TUMEURS BLANCHES

Quand on consulte les relevés statistiques, on est effrayé du nombre d’amputations dues aux maladies des articulations. Les entorses et les luxations y entrent pour une large part. D’où cela peut-il venir ? Evidemment d’un traitement vicieux. Les divergences les plus déplorables divisent encore aujourd’hui les chirurgiens sur cette partie de la thérapeutique chirurgicale. Les uns procèdent par les irrigations ou applications froides; les autres ont recours aux résolutifs, d’autres aux émollients ; et quand, par l’emploi prolongé de ces moyens, l’arthrite n’a pu être dissipée, ils passent aux sangsues, puis aux révulsifs, jusqu’à ce que, la chronicité étant établie et la tumeur blanche formée, il ne reste d’autre ressource que l’ablation du membre.

Ce tableau n’est pas exagéré, puisque M. Baudens avoue que, sur cent amputations, quatre-vingts au moins sont nécessitées par des entorses. Plus que toute autre partie, les articulations conservent des germes morbides.

APPAREILS OUATÉS DANS LES LÉSIONS DES MEMBRES

Tantôt c’est un rhumatisme, tantôt une diathèse scrofuleuse, tuberculeuse, syphilitique, de sorte qu’à la moindre cause accidentelle la tumeur blanche se forme.

Les entorses et les luxations traumatiques ont cela de commun avec les fractures, que primitivement ce sont des lésions physiques auxquelles il est possible de remédier par un traitement méthodique. Ce sont des solutions de contiguïté qui réclament les mêmes moyens que les solutions de continuité osseuses. Il y a cette différence, que les premières sont plus dangereuses, parce qu’elles s’attaquent à des parties plus irritables, mais cette circonstance n’implique nullement une différence dans l’emploi des moyens. La réduction étant faite, il faut donc se hâter d’immobiliser et de comprimer. Rarement, pensons-nous, il faut avoir recours aux réfrigérants ou aux résolutifs, les premiers moyens, convenablement employés, étant suffisants. Quant aux déplétions sanguines locales, on ne doit les instituer qu’en cas d’engorgement considérable. Si l’articulation reste douloureuse, il faut arriver promptement aux révulsifs , parmi lesquels se présente en première ligne la cautérisation actuelle ou potentielle. Quant à cette dernière, nous ferons remarquer que généralement on l’emploie trop tard, par la crainte d’augmenter l’inflammation. On veut épuiser auparavant les autres moyens, comme si le plus efficace n’était pas celui dont il faut se servir tout d’abord. Une longue expérience nous a prouvé que les sangsues, les cataplasmes, les onctions calmantes ou résolutives, ne font que laissera la maladie organique le temps de s’établir. Avant d’aller plus loin, citons un exemple :

Observation VI e . La nommée Emma H...., âgée de 12 ans, d’une constitution lymphatique, s’est fait une entorse au genou, qu’on a d’abord combattue par les moyens ordinaires, et dont on n’a pu obtenir la résolution. Depuis trois mois que l’accident a eu lieu une fièvre continue s’est déclarée. La petite malade est considérablement affaiblie et étiolée par suite de l’inaction et de l’air renfermé de la chambre, qu’elle a gardée pendant presque tout ce temps. Le genou lésé mesure sur la circonférence cinq centimètres de plus que celui du côté opposé. Il est chaud, douloureux à la pression ; le moindre mouvement arrache des cris à la malade. Les espaces interarticulaires ont disparu par l’infdtration du tissu cellulaire et l’épanchement dans la poche séreuse. Les condyles tibiaux et fémoraux sont notablement gonflés. Bref, c’est une tumeur blanche en voie de formation ou plutôt, comme le disait spirituellement Lisfranc, c’est une tumeur blanche qui est rouge. Toutes les parties constituant l’articulation, ligaments, fascia fibreux, synoviale, surfaces osseuses, sont prises en même temps. Encore quelques jours et l’inflammation exsudative deviendra suppurative, des foyers fistuleux se formeront, la synoviale deviendra fongueuse, les cartilages d’encroûtement s’altéreront, le tissu spongieux des os se cariera, et l’arthrite, redevenue aiguë, ne laissera plus d’autre ressource que l’amputation. Il fallait une médication énergique, à la hauteur du danger. Je parvins à persuader aux parents de laisser appliquer la cautérisation transcurrente, suivie de l’application immédiate de l’appareil ouaté. Par l’emploi seul de ces moyens, sans autres calmants, les douleurs s’apaisèrent et, pour la première fois depuis plus de deux mois, l’enfant goûta le bonheur d’un sommeil paisible.

