APPAREILS OUATÉS A IRRIGATEUR POUR LES AMPUTATIONS

On sait que les plus grands désastres de l’opérateur proviennent de l’infection purulente. Sur dix amputés qui succombent, six au moins le doivent à l’altération de leur sang par l’ichor putride. Aussi combien de moyens n’a-t-on pas tentés pour fermer la porte à cet élément pernicieux î Les anciens cautérisaient les moignons avec le fer rouge ou l’huile bouillante. Cette méthode a été abandonnée depuis Ambroise Paré, comme trop barbare, sans qu’on puisse dire que les amputés y aient gagné, puisque c’est depuis cette époque que les cas de pyoémie se sont multipliés. Aujourd’hui on en est aux styptiques et aux caustiques, surtout à la teinture d’iode concentrée. Mais le terrible fléau n’en persiste pas moins.

Le problème de la pyoémie est complexe. Il y a d’abord l’irritation des tissus, la fièvre traumatique qui en est la conséquence et, subsidiairement, les abcès multiples qui tous reconnaissent pour cause des congestions, des apoplexies avec exsudation plastique et formation d’une membrane pyogénique. La phlébite, l’ostéo-myélite sont, comme on sait, la source de ces suppurations qui, en se généralisant, constituent une véritable diathèse purulente. Mais il y a plus : le sang, auquel le pus est venu se mêler, s’altère, et ainsi la vie elle-même est frappée. ( Qui ne se rappelle que le sang a été défini par Moïse, l’Ame de la chair, et, par Burdach, le Fluide vital ? ) De là cette décomposition subite de l’économie, cette face grippée si bien décrite par le père de la médecine, cet amaigrissement général, ces exsudations putrides qui se font jour par tous les pores, cette prostration physique et morale qui ne laisse même plus au malade la conscience de son état; de là enfin ces hypostases pulmonaires et cérébrales qui ferment la scène par une longue et laborieuse agonie.

Puisqu’il y a donc à la fois inflammation des solides et viciation des liquides, l’indication à remplir est double et consiste à prévenir ces deux états. Il faut, avant tout, fermer la plaie et rapprocher ses lèvres de manière à ne laisser aucun vide dans lequel les liquides et l’air puissent s’amasser ; c’est ce qu’on obtient par la réunion en première intention ; mais comme généralement cette dernière n’est pas possible, il faut avoir recours en même temps à la réunion en deuxième intention, c’est-à-dire, réunir ce qui peut s’agglutiner immédiatement et abandonner le reste à la suppuration. Un autre soin consiste à laver continuellement le moignon, afin d’empêcher la formation de l’ichor et son absorption. Le problème à résoudre dans ce cas, c’est de faire cette irrigation sans devoir enlever le pansement et sans détruire les adhérences déjà établies. Ambroise Paré, afin de ne pas déranger le défensif ou l’espèce de mastic dont il enveloppait les moignons, laissait entre lui et le fond de la plaie un bout de sonde par laquelle il pratiquait des injections détersives. Ce moyen a été repris de nos jours par l’ingénieux inventeur de l’écraseur linéaire, M. Chassaignac, et par notre compatriote, M. le baron Seutin, qui en ont obtenu l’un et l’autre d’excellents résultats. C’est ce que le chirurgien de l’hôpital Lariboissière nomme drainer les plaies. Nous avons proposé également un mode de drainage qui n’a pas l’inconvénient de laisser dans la plaie un corps étranger et qui consiste à interposer entre elle et les couches d’emplâtres agglutinatifs, une bandelette de linge faisant office de siphon et absorbant les liquides transsudés. Ces deux méthodes concourant à un même but, trouveront leur application dans les différents états des plaies. S’agit-il d’une plaie superficielle, le siphon suffit. La solution est-elle profonde, il faut drainer et en même temps irriguer le fond. Voici un mode de pansement qui, en maintes circonstances, nous a été d’une grande utilité. Nous supposons l’amputation de la jambe au-dessous du genou, au lieu d’élection, soit par le mode circulaire, soit par le procédé à lambeau. La plaie a été réunie avec des bandelettes agglutinatives en couches superposées et même, au besoin, par quelques points de suture. On a eu soin d’y introduire préalablement une sonde en gomme élastique à courbure fixe, percée de plusieurs ouvertures ou œillets, et dont les deux extrémités sortent aux angles delà plaie, qu’ils dépassent de deux ou trois pouces. Le reste du membre est renfermé dans une coque ouatée qui a pour effet de régulariser la circulation tout en la modérant, ainsi que de mettre un obstacle à la rétraction des chairs, afin que l’os ne soit pas dégarni. Le moignon est garanti par un coussinet d’ouate maintenu en place avec du taffetas gommé ou une vessie malaxée dans l’huile. Cette dernière partie du pansement ne faisant pas corps avec la coque, pourra être renouvelée quand elle est devenue humide. On a eu soin de n’exercer aucun tiraillement sur le moignon, mais au contraire de le soutenir par une légère compression de bas en haut de manière à en effacer le vide. La sonde, laissée dans la plaie, sert ensuite à y pousser des injections détersives, émollientes ou chlorurées selon les diverses périodes dans lesquelles entre la sécrétion. S’il se fait un suintement sanguin, on a recours à l’eau de Pagliari, composée, comme on sait, d’alun et de benzoin, et qui a la propriété d’agir à la fois comme hémostatique et comme agglutinatif. Les injections sont renouvelées plusieurs fois dans la journée et même la nuit; au besoin, le malade peut les faire lui-même au moyen d’un irrigateur ou

