TRAITEMENT

À) TRAITEMENT MÉDICAL. — Les médications employées pour tenter de soulager ces malades sont nombreuses car, en général, elles se montrent peu actives, ou leur effet n’est que temporaire.

Le Professeur agrégé DUBARRY prescrit souvent une potion — que, par commodité, nous avons désignée sous le nom de « potion blanche », — dont la formule est dérivée de celle de GUTMANN et où il associe des poudres inertes : bismuth, kaolin, magnésie, craie, oxyde de titane, à du sirop de beiladone et du sirop de bromure, dans un julep gommeux. Cette potion a une action heureuse sur les troubles, en particulier sur les brûlures, mais ne les calme toutefois que partiellement.

Le bismuth et ses multiples succédanés actuels, ainsi que le collargol, donnent des résultats variables, mais jamais parfaits.

Les lavages d'estomac, que préconise GUTMANN, ne donnent que des résultats inconstants et toujours éphémères.

L'histamine, à microdoses croissantes (Théramine), et l'hormone parathyroïdienne (10 unités sous-cutanées quotidiennes), nous semblent avoir donné de meilleurs résultats.

Mais c'est la solution d’atropine-bromure de sodium par vole intra-veineuse, qui nous paraît être le médicament de choix (1). Par son action vagolytique, elle nous paraît

(1) Les formules qu'utilise actuellement le Professeur agrégé Dubarry sont les suivantes :

Sulfate neutre d'atropine........:,,.............. un demi-milligramme Bromure de sodium. 9.2 4 2e RS un gramme Eau distillée

ou encore le dibromure d'atropine avec 0,50 g. de bromure de calcium et 0,50 g. de bromure de sodium.

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minue le rôle moteur du vague et par là, l’hypertonie et. l’hyperkinésie gastriques ; elle paralyse ses filets sécrétoires,

en même temps qu ‘elle détermine une plus forte sécrétion à du mucus. Malheureusement, son effet, s’il est souvent … spectaculaire, n'est parfois aussi que temporaire, les troubles revenant quelque temps après la fin du traitement, et Ë beaucoup de malades doivent renouveler fréquemment | ces séries d'i injections. Cette efficacité, même momentanée, del atropine, nous paraît constituer un test en faveur d'une vagotomie ultérieure, si les troubles récidivent. à

B) TRAITEMENT CHIRURGICAL. — Où conçoit qu'à bout

de ressources thérapeutiques, dans les formes les plus rebelles, le médecin conseille l'intervention chirurgicale, d’ailleurs souvent réclamée par le malade las de souffrir. Il se demande d'autre part si une petite niche n’a pas échappé aux investigations radiologiques cependant réitérées et chaque fois plus minutieuses.

Mais les interventions gastriques loue en pareil cas n ‘apportent généralement pas l'amélioration radicale que l'on espérait.

La gastrectomie, qui donne si d'ailleurs des résultats comparables à ceux obtenus chez un ulcéreux authentique, n'’amène, le plus souvent, qu'une guérison passagère et surtout incomplète. Beaucoup de ces gastrectomisés voient leur mal s’aggraver après l'intervention.

Ïl en est de même de la gastro-entérostomie, au point que certains chirurgiens, lorsqu'ils ne constatent pas d’ulcère, se contentent, pour faire un geste chirurgical, d'enlever quelques adhérences dont nous avons souligné la fréquence au niveau du carrefour sous-hépatique.

