I. — Syndromes anarthriques

Comme nous l’avons dit plus haut, l’évolution se fait en deux périodes :

Période de début d’anarthrie absolue, mais associée à divers troubles neveux ;

Période d’état d’anarthrie relative, mais isolée.

Au début, la parole est complètement supprimée ou réduite à quelques monosyllabes inintelligibles. D’autres fois, le blessé arrive péniblement à articuler quelques mots incompréhensibles pour son entourage.

Il est d’ailleurs constant, à ce moment, que les phénomènes de stupeur et de choc se superposent aux troubles proprement dits de la parole.

Çet état dure pendant un temps variable, allant de quelques jours à deux mois et demi. Nous avons eu deux fois l’occasion de l’observer par nousmêmes. Dans les quinze autres des dix-sept cas purs qui nous servent à baser cette description, nous tenons nos renseignements des blessés et de leurs fiches médicales.

A cette période, l’anarthrie n’est pas isolée mais associée d’une part à des troubles du langage d’ordre plus strictement aphasique, de l’autre à des phénomènes paralytiques ou parétiques qui semblent, il est vrai, pouvoir manquer.

Pour se faire une idée de ce que sont en pareil cas les troubles de la parole, le mieux est de nous reporter à l’une de nos observations concernant un blessé que nous avons examiné un peu moins d’un mois après sa blessure. Tous ces malades sont, en effet, à ce moment sensiblement identiques.

Chez ce blessé, la parole était à peu près complètement impossible et il n’articulait spontanément que quelques syllabes : ti, tion, correspondant à oui et non. Il avait été, tout à fait au début, dans l’incapacité d’émettre un vocable quelconque.

Quand on lui demandait le nom des objets usuels, tantôt il n’arrivait pas à le trouver, le plus souvent il s’irritait de ne pouvoir le prononcer ou ne le prononçait que d’une façon très approximative : ten pour main, ta pour table.

La parole répétée était un peu meilleure, mais cependant impossible pour la

plupart des mots. Il arrivait cependant à dire té pour nez, tan-ta-ton pour pantalon.

La lecture même des ordres simples était absolument impossible. Les mêmes ordres donnés à haute voix étaient compris et le malade exécutait presque correctement les épreuves porte-chaise et des trois papiers.

Il y avait donc conservation relative de la compréhension de la parole.

Enfin l’écriture, bien que très lente et difficile, était possible. Le malade écrivait cependant : orelle pour oreille, bor de café pour bol de café.

Le calcul était très altéré et le malade ne pouvait dépasser les additions de deux chiffres.

En résumé, il existait chez ce blessé, outre une anarthie à peu près absolue, des troubles assez marqués d’ordre aphasique portant sur la dénomination des objets, l’écriture, la lecture et le calcul. La compréhension de la parole était relativement mieux respectée.

Chez tous les autres, le tableau est, quand on parvient à le reconstituer de façon satisfaisante, à peu près identique. Chez tous, en particulier, il semble, chose curieuse et qui paraît au premier abord peu explicable, que la lecture soit dès le début assez profondément touchée et pour un assez long temps.

Nous avons dit plus haut que les troubles paralytiques ou parétiques sont, à ce moment, de règle. Ils sont caractérisés soit par une hémiplégie, soit par une simple monoplégie brachiale, soit par des troubles moteurs du côté de la face sur lesquels nous insisterons particulièrement.

Hémiplégie ou monoplégie brachiale s’observent dans les deux tiers des cas (onze fois dans nos dix-sept cas purs). Le plus souvent elles guérissent complètement, parfois elles laissent quelques traces au niveau du membre supérieur.

L’hémiplégie associée est importante à connaître en ce qu’elle démontre qu’à cette période, les phénomènes morbides ne restent pas forcément limités au point frappé, mais peuvent diffuser à une distance plus ou moins grande.

Quant aux phénomènes monoplégiques, ce sont aussi des phénomènes de diffusion, mais la proximité des zones de la monoplégie brachiale motrice et de l’anarthrie explique comment ils peuvent dans certains cas avoir une certaine persistance. Les troubles moteurs de la face sont d’un grand intérêt mais d’une recherche délicate. Il existe en effet fréquemment, dès le début, chez ces sujets, un léger degré de spasme du côté parétique, qui dissimule l’asymétrie en rétablissant l’équilibre.

