LÉSIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS OU ABDOMINAUX

Les cas d’application sont ici nombreux ; nous commencerons par les plus importants :

C’est principalement en vue des fractures que les appareils inamovibles ont été imaginés. Mais combien s en faut-il que les praticiens soient d’accord sur leur opportunité î Qu’on visite les hôpitaux des grands centres de population, et l’on trouvera les divergences les plus extrêmes.

Ici ce sont les anciens appareils qui prévalent, comme les plus sûrs. Là, c’est l’absence de toute déligation, sous prétexte qu’il vaut mieux avoir constamment la fracture sous les yeux. Les plus osés ont recours aux bandages en papier, en plâtre, en gutta-percha, à la colle, etc. Nous disons les plus osés, parce que, en elfet, avec ces bandages il y a bien des dangers à courir. Généralement la déambulation est interdite aux fracturés, et un séjour forcé de plusieurs semaines au lit, dans l’air vicié d’un hôpital, n’est pas la moindre de leurs tortures.

Dans le plus grand nombre des services on admet encore les pansements provisoires, de sorte qu’on perd un temps précieux.

Nous devons revenir ici sur la question posée dans nos considérations générales. Une fracture ne constitue pas une maladie dans le sens rigoureux du mot, c’est-à-dire la suspension d’une ou de plusieurs fonctions. Elle n’entraîne pas même toujours une incapacité de travail. D’où viennent les accidents tant redoutés des praticiens non-immobilisateurs ? Évidemment de ee qu’ils abandonnent les blessés aux conséquences de la lésion physique et laissent ainsi aux désordres organiques le temps de se produire.

On dira qu’on ne peut pas toujours réduire. A cela nous répondrons par des faits. Depuis dix ans que nous suivons notre méthode, nous n’avons pas rencontré un seul cas où il fût impossible de l’appliquer. Rarement sommes-nous obligé de recourir à la saignée; jamais à l’eau froide ou aux cataplasmes. Les irrigations froides dont on est encore si prodigue dans certains services, présentent des inconvénients graves pour les fractures. Elles produisent souvent le spasme et l’inflammation qu’elles ont la prétention de prévenir, et empêchent la

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formation du cal, auquel on sait que le froid est particulièrement contraire. Dans notre longue pratique, sur plusieurs centaines de fractures, nous n’avons pas eu un seul cas de pseudo-arthrose.

Ce que nous avons constamment remarqué, au contraire, c’est la régularité et la rapidité avec lesquelles le cal se fait. Nous nous sommes assuré ainsi que la distinction du cal en provisoire et en définitif est purement théorique, ou plutôt qu’elle n’existe que par rapport à une contention défectueuse. Dans une fracture simple, quinze à vingt jours suffisent d’ordinaire à la formation du cal, et trente à sa consolidation. Cela tient sans doute à la parfaite immobilité des fragments, à la température douce et uniforme conservée au membre, en un mot à ce qu’il s’opère un travail d’incubation que rien ne contrarie. Il ne faut pas plus s’étonner de ceci, que du résultat de l’incubation de l’œuf.

Ainsi, sécurité, commodité, rapidité, tels sont les avantages réalisés par les appareils ouatés dans les fractures simples. Nous passons aux fractures compliquées.

Ces complications peuvent consister dans la dilacération des parties molles, pu bien dans la comminution des parties dures. Eh bien, dans aucun de ces cas, l’application immédiate de l’appareil ouaté n’est contre-indiquée. Bien au contraire, c’est un moyen de conservation, de salut.

S’agit-il d’une contusion, d’un épanchement sanguin? Quoi de plus propre pour en obtenir la résolution? Quand cette résolution ne peut avoirlieu, les foyersd’épanchement se circonscrivent, et rien de plus facile que d’en opérer ensuite l’ouverture. Dans les plaies nettes ou par instrument tranchant, on se contente de réunir les bords sans les tirailler, et on applique l’appareil ouaté comme si de rien n’était. La guérison a lieu comme dans les plaies sous-cutanées, c’est-à-dire, par mode plastique. Dans les plaies contuses, la première indication est également de circonscrire l’inflammation. Pour cela on applique l’appareil, sauf à l’ouvrir quand la suppuration aura commencé.