Après avoir constaté, pour un certain nombre de leurs malade;, l'échec des interventions classiques, J.-J. DUuBARRY et G. DuBourG eurent l'idée d'appliquer à ces gastroduodénites vagotoniques, la vagotomie double sous-diaphragmatique, intervention effectuée pour l'ulcère dès 1911 par EXNER et essayée en 1912 par KUTTNER (de

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: cas ne ne avec 4 révaltites très. A C'est Paul BANZET qui, en 1946, revenant d'un voyage d'étude en Amérique, fit connaître en France les travaux . de DRAGSTEDT dans une communication e l'Académie de. Fer | Chirurgie. . ; EL je nee : Avant d'e en avoir eu connaissance, G. Dusourc, : au cou- 1 rant des travaux européens anciens de vagotomies pour ; no ulcus, avait pratiqué, en décembre 1945, sa première vagotomie pour antro-bulbite. Il adopta d'emblée la voie

Ÿ É sous-diaphragmatique, utilisée par tous les auteurs européens antérieurs, alors que DRAGSTEDT avait utilisé, pour . ses cent premiers cas, la voie intra-thoracique. La vagotomie ce sous-diaphragmatique est plus simple et aussi plus logique, e car elle permet, en même temps, |’ SPAS de |’ abdomen ee et l'identification des lésions. Gr

Pour quelques cas où G. DuBoURG a trouvé une Colive » pylrique accusée et où 1l y avait d'ailleurs radiologiquement une sténose pylorique parfois importante, il a associé à la vagotomie, la pylorotomie Art -muqueuse. ;.

C) RÉSULTAT DE LA VAGOTOMIE. — Des examens radiologiques mettent en évidence, lorsqu'ils sont pratiqués peu de temps après l'intervention, un estomac très dilaté et une poche à air très volumineuse, ainsi que de l’aéroiléie. Les contractions gastriques sont très ralenties, l'évacuation se fait néanmoins dans les délais normaux.

Au point de vue du chimisme gastrique, on assiste à une diminution importante de l'acidité gastrique.

L'épreuve à l'histamine reste inchangée, ce qui était prévisible, puisque l’histamine, agissant par voie humorale, excite directement la cellule glandulaire sans passer par l'intermédiaire du pneumogastrique.

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| gnerait en effet « que toutes Le branches d vague » n ‘ont pas. ee sectionnées. 7

Du point de vue ibiecut ee en ee qu ils.

. sont guéris. Le syndrome douloureux est ur.

RES supprimé ; k brûlures, crampes, vomissements “ont tout à. À : fait disparu. L'état général est également très amélioré. Fa ï Et La reprise du poids est le plus souvent rapide, parfois : ee ci spectaculaire et, chez les dyspeptiques, la balance est le SAUEUAS test, du moins le plus ee ie or

Le eo bibi vagotoniques peuvent être fortement ‘améliorées, et peut-être même guéries, par le tr tement médical. Du moins les malades : ne gardent-ils r que des troubles insignifiants et facilement support - Dans d’autres cas, elles se montrent rebelles à tout traitement médical, et les malades, en désespoir de cause, sont alors adressés au chirurgien. Le pronostic | est donc très variable d’un cas à l’autre. IS se Nous avons publié dans ce travail ar en de malades ayant subi des traitements chirurgicaux divers : appendicectomie, cholécystectomie, gastro-entérostomie, gastrectomie. Les troubles n'ont jamais été supprimés totalement ou définitivement, revenant tantôt dès la reprise de l'alimentation, tantôt après une période d'accalmie plus ou moins longue ; et quelquefois même, l'intervention chirurgicale, en particulier la gastro-entérostomie, loin de … les améliorer, semble au contraire les avoir aggravés. MM. J.-J. DuBarry et G. DuBourG ont publié, il y a déjà quatorze mois, une statistique de 36 vagotomies, dont : 26 vagotomies isolées, 3 vagotomies associées à la pylorotomie extra-muqueuse, 4 vagotomies associées à la gastrectomie et 3 vagotomies chez des polyopérés gastriques. Îls commentent ainsi leurs résultats : « En ce qui concerne les vagotomies isolées, sur 26 cas, les trois quarts des opérés ont été tout à fait transformés : reprise marquée du poids et disparition des troubles fonctionnels : le seul échec complet, en dehors d'un décès post-opératoire, est dû à une mauvaise indication opératoire. Notre expérience ne porte que sur un nombre trop restreint de cas pour nous permettre une opinion précise, d'une part sur la pyloro-

