CHAPITRE IV

Signification. Mécanisme physio-pathologique

des Anomalies E. C. G.

L'accord est actuellement loin d’être fait sur la signification même de l’e.c.g. physiologique. La multiplicité des théories et des hypothèses destinées à expliquer la nature de ses divers éléments en est une preuve suffisante.

Aussi ne devra-t-on pas s'étonner de constater l’imprécision et l’obscurité dont s’entoure l'interprétation de ces anomalies graphiques, qui n’en gardent pas moins en clinique leur intérêt semeiologique et leur valeur pronostique.

Nous nous bornerons donc à un bref exposé du problème et à des conclusions extrêmement prudentes.

I. — En dehors de la toxine diphtérique, il existe de nombreuses substances, de nombreux procédés susceptibles de reproduire les altérations graphiques envisagées intéressant soit le rythme, soit les divers éléments du complexe ventriculaire. Il nous suffira de citer: la section des branches hisiennes, la ligature des vaisseaux coronaires, les divers agents physiques: (froid, chaleur, cautérisation), un grand nombre de poisons et de drogues, pour faire voir l'extrême variété des agents employés.

On a tenté, souvent par les moyens les plus différents de reproduire isolément chacun des types d'anomalies.

A) Les troubles du rythme semblant traduire l'hyperexcitabilité des centres hétérotopes: extra-systoles diversement groupées, dissociation auriculoventriculaire avec battements plus rapides du ventri-

cule, rythmes pré-fibrillaires, sont facilement réalisés par l’excitation mécanique ou électrique, la ligature de certains rameaux coronaires, enfin par nombre de poisons, la digitale en particulier, doni l’action comme le fait remarquer Stecher se rapproche beaucoup de celle de la toxine diphtérique.

B) Si l’on envisage d’autre part les différentes anomalies du complexe ventriculaire:

a) Les anomalies isolées de l'onde T sont parmi les plus faciles à réaliser par l’expérimentation. Parmi les divers procédés employés, nous citerons:

— L'action du froid sur la région apexienne (F. M. Smith, Mines), le réchauffement de la même zône déterminant des déformations de type inverse.

-— La ligature de rameaux vasculaires du septum, (Kahn) déterminant des troubles d'irrigation du ventricule gauche.

— Les embolies par injection intra-coronaire de spores de lycopode (Hamburger, Priest et Bettmann).

— Certaines myocardites expérimentales par injections intra-veineuses du mélange: caféine et adrénaline (Becke, Scott Johnson et Harris).

— L'action, que nous retrouvons ici encore, de la digitale à doses fortes (Cohn, Fraser et Jamieson). Il est important de noter que ce médicament est susceptible de reproduire chez l’homme les mêmes effets,

— Des influences nerveuses, inconstantes d’ailleurs. L’excitation du pneumogastrique tendant à faire baisser le voltage de l’onde, l'excitation du sympathique produisant l'effet inverse.

D'une façon générale, il semble bien, quelque soit le procédé employé, que l’anomalie isolée de l’onde T puisse être réalisée par une lésion n’interessant qu'une portion localisée du myocarde: région apexienne en particulier.

b) Les modifications isolées du groupe Q.RS. au contraire ont été plus rarement obtenues dans leur état de pureté. La plupart des agents employés,

toxines, poisons, substances médicamenteuses, n2 déterminent en général, qu’un abaissement du voltage portant sur tous les éléments du complexe.

c) Anomalies combinées du groupe Q.R.S. et de l'onde T:

1° Le type de bloc présumé d’une branche du faisceau de His a pu être reproduit, en partie tout au moins, par section de l’une des deux branches (Eppinger et Rothberger). Notons toutefois que ces tracés expérimentaux ne concordent pas exactement avec ceux qu'on observe en clinique.

2° Le type de bloc présumé des arborisation terminales du faisceau de His, ne peut être réalisé de façon satisfaisante par l’expérimentation.