Nous avons parlé plus haut des avantages des coques ouatées sur le champ de bataille : on a ainsi quelques heures devant soi, et même davantage, car ce n’est jamais que du quatrième au sixième jour que la plaie entre dans la période de réaction. En attendant, on a relevé les parties de la stupeur et prévenu la gangrène. Quant aux soins ultérieurs, ils dépendent de l’étendue des désordres. Il y aura souvent une grave question à résoudre : celle de la conservation ou du sacrifice du membre. Mais du moins aura-t-on eu le temps de la réflexion.

Dans les fractures très-obliques, nous employons un appareil mécanique à extension permanente et graduée dont nous donnons le dessin dans les planches III et IV. Il n’est pas besoin d’une longue explication pour en comprendre le mécanisme. Ce sont deux lattes en acier, brisées à leur partie moyenne et glissant sur elles-mêmes au moyen d’une crémaillère à clef. Des portions de cercle les réunissent en arrière, de manière à embrasser le membre autour duquel elles se fixent par des courroies. Au besoin on peut y placer une gouttière, laissant le mouvement extensif libre. L’observation suivante fera voir le parti qu’on peut tirer de cet appareil.

Observation l re . Le nommé D...., teneur de livres à la Banque de Flandre, s’est fracturé la jambe gauche par une nuit froide et neigeuse du mois de décembre 1856. Dans la chute, le fragment supérieur du tibia perça la peau, après avoir ouvert la veine saphène, et donna lieu à une abondante hémorragie. Ce ne fut que quelques

heures après l’accident que le blessé reçut les premiers soins de M. le docteur H.Il fallut parer avant tout a

la perte de sang par une compression méthodique et les applications froides. Appelé le lendemain matin, je trouvai le membre froid et engorgé. La fracture occupait l’union du tiers moyen et inférieur de la jambe et comprenait les deux os. Le fragment tibial qui avait piqué les chairs, était rentré ; le fragment péroneal inferieur était très-mobile, ayant été arraché en partie de ses ligaments. La plaie avait l’aspect d’une piqûre; en comprimant les alentours on en faisait sortir du sang caillé mêlé de bulles d’air. Je commençai par pratiquer de nombreuses mouchetures avec la pointe d’un bistouri, et, avec une éponge imbibée d’eau chaude, j’instituai un massage prolonge, afin de dégorger le membre et de diviser les caillots. Quand le volume eut été ainsi réduit, je procédai à l’application d’un appareil ouaté. Cette opération faite, nous administrâmes une potion opiacée. La journée fat calme; te blessé put se livrer au sommeil pendant quelques heures. La jambe ne s’engourdit ni ne s endolorit. Les orteils reprirent insensiblement leur température normale. La réaction étant modérée, mon confrère et moi nous ne jugeâmes pas nécessaire de pratiquer la saignée générale. Cet état satisfaisant nous permit d attendre jusqu au troisième jour pour la levée du bandage qui s’était imprégné de sang. Le membre était notablement dégorgé et les ecchymoses commençaient à s’étendre en plaques dorées. Nous abrégeons en disant qu un abcès se forma autour de la fracture et donna plus de mobilité aux fragments. Afin d’empêcher la stagnation du pus, nous pratiquâmes deux contre-ouvertures aux côtés interne et externe, et nous les rejoignîmes au moyen d’une mèche passant entre le tibia et le péroné. Nous appliquâmes ensuite l’appareil à extension, de manière à pouvoir panser deux fois par jour'sans devoir changer les rapports des fragments (pl. V). A chaque pansement on faisait des injections au chlore, remplacées ensuite par un mélange d’huile de lin cuite et de baume opodeldoch, comme digestif. Grâce à ces soins, l’infection purulente put être évitée et trois mois après M. D. reprenait ses

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occupations. Ce résultat eût été plus prompt, si nous n’avions pas été obligé de faire la résection des parties nécrosées.