e extra-muqueuse associée à la de da ee cas vs La où nous avons constaté une hypertrophie pylorique (2 bons ; ésultats et | décès) ; d'autre part, sur la gastrectomie associée à la vagotomie @ résultats bons et 2 résultats moyens). | re Enfin, chez les polyopérés, nos résultats ne sont pas très 2. encourageants : Î résultat bon pour une dégastro-entéros- tomisation, gastrectomie et vagotomie ; | résultat moyen et 2 échecs pour vagotomie isolée, l’un des échecs étant Ve À imputable à une indication opératoire douteuse. » = Dans les suites opératoires, ils notent souvent un peu - de congestion pulmonaire avec sub-matité, silence respiratoire et température entre 38° et 39 cédant d’ailleurs en* trois à cinq Jours à la pénicilline. Au point de vue fonctionnel, les malades peuvent présenter un assez volumineux ballonnement et même une diarrhée profuse. Ces i inconvénients ee sont transitoires. Par contre, pendant quelques mois, les opérés éprouvent quelque gêne due à la lenteur des digestions et une légère aérophagie. € Cependant, ils ont signalé deux cas de mort subite. difficiles à expliquer: l’un survenu en quelques minutes, à l’occasion d’une selle diarrhéique, avec un tableau d'embolie pulmonaire massive, au troisième jour, après vagotomie et pylorotomie extra-muqueuse exécutées sans la moindre difficulté technique, ni le moindre incident opératoire : il LAN s'agissait d’un jeune homme de 19 ans, ayant une bulbite sténosante remontant à l'enfance. L'autre décès concernait un homme de 38 ans qui, après vagotomie simple tout à fait banale et suites opératoires immédiates parfaites, fit, le troisième jour, un état de délire avec hypotension et 3 collapsus qui l’'emporta en quelques heures. 2 Il est évident que ces deux décès, non imputables à une 1 faute de technique, sont venus tempérer leur enthousiasme | __ vis-à-vis de la vagotomie, dont la bénignité opératoire, une Ë | :

fois la technique au point, leur paraissait la règle absolue.

Ces morts après vagotomie ne sont d’ailleurs par les seules publiées : un travail américain récent (J. À. M. À., 21 décembre 1946) fait état de deux morts après vagotomie supradiaphragmatique sur plus de 200 interventions de ce type dans les ulcères gastro-duodénaux. Les auteurs, C. WEEK,

Lors

B. Ryan et Van Hoy soulignent qu'il ne s’agit pas d'une opération sans risques. [ls constatent très fréquemment une dilatation paralytique de l'estomac nécessitant un tubage continu et, dans certains cas, une gastro-entérostomie secondaire. Ils rapportent ensuite leurs deux accidents mortels : l’un par perforation foudroyante de l’ulcère duodénal, au vingt-huitième jour, l’autre par syncope mortelle après section du premier pneumogastrique. Ces deux morts sont survenues dans des circonstances tout à fait différentes des nôtres et n’éclairent pas le mécanisme de nos décès.

D'autre part, dans une communication toute récente, Sylvain BLONDIN, P. CHENE et À. SIMON, à propos des ulcères peptiques après gastrectomie (Soc. de Gastro-Entérologie, 7 juillet 1947), envisagent l'intérêt de la vagotomie et écrivent sans autres détails : « Malgré deux cas de mort subite, sur trente opérés par Voie thoracique, les risques ne semblent pas considérables. »

Ces réserves étant faites sur les risques opératoires de la vagotomie, cette intervention chirurgicale paraît avoir donné les meilleurs résultats dans les antro-bulbites et aucun des opérés présentés par J: DuBarRy et G. DuBourc en janvier 1948 comme bons résultats, n’a récidivé et maintenant ils ont un recul de plus de trois ans pour les cas les plus anciens.