L’appareil resta en place pendant douze jours, aucune indication spéciale de l’enlever ne s’étant présentée. Vers cette époque les escarres s’étaient détachées et on pansa les plaies avec un onguent ioduré. Le traitement fut long à cause de la nature de la maladie, mais au bout de cinq mois il n’en restait plus d’autres traces qu’une légère augmentation de volume, qui se dissipera avec le progrès de l’âge. Quant au traitement général, il fut plutôt hygiénique que thérapeutique. L’exercice passif, au grand air, une nourriture animale, l’huile de foie de morue en firent exclusivement les frais.

Comme en pratique les faits sont tout, nous relaterons encore le cas suivant.

Observation VII e . La nommée Isabelle Hespinois, âgée de 54 ans, femme de ménage, s’est luxé le pied gauche en arrière, le membre étant resté engagé entre les barres d’un soupirail. Voici ce que nous constatons à son entrée à l’hôpital : La pointe du pied est dirigée en bas, dans l’extension. Il y a impossibilité de le fléchir. Le coude-pied est raccourci, le talon allongé et relevé. La mortaise tibiale fait saillie; l’astragale ayant été refoulé en arrière, on sent la fossette du scaphoïde. La peau fortement tendue a un aspect bleuâtre. Nous ferons remarquer que l’accident datait déjà de quatre jours. La malade avait tenu pendant tout ce temps le pied dans un seau d’eau froide, aussi était-il engourdi et près de se gangrener. Nous procédâmes à la réduction, qui dut être conduite avec la plus grande prudence pour ne pas augmenter les désordres. L’appareil ouaté fut appliqué, aussitôt ce résultat obtenu. La malade, qui souffrait beaucoup auparavant, se déclara immédiatement soulagée. Vingt-quatre heures après, l’appareil fut ouvert afin de s’assurer de l’état des parties. Le membre avait une bonne chaleur et l’absorption avait commencé. Les mouvements de flexion et d’extension étaient libres, quoique encore douloureux; on appliqua un nouvel appareil qui ne fut plus enlevé. La malade, entrée le 14 février 1849, est sortie guérie le 6 avril suivant, temps très-court eu égard à la gravité de l’accident.

Veut-on maintenant comparer le traitement par l’appareil ouaté à celui par les moyens ordinaires, qu’on lise l’observation suivante : on verra combien les avantages sont du côté du premier.

Observation VIII e . Mademoiselle M., âgée de 14 ans, d’une forte constitution, se luxa l’extrémité supérieure

APPAREILS OUATÉS DANS LES LÉSIONS DES MEMBRES

du radius en arrière, dans un effort. La tête de l’os vint se loger sous l’épicondyle, entre ce dernier et 1 olécrane. L’avant-bras se trouvait en supination forcée, son bord radial dirigé en dehors et en arrière. On sentait en avant le vide de la petite cavité sigmoïde du cubitus. Les douleurs étaient fort vives, surtout quand on voulait ramener le bras dans la pronation. Un chirurgien m’ayant été adjoint, nous procédâmes à la réduction, qui se fit assez facilement. Restait la question du traitement; je proposai l’appareil ouaté. Le confrère n étant pas familiarisé avec ce pansement et ayant manifesté des craintes à son sujet, je consentis aux applications froides. Au bout de quelques heures, malgré l’attentive sollicitude de la mère qui avait voulu soigner elle-même la malade, une vive réaction se manifesta. Le gonflement inflammatoire nécessita l’application de sangsues et de cataplasmes. Il se déclara de la fièvre, avec céphalalgie et dérangement des voies gastriques. Bref, ce ne fut quà force de soins que l’arthrite traumatique put être combattue. Il resta une roideur qui ne se dissipa qu’au bout de quelques mois par des frictions et les mouvements graduels.

Nous ferons remarquer qu’avec les appareils ouates on n’a jamais a craindre cette derniere conséquence, parce que la résolution étant très-rapide, il ne se fait pas d’exsudation et que les ligaments conservent leur souplesse. Ce fait seul doit faire préférer les appareils ouatés. Combien de fois n’arrive-t-il pas, en effet, que les autres moyens employés jusqu’à présent produisent la roideur et même l’ankylose.