La jambe, quoiqu’elle eût subi dans ses deux os une perte de substance d’au moins quatre centimètres, ne présente aucune diminution dans sa longueur.

Nous croyons devoir appeler l’attention des chirurgiens sur différents points de cette observation. D’abord, quant aux applications froides, qui certainement auraient produit les résultats les plus désastreux si on en avait continué l’emploi. Le membre étant dans la stupeur, la gangrène était inévitable, ainsi que cela a dû se présenter dans un grand nombre de circonstances, quand on ne connaissait pas d’autre mode de médication. Au contraire, par le traitement que nous avons suivi, nous avons pu parer à cet état, qui eût rendu impossible la conservation de la jambe. Les mouchetures et le massage ont eu pour effet de la dégorger, et l’ouate, jointe à la compression, y a ramené la chaleur en facilitant la circulation. L’effet qui s’est produit ici n’a rien de spécial : c’est en conservant le peu de chaleur qui existait encore que la vie elle-même a été maintenue, tandis que, par le froid, on l’eût infailliblement éteinte. La compression seule, comme dans les bandages amidonnés ou plâtrés, eût également eu un fâcheux résultat et nous doutons que, dans l’état où se trouvait le membre, aucun praticien eût osé les appliquer. L’ouate a tout sauvé. Restait, il est vrai, un danger, quoique moins imminent, celui de l’infection purulente.

On sait combien cette dernière est difficile à éviter, quand les fragments viennent à baigner dans le pus. La profondeur du foyer, l’impossibilité de l’effacer par la compression, la stagnation du pus, sa viciation par l’air, sa pénétration dans le canal et les canalicules osseux, et, de là, dans le torrent circulatoire, rendent en quelque sorte la viciation du sang inévitable. Pour éviter ce fâcheux résultat, il n’y a d’autres moyens que d’empêcher la formation de l’ichor ou de l’agent toxique. Pour cela, des pansements fréquents sont nécessaires. On injecte dans la plaie des liquides astringents, tels que le sulfate ou le perchlorure de fer dilué, l’alun, la teinture aqueuse d’iode, etc. En même temps, on draine le foyer au moyen de siphons,,de bouts de sonde en gomme élastique, par lesquels on passe, plusieurs fois dans la journée, les liquides désinfectants. S’il y a des veines béantes, il faut se hâter de les fermer, de préférence en les cautérisant. Malgré ces précautions, il ne faut pas se dissimuler les dangers delà situation. Souvent le milieu ambiant est délétère, comme dans les hôpitaux, surtout par périodes qu’on peut considérer comme épidémiques; c’est lorsque, plusieurs cas graves se présentant à la fois, l’air est corrompu par les émanations putrides. L’action toxique s’exerce principalement sur le sang, parce que la respiration, au lieu d’être une source de dépuration, est une cause de viciation. Dans la guerre d’Orient, les hôpitaux ont compté un bien plus grand nombre de victimes que les champs de bataille.