APPAREILS OUATÉS DANS LES LÉSIONS DES MEMBRES

tout bonnement avec le clysopompe (pl. XI). Ce mode de pansement a pour avantage de pouvoir être laissé en place et de soustraire l’opéré aux douleurs des pansements multipliés, qu’il redoute souvent bien plus que l’opération elle-même. En effet la charpie, en s’attachant aux chairs, donne lieu à des tiraillements douloureux, malgré le soin qu’on a pris de rhumecter. Quand on a employé un linge fénestré enduit de cérat, il en résulte deux inconvénients graves, la rétention du pus que la charpie n’a pu absorber qu’incomplétement et sa viciation par la chaleur humide. De là le danger des absorptions. Somme toute, la méthode que nous venons de décrire pare à tous les vices des pansements anciens. Elle résout le différend qui s’était élevé au sujet des pansements rares et des pansements multipliés, en offrant les avantages des premiers sans avoir aucun des inconvénients des seconds. Elle permet à la nature d’agir avec cette tranquillité, cette immuabilité qui lui sont nécessaires, et l’art ne risque point de détruire un jour ce qu’il a laborieusement obtenu la veille. Le blessé surtout y trouve son bénéfice, puisqu’il guérit presque sans souffrir. Qu’on se reporte à l’époque où l’on bourrait les plaies d’étoupes grossières, où l’on y versait de l’huile bouillante, et on comprendra combien la révolution opérée dans cette partie fondamentale de la chirurgie a été salutaire. C’est à Ambroise Paré qu’il faut faire remonter cette bienfaisante innovation, et la postérité, comme ses contemporains, le salue à juste titre du nom glorieux de Père des blessés.

Avant d’abandonner le sujet des amputations, nous devons dire un mot du mode opératoire. Les procédés adoptés par les auteurs se rangent dans trois catégories : Le procédé circulaire, le procédé à lambeau et le procédé ovalaire ou elliptique. Sous le rapport des facilités pour la réunion immédiate, ce sont les procédés ovalaire et à lambeau qui sont les plus favorables. La question maintenant est de savoir s’il faut comprendre dans le lambeau toute l’épaisseur des chairs, ou si l’on peut se contenter de la peau et de son pannicule. Il est vrai que cette dernière méthode, pour laquelle quelques chirurgiens de nos jours se sont prononcés sans réserve, offre l’avantage de pouvoir pratiquer des amputations ou des extirpations là où avec le procédé circulaire cela ne serait pas possible, et par conséquent de conserver à la partie restante du membre plus de longueur. Mais il ne faut pas se dissimuler que la peau réduite à son fascia superficiel est exposée à se gangrener, surtout quand le lambeau a une certaine dimension et présente des angles. Souvent aussi il n’y a pas assez de tégument et on est obligé de l’allonger pour opérer la réunion, ce qui est une cause non moins prochaine de mortification. Nous ajouterons, en troisième lieu, qu’il n’y a pas au devant des os une épaisseur suffisante de parties molles, de sorte qu’à chaque instant ils risquent de passer à travers. Voilà pourquoi nous pensons qu’il est bon de comprendre dans le lambeau non toutes les chairs comme le faisaient Ravaton et Verduyn, mais les couches adhérentes à la peau, de manière à ne pas priver cette dernière de ses moyens de rapport et de nutrition. Dans les cas où l’amputation à lambeau n’est pas possible, il faut donner la préférence au procédé ovalaire ou elliptique, comme se prêtant également à une réunion linéaire. Règle générale, il faut fermer la plaie, que la guérison doive avoir lieu par première ou par deuxième intention. Dans ce dernier cas, la sonde irrigatrice empêche le pus de s’amasser en même temps qu’une compression latérale ou de bas en haut efface le creux du moignon et facilite l’adhésion.