Il ne faut pas, d’autre part, s’attendre à observer chez eux de ces grandes déviations faciales comme on en peut voir chez certains hémiplégiques. Ainsi qu’une étude soigneuse nous l’a démontré, ces grandes déviations n’existent pas dans les blessures par projectiles de guerre, à moins que les lésions n’aient été suffisamment profondes pour entraîner une grosse hémiplégie. Même en pareil cas d’ailleurs la déviation demeure modérée.

Il faudra donc, pour dépister l’état parétique de la face, procéder à un examen minutieux et alors, par la recherche des tests classiques (ouvrir la bouche, fermer à la fois et isolément les yeux), par la recherche du signe du peaucier, par la recherche enfin du phénomène de la face, signalé par nous et qui se montre souvent ici particulièrement décisif, on arrivera à mettre en lumière des reliquats de parésie faciale d’origine centrale (1).

(1) Ce phénomène de la face réside dans l’observation de la réaction provoquée par la compression progressive et suffisamment énergique de la branche montante dumaxil-

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Point important, ces reliquats sont surtout marqués dans les formes les plus tenaces. Nous leur attribuons d’ailleurs, pour des raisons anatomiques sur lesquelles nous reviendrons, une importance particulière.

A mesure que les jours et les semaines passent, et avec une rapidité qui varie de quelques jours à deux mois suivant la gravité des cas, les symptômes anarthriques se dégagent des phénomènes d’autre ordre qui les obscurcissent. Les troubles moteurs s’améïiorent et disparaissent. Les phénomènes d’ordre aphasique disparaissent également. L’anarthrie elle-même s’amélfore et progressivement devient une dysarthrie plus ou moins marquée. On arrive ainsi à une sorte d’état stable que l’on peut estimer relativement fixé au bout de six mois.

Ce que l’on constate à ce moment est assez variable suivant l’intensité, la profondeur et le siège de la lésion.

On peut distinguer cliniquement quatre groupes de faits :

J° Guérison presque complète;

2° Troubles dysarthriques isolés;

3° Troubles dysarthriques associés à de légers phénomènes d’ordre plus strictement aphasique ;

4° Lenteur de la parole et de l’idéation avec ou sans troubles dysarthriques persistants.

Dans le premier groupe de faits, la guérison parait complète ou tout au moins, par les tests habituels, on n’arrive à mettre en lumière aucune espèce de trouble. Cependant les malades trouvent que leur parole est encore gênée, qu’ils ont fréquemment dans la conversation de la difficulté à articuler et des achoppements et que de temps en temps « le mot leur manque ». Ce dernier phénomène est, il faut le savoir, fréquent dans les lésions frontales par projectile de guerre, même quand elles ne frappent pas la zone de la parole, même quand la lésion est située du côté droit. Le reste constitue évidemment, par contre, un reliquat très léger d’anarthrie.

Le deuxième groupe répond aux cas les plus nombreux. La dysarthrie qui subsiste est légère. Elle gêne peu le blessé dans la parole spontanée, mais si on lui fait lire un texte plus ou moins difficile, ou si on lui fait répéter les textes habituels : « Artilleur d’artillerie, tarte, tartare, tartelette », elle apparaît immédiatement. Aucun trouble d’ordre strictement aphasique.

En réalité ce reliquat est fort peu de chose. Il va d’ailleurs aller s’améliorant, et ce blessé, comme le précédent, évoluera vers la guérison complète.

Au troisième groupe appartiennent les faits les plus tenaces.

Ce qui persiste des troubles aphasiques initiaux est sensiblement nul et ne peut être décelé que par un examen minutieux, portant sur la facilité de l’écriture, sur la facilité de la lecture, sur la facilité du calcul, mais ce peu est important à connaître car il s’associe à une persistance plus grande des phénomènes.