On a beaucoup parlé dans ces derniers temps de chirurgie conservatrice. Nous pensons que ce n’est pas être conservateur que de perdre le tout en voulant conserver la partie. Un chirurgien expérimenté combat les accidents, mais aussi les prévoit, et quand ils lui paraissent de nature à devoir entraîner des suites fatales, c’est pour lui une loi d’agir. La conservation dans ces conditions est de l’imprévoyance; c’est quelquefois aussi du dégoût, semblable à celui de la coquette à son déclin. On se reproche d’avoir trop opéré, et, par là, on inspire à d’autres ses incertitudes. La chirurgie est surtout conservatrice en prévenant le mal ou ses conséquences. Ainsi certaines fractures qui étaient autrefois cause d’amputation, ne le sont plus aujourd’hui : c’est de la chirurgie conservatrice. D’autres, au contraire, donnent lieu fatalement à la mort, parce qu’on n’a pas amputé : c’est de la chirurgie non conservatrice. Et qu’on ne croie pas que ce soit une affaire de hasard, de bonheur. Il pouvait en être ainsi quand les méthodes de déligation étaient moins perfectionnées. Ainsi je me rappelle un fait qui dans le temps a vivement impressionné le public. Une dame d’une forte corpulence s’était fracturé les deux cuisses en sautant d’une voiture dont les chevaux avaient pris le mors aux dents. Dans la chute et par le poids du corps, les fragments avaient traversé la peau. Ce passage ayant eu lieu au côté externe du membre, il n’y avait eu ni vaisseaux, ni nerfs importants de lésés. Deux chirurgiens furent appelés sur les lieux. Le premier opina pour l’amputation, se fondant sur les difficultés de la réduction et le danger de l’inflammation. L’autre se déclara franchement pour la conservation, et ce fut son avis qui prévalut. Grâce à des soins assidus, la malade conserva ses membres. Eût-elle survécu si on eût amputé ? La question est au moins douteuse. Nous disons qu’il n’y a pas eu là simplement un coup de dés. Le chirurgien qui a opiné pour la conservation s’est fondé sur l’absence de lésion des vaisseaux et des nerfs, ainsi que sur l’état de la blessure, qui constituait plutôt une déchirure qu’une meurtrissure. Quant aux difficultés de la réduction, elles n’étaient pas insurmontables, même avec les moyens qu’on avait alors à sa disposition, et, quant à l’inflammation, on pouvait, sinon la prévenir, du moins la combattre efficacement. Il n’y avait donc pas, comme on dit, péril en la demeure, et l’expectation était commandée. Quand nous disons l’expectation, nous n’entendons nullement cette temporisation par laquelle on conduit le malade au tombeau. L’art a des responsabilités qu’il ne doit pas laisser à la terre le soin de couvrir. Fais ce que dois, arrive que pourra , telle doit être la devise du chirurgien.

Les observations suivantes ont été communiquées à la Société de médecine de Gand, par un de nos anciens

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élèves, M. le docteur Dewindt. Elles nous sont d’autant plus précieuses que cet honorable confrère, étant attaché à l’hôpital civil de Gand à l’époque où nous commencions nos essais avec les appareils ouatés, il a assisté à leur naissance et à leurs progrès.