Et il faut remarquer que ni la destruction des branches terminales du faisceau (Wilson et Herrmann), ni de larges incisions dans la zone sous-endocardique (Smith, Drury) ni la production d’ecchymoses étendues dans la même région (Pezzi et Clerc) ne parviennent à déterminer cette forme d’anomalie. On est conc bien loin de connaître le substratum anatomique de cette modification, qu'Oppenheimer et Rothschild avaient pensé retrouver dans la lésion des arborisations.

3° Le type dit bloc intra-ventriculaire, comprenant les diverses formes atypiques et intermédiaires des anomalies combinées du complexe, au contraire peut être plus fréquemment reproduit par des procédés très divers: en particulier: lésion d’une branche du faisceau de His ou du faisceau lui-même, combinée à l’état d’épuisement du myocarde (F. M. Smith, Wilson et Herrmann, Lewis).

Ici encore, l’intoxication digitalique est susceptible, à elle seule de réaliser la déformation.

On voit donc en résumé la diversité des causes e! des mécanismes susceptibles, en dehors de la toxine

diphtérique elle-même, de reproduire des anomalies e.c.g. identiques.

II. — Il en résulte qu'une interprétation uniforme est impossible. Les modifications graphiques observées marquent vraisemblablement soit une hyperexcitabilité du myocarde spécifique, soit une gène de la propagation du stimulus à travers les voies conductrices joignant l'oreillette au ventricule, ou cheminant dans l’intérieur même de.la paroi ventriculaire.

Mais si le système spécifique paraît jouer un rôle prépondérant, tout au moins dans le déterminisme de certains types: dissociation A. V., bloc supposé des branches, ce rôle, ainsi que le démontrent l’expérimentation et l’anatomo-pathologie, n’est pas exclusif, comme on avait pu le croire.

La participation du myocarde contractile, non spécialisé n’est certainement pas à négliger, surtoui en ce qui concerne les troubles du complexe.

Il est important, du reste, de souligner à ce sujet qu'on ne doit pas s’attendre à rencontrer de parallelisme entre les phénomènes électriques et d’ordre mécanique. Des faits en apparence paradoxaux: contractions cardiaques énergiques s’insCrivas+ SOUS forme de bas voltage, tracés de cœur agonique montrant des profils de grande amplitude, s’expliquent vraisemblablement par une dissociation des diverses fonctions de la fibre cardiaque, en particulier: excitabilité, contractibilité, l’une d’elles étant conservée à l'exclusion de l’autre

Si, en dehors du bloc supposé de branche, certaines anomalies semblent témoigner de l’atteinte d’une région déterminée du cœur: région apexienne pour certains types intéressant isolément l’onde T, on ne saurait habituellement déduire de la modification envisagée, la topographie des lésions. Et il faut considérer dans l’ensemble les désordres graphiques

comme traduisant l’altération d’une fonction cardiaque, plutôt qu’une localisation précise.

La nature même, organique ou fonctionnelle des troubles, particulièrement dans le cas de l'intoxication diphtérique, reste encore à déterminer.

La précocité d'apparition des anomalies, leur caractère bien souvent passager, la possibilité d’une régression complète semblent plutôt le fait d’une simpe imprégnation toxique de la fibre cardiaque.

D'autre part l’anatomo-pathologie révélant des lésions apparentes indiscutables prouve bien la fréquence d’altération organiques, quelle qu’en soit ia nature :

— dégénérescence tissulaire par action directe de la toxine.

— Processus secondaire de réparation.

— troubles de nutrition.

Il est même probable que des examens microscopiques en série, portant sytématiquement sur l’ensemble du myocarde, permettraient plus constamment encore de retrouver ces lésions.

On peut donc conclure à la co-existence des deux facteurs, le trouble fonctionnel précédant vraisemblablement le trouble organique, tous deux pouvant intriquer leurs effets.

D'ailleurs, nous ne pensons pas qu'il y ait avantage à pousser trop loin la distinction entre des lésions organiques et des altérations fonctionnelles, c’est-àdire échappant à nos méthodes actuelles d’in-

vestigation.