C’est ainsi que le blessé dont nous avons déjà retracé l’histoire n’avait plus au bout de six mois qu’un peu de lenteur de l’écriture avec quelques fautes d’orthographe, et des troubles modérés du calcul. La lecture était redevenue sen-

laire inférieur dans la région où elle est croisée par le nerf facial. Cette réaction consiste en une constriction des muscles de la face, variable d’intensité, mais toujours symétrique chez les sujets normaux. Au cas de parésie ou de paralysie faciale, il y a diminution ou abolition de cette réaction du côté paralysé. (Voir Revue neurologique ,

siblement normale, la dénomination des objets était rapide, la compréhension de la parole parfaite.

Il ne restait donc que fort peu de chose des troubles aphasiques associés du début, mais la dysarthrie demeurait toujours prononcée. Il disait : un enti-er pour un encrier, un ta-bi-er pour un tablier, parlait toujours avec grand effort et spasmodicité, et ne prononçait qu’avec une grande difficulté les tests classiques.

Quatre autres observations sont absolument superposables à la précédente et les lésions qui les ont déterminées sont d’ailleurs, elles aussi, absolument superposables.

Il s’agit d’une anarthrie globale, portant à la fois sur l’intonation, sur l’articulation et sur la rapidité de l’élocution. L’effort, l’hésitation prémonitoire, la spasmodicité de la parole constituent objectivement les traits les plus caractéristiques de cette variété de dysarthrie.

Ajoutons que dans ce type on constate ordinairement, six mois après la blessure, des troubles nets du côté de la face.

Quel est le pronostic de ces cas? Il est favorable. Ces malades, qui ont en quelques mois passé de l’anarthrie absolue à la dysarthrie, continueront à évoluer vers la guérison, et les troubles qu’ils présentent, si tragiques au début, vont aller s’atténuant de façon constante.

En résumé cette forme n’est que l’exagération, la prolongation de la précédente. Elle répond, nous le verrons, à des lésions situées un peu plus en arrière.

Il nous reste à parler du quatrième groupe, assez différent celui-ci des autres, et dans lequel la lenteur de la parole et de l’idéation prédominent.

Au premier abord, les malades de ce groupe paraissent presque plus touchés que les précédents, tellement leurs réponses sont lentes et lourdes. Mais au fur et à mesure que se poursuit l’examen, on constate que les troubles de la parole proprement dits sont au contraire chez eux minimes.

La compréhension de la parole est en effet parfaite, et s’ils commettent des erreurs, elles tiennent à peu près exclusivement à un affaissement d’ailleurs modéré de la mémoire. La lecture, l’écriture sont correctes mais lentes.

L’élocution est lente également, d’une intonation monotone mais non dysarthrique et les tests divers sont parfaitement prononcés. La dénomination des objets est parfaite.

Tout se réduit par conséquent d’une part à la lenteur caractéristique d’une prononciation parfaite par ailleurs, et à la monotonie remarquable de l’intonation, de l’autre à un état assez marqué de stupeur intellectuelle et de ralentissement de la mémoire et de l’idéation.

Ces malades ont un aspect comme engourdi qui ne va s améliorer que fort lentement si même il doit plus tard complètement disparaître. Nous avons observé cinq fois cette forme qui paraît due à des lésions situées un peu plus haut que les précédentes.

Si maintenant nous considérons l’ensemble des syndromes anarthriaues, nous voyons qu’après un début dramatique, pendant lequel le malade se trouve dans l’impossibilité de parler, les accidents vont s’amendant rapidement au point qu’au bout de quelques mois il n’en reste presque plus trace. Peu nombreux sont, parmi les malades frappés, ceux qui restent nettement dysarthriques et même alors il s’agit d’une dysarthrie modérée.

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Ainsi donc, le pronostic des syndromes anarthriques dus aux blessures par projectiles de guerre est remarquable par sa bénignité relative : ils s’opposent ainsi aux syndromes aphasiques beaucoup plus durables et graves dans la majorité des cas.

Siège des lésions ayant entraîné Vanarthrie isolée. — A quelles lésions anatomiques correspondent les symptômes dont nous venons d’étudier l’évolution.

PLANCHE DE L’ANARTHRIE

de troubles de la parole. de troubles de la parole.