Disons maintenant un mot des plaies pénétrantes des articulations, causes si fréquentes d’arthrite traumatique que, pour beaucoup de chirurgiens, elles constituent un motif d’amputation. D’où viennent ces désordres qu’on évite si difficilement? De l’entrée de l’air dans l’articulation et de l’inflammation qu’il y détermine, d’où suppuration, viciation du pus et toxiémie. La tumeur blanche n’a pas le temps de s’établir, le malade étant emporté par la fièvre d’absorption. Pour parer à ces fâcheux accidents il y a donc trois indications à remplir : simplifier la plaie en la débridant etenen extrayant les corps étrangers s’ilyalieu, la fermer le plus hermétiquement possible et abattre l’inflammation du moment où elle tend à apparaître. Le débridement de la plaie est surtout nécessaire quand elle est oblique ou anfractueuse, irrégulièrement produite par un instrument piquant ou contondant. C’est un moyen de dégorgement immédiat, en même temps qu’il facilite la sortie de l’air qui a fait irruption au moment où l’articulation a été ouverte ou que l’instrument en a été retiré. Il en est de même du sang et des autres liquides épanchés. Par une compression méthodique on rétablit le vide de l’articulation et on ferme hermétiquement la plaie avec des emplâtres adhésifs. Mais vient maintenant la question du traitement ultérieur. Appliquera-t-on l’eau froide ou laglace? On sait combien ces applications sont difficiles; ce ne serait pas cependant un motif de les exclure. Pour ces motifs nous préférons l’application immédiate de l’appareil ouaté dont, en maintes circonstances, nous avons pu expérimenter l’efficacité. Il y a toujours un certain degré d’arthrite traumatique à combattre, mais quand les moyens employés sont énergiques, les conséquences ne sont pas toujours aussi fâcheuses qu’on l’a prétendu. Nous en rapporterons un exemple remarquable à l’occasion des plaies pénétrantes du coude.

On connaît la tendance des membres atteints de tumeur blanche à se rétracter. L’appareil ouaté, appliqué dès les premiers moments, empêche cette disposition. Si déjà la rétraction avait eu lieu, il faudrait la vaincre au moyen d’un appareil mécanique et même au besoin pratiquer la section des tendons et des aponévroses raccourcis par le fait de l’inflammation ou de la position vicieuse. Les planches IX et X font voir ces appareils fonctionnant dans la flexion et l’extension du genou. Dans le cas d’ankylose partielle, il y aurait lieu à rompre préalablement les points soudés; c’est ce qu’on fera dans la flexion, afin d’éviter la déchirure ou l’éraillement de l’artère poplitée. Dans une circonstance pareille, nous avons obtenu un plein succès. C’était chez une jeune personne de 18 ans qui avait eu, dans son enfance, une tumeur blanche du genou droit, resté, depuis cette époque, fléchi et ankylosé au centre des condyles fémoraux et tibiaux. Cette soudure permettait des mouvements de latéralité, ce qui nous décida à proposer la brisure de l’ankylose. Cette opération ayant été acceptée, la personne fut assise sur un tabouret un peu élevé et soutenue par un aide. Après l’avoir chloroformisée, je lâchai, au moyen du tenotome, les tendons du biceps, du demi-tendineux et du demi-membraneux, puis je fléchis la jambe brusquement et avec force, de manière à rompre d’un seul coup les points ankylosés. Le membre fut ramené ensuite dans l’extension et j’appliquai un appareil ouaté avec l’appareil extensif. Aucun accident ne se déclara; la jeune personne, depuis sa guérison, a pu se livrer à tous les plaisirs de son âge, n’ayant conservé qu’une légère roideur du genou, roideur qu’elle dissimule facilement. On remarquera que cette opération est bien plus rationnelle que la résection de tout le genou ankylosé, comme l’ont proposé et exécuté certains chirurgiens du Nouveau-monde. Cette excentricité, tout américaine, ne serait guère goûtée chez nous. D’ailleurs le membre réséqué devant rester plus court que l’autre, à quoi bon substituer une infirmité à une autre ? C’est afin de faciliter la marche, dira-t-on. Mais cet avantage ne compense en aucune façon les dangers auxquels l’opéré a été exposé. Dans la brisure de l’ankylose partielle, tout se passe sous la peau et on n’a guère d’inflammation à craindre, surtout avec la coque ouatée.

APPAREILS OUATÉS DANS LES LÉSIONS DES MEMBRES