles circulatoires, retrouve chez 14 d’entre eux des modifications des bruits, rappelant les signes de l'insuffisance mitrale, et conclut à la chronicité des troubles postdiphtériques.

— C’est également l’avis de Mac Cullogh (1920) qui voit dans l’affection en cause un facteur important dans l’étiologie de l’insuffisance cardiaque.

__ Schwensen (1922) revoyant deux ans après une «myocardite diphtérique probable » 66 malades, constate chez les 2/3 d’entre eux un certain degré de défail-

lance circulatoire se traduisant surtout par des signes fonctionnels d’ailleurs mal précisés.

En réalité, comme on le voit, l'opinion de ces auteurs ne se fonde sur aucun critère objectif, mais seulement sur des symptômes vagues, sujets à l’interprétation.

Nous croyons mieux justifié l'avis d'auteurs tels que: |

— Jones (T. D.) et White (P. D) (1927) qui ont associée à l'examen clinique l'exploration par l’e.c.g. et les rayons X. Or, sur 100 malades, dont 70 atteints 5 à 8 ans auparavant de formes sévères de diphtérie, ils n’ont pas retrouvé un seul cas où les méthodes combinées auraient pu mettre en évidence des troubles du fonctionnement du cœur.

On ne peut cependant passer sous silence certaines observations isolées tendant à prouver la persistance, après des mois ou des années, de désordres apparus au cours d’une diphtérie:

—— Fibrillation auriculaire chronique faisant suite à une dissociation n'ayant duré que 4 jours après avoir débuté au vingt troisième jour d’une diphtérie (Parkinson 1915).

— Dissociation permanente ayant débuté plusieurs années auparavant au cours de l’angine: (trois observations de: White et Jones, Reid, Read).

Toutefois on ne peut s'empêcher de remarquer que, sauf dans le cas de Parkinson, suivi dès le début par les méthodes polygraphiques, les troubles ont été enregistrés par l’e.c.g. des années seulement après la date présumée de leur apparition. Leur origine diphtérique ne peut être établie que par l’anamnèse, toujours discutable.

Le problème inverse concernant la fréquence de la diphtérie dans le passé des malades atteints de dissociation auriculo-ventriculaire chronique, a été posé par Butler et Levine (1930). Ces auteurs ont constaté que les antécédents diphtériques se retrou-

vent dans la moitié des cas, chez les malades porteurs de block complet. Au contraire: la fréquence de la diphtérie dans le passé des sujets normaux n’est que de. 6 0/0.

D'autre part, chez ces malades anciens diphtériques, l’âge moyen d'apparition du block est de 11 ans plus précoce que chez d’autres cardiaques atteints de la même affection, mais sans antécédents diphtériques. Leur conclusion est donc que la diphtérie, peut être après une période latente de plusieurs années, représente un facteur important dans l’étiologie de la dissociation A.V. chronique.

Comme on le voit, la question n’est pas facile à résoudre.

À en juger par notre observation personnelle, nous n'avons constaté, au bout de quatre à cinq mois chez nos malades,aucun signe clinique traduisantuneinsuffisance cardiaque persistante. D’autre part, nous avons pu examiner 5 enfants,2 à 3 ans après une angine diphtérique grave avec paralysie: aucune anomalie cardiaque n’était décelable par la clinique ou par l’e.c.g.

Enfin la presque totalité des altérations électriques constatées au cours de l'affection, régressaient de façon complète.

Chez deux sujets seulement, parmi les plus profondément touchés à la période d’état, nous avons constaté plus de quatre mois après une guérison, en apparence complète, une anomalie partielle du complexe ventriculaire, tendant très lentement à s’effacer, seul témoin d’altérations extrêmement marquées. (Moir fig. 11” Obs"29, page 132).

S’il nous parait, en raison du caractère presque toujours transitoire des anomalies e.c.g., qu’une fois guérie la diphtérie ne laisse pas de trace sur le myocarde, c’est une opinion qui demande pour se conformer un recul suffisant et que nous ne pourrons établir avec certitude qu’en suivant nos malades pendant de longues années.