Schéma 3. — Ra. .. Anarthrie très marquée et persistante. — Troubles aphasiques proprement dits sensiblement nuis, mais cependant décelables. — Etat parétique de la face.

Schéma 4. — Gu.... Anarthrie très marquée et persistante. — Troubles aphasiques proprement dits sensiblement nuis, mais cependant décelables. — Etat parétique de la face.

Nous avons appliqué à ces cas la méthode générale dont nous avons donné plus haut la description, c’est-à-dire qu’ayant repéré par la radiographie la topographie exacte delà brèche crânienne correspondant à la lésion primitive, nous avons, par notre procédé de topographie cranio-cérébrale, déterminé le siège des altérations encéphaliques.

Les résultats se sont montrés remarquablement concordants en ce sens que

tous les cas d’anarthrie isolés sont venus se topographier dans une zone relativement étroite que nous avons systématisée figure 3. En avant se trouve représentée une autre zone dans laquelle les lésions crâniennes ne se sont pas accompagnées de troubles de la parole d’aspect anarthrique.

Entre ces deux zones subsiste une zone intermédiaire où les brèches osseuses empiétaient à l’ordinaire sur la zone antérieure ou sur la zone postérieure et suivant les cas s’accompagnaient ou ne s’accompagnaient pas de troubles de la parole.

Il est, aisé de voir que la zone en question répond à la partie inférieure de la

PLANCHE DE L’ANARTHRIE (Suite)

Schéma |5. — Ch... Anarthrie modérée ayant abouti à une guérison presque complète. — Troubles aphasiques proprement dits sensiblement nuis. — Monoplégie brachiale ayant laissé quelques reliquats.

Schéma 7. — Pr... Anarthrie transitoire et guéri — Pas de troubles aphasiques proprement dits. Lenteur et scansion de la parole. — Torpeur, lenteur de l’idéation.

Schéma 6. — Ga... Anarthrie modérée ayant about à une guérison sensiblement complète. — Troubles aphasiques proprement dits sensiblement nuis. — Pas de troubles moteurs associés durables.

Schéma 8. — Mo.. Anarthrie transitoire ayant

abouti à une guérison sensiblement complète. — Troubles aphasiques proprement dits guéris. — Lenteur et scansion de la parole. — Torpeur, lenteur de l'idéation. — Monoplégie brachiale légère et transitoire.

frontale ascendante et à la région toute postérieure de F* et de F*. Plus profondément elle recouvre l’insula antérieure et le noyau lenticulaire.

Dans la zone en question d'ailleurs toutes les lésions ne sont pas équiva-

lentes

* D’une façon générale, les syndromes les plus légers et les plus transitoires correspondent à des brèches qui empiètent sur la zone de l’anarthne sans la

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frapper complètement. Ceci est vrai tout au moins pour les brèches empiétant sur la partie antérieure, supérieure et inférieure de cette zone. A la partie postérieure en effet on voit apparaître des syndromes plus complexes dans lesquels l’aphasie proprement dite joue un rôle important. Au reste nous les retrouverons.

Dans la zone délimitée elle-même, le siège des lésions n’est pas indifférent.

D’une façon générale, les syndromes de dysarthrie modérée évoluant rapidement vers la guérison correspondent à la partie la plus antérieure de cette zone.

Les syndromes tenaces répondant au troisième groupe de notre description et laissant au bout de plusieurs mois une dysarthrie marquée correspondent à la partie la plus postérieure.

Enfin les syndromes du quatrième groupe (lenteur de la parole et de l’idéation sans véritables symptômes dysarthriques persistants) correspondent à des lésions situées à la partie supérieure de cette zone et notamment vers la partie postérieure de F-.

Nous ferons remarquer enfin qu’il existe une correspondance extrêmement curieuse entre la partie postérieure de la zone — celle qui détermine les syndromes les plus persistants — et la région dans laquelle on observe les troublez parétiques du côté de la face que nous avons décrits chemin faisant.

La coïncidence est remarquable et nous nous contentons de la signaler ici sans en tirer pour le moment de déductions d’aucune sorte.