Observation II e . Le 8 avril 1852, un cheval vif et vigoureux, attelé à une voiture de meunier, se cabra et renversa sous lui son conducteur. Appelé deux heures après l’accident, je trouvai, étendu sur une botte de paille, un individu âgé d’environ 35 ans, paraissant d’une bonne constitution. Il était agité d’un délire nerveux pendant lequel ses idées dominantes avaient rapport à la profession de meunier. Le regard était vif, l’œil brillant, la voix vibrante, les lèvres tremblantes. Au moment de sa chute, le blessé avait perdu connaissance, et c’est en revenant à lui qu’était survenu ce désordre des facultés intellectuelles, accompagné d’une insensibilité complète. Pendant qu’on le déshabillait et qu’on le transportait, il ne donna aucun signe de douleur. Il n’était pas pris de boisson et les personnes qui lui avaient parlé quelques instants auparavant n’avaient aperçu chez lui aucun acte désordonné. C’était, d’ailleurs, un homme qui n’avait pas l’habitude de l’ivrognerie. Nous constatâmes au tiers moyen de la jambe droite une fracture des deux os produite par coup de pied de cheval. Le tibia et le péroné étaient brisés à la même hauteur. La fracture, oblique en bas et en avant, présentait les divers déplacements, suivant la longueur, la direction et la circonférence. Il existait une mobilité anomale très-prononcée et la crépitation était perçue au moindre mouvement des fragments. Ceux-ci, sortant tout à fait de leur situation naturelle, avaient glissé à côté l’un de l’autre, et avaient produit une altération très-grave des parties molles environnantes et une plaie d’environ deux centimètres, d’où suintait du sang veineux et à travers laquelle perçait une pointe du fragment supérieur, genre de fracture de la plus mauvaise espèce, quod genus pessimum est, comme dit Celse. Les fragments ayant été mis en rapport, j’eus recours à l’appareil de Scultet, après avoir exprimé le sang autant que possible et réuni la plaie extérieure avec des bandelettes agglutinatives. Des affusions d’eau froide furent faites sans interruption. Le blessé dormit d’un sommeil bienfaisant pendant toute la nuit et se réveilla le matin, calme et sans fièvre. Après avoir ouvert l’appareil et renouvelé quelques bandelettes, je fis transporter le blessé à sa demeure, distante d’une lieue. Le calme se maintint ; mais des douleurs fort vives se faisaient sentir dans le membre, malgré l’application exactement continuée de l’eau froide. Chaque jour, les bandelettes salies furent changées. Pendant le pansement, le blessé souffrait beaucoup et il y eut une fièvre assez forte. Le 13 avril, tout allait à souhait; en effet, la chaleur et la rougeur étaient nulles et il y avait peu de gonflement. La plaie laissait toujours suinter du sang noir. Je crus le moment opportun d’appliquer un appareil ouaté d après la méthode de M. le professeur Burggraeve. Cet appareil ayant été ouvert le lendemain, je trouvai la jambe en bon état. Je réappliquai l’appareil, en y laissant une ouverture pour le suintement du sang. Depuis ce moment, les douleurs disparurent complètement, la fièvre cessa, l’appétit et le sommeil revinrent. Le 19 avril, il se déclara un engorgement érysipélateux avec gonflement douloureux des ganglions de l’aîne. J’instituai une saignée générale, et appliquai un cataplasme sur la plaie, l’appareil restant en place. Le blessé fut soumis à une diète sévère. Le 20 avril, il y eut par la plaie une évacuation d’une sanie purulente qui continua à couler jusqu’au 23. A cette époque, il y eut une amélioration générale, la fièvre diminua graduellement, la sanie se changea en pus de bonne nature qui s’écoulait en grande quantité de dessous la peau décollée et d entre les muscles. Je pratiquai de larges incisions pour faciliter l’issue du liquide et des bourbillons. Afin d’abréger cette observation, nous dirons qu’après l’ouverture des clapiers, la suppuration diminua peu à peu et que les forces revinrent avec l’appétit, après la cessation de la fièvre. Il fallut cependant encore des soins minutieux et journaliers pendant les mois de mai, juin et juillet, époque où la consolidation de la fracture fut jugée suffisante pour permettre au blessé de se servir de son membre. La coque ouatée a été conservée jusqu’à la guérison. La marche se fait avec une légère claudication, si fréquente, d’après la plupart des auteurs, à la suite des fractures obliques. On sait que c’est dans ces cas que M. Malgaigne, afin d’éviter le raccourcissement du membre, a recours à ses pointes métalliques.

Observation III e . Le nommé Dewolf, beau-père de l’individu qui fait le sujet de l’observation précédente, d’une bonne constitution, âgé de 68 ans, et, malgré cet âge avancé, se livrant aux rudes, travaux de la campagne, est renversé, le 16 octobre \ 852, sous sa voiture pesamment chargée. On a pu faire reculer le cheval pour dégager la jambe de dessous les roues et empêcher qu’elle ne fût complètement écrasée. Le blessé n a pas perdu connaissance; il a pu voir, ainsi que les assistants, son membre se disjoindre pendant les efforts faits pour le relever. Il existe à la partie moyenne de la jambe une plaie transversale, à bords nets, d une étendue de 3 à 4 centimètres, à travers laquelle se montre le fragment supérieur du tibia, coupé comme avec un instrument tranchant. Les surfaces divisées forment une section perpendiculaire à la direction de 1 os. C est une fracture transversale ou en rave, avec une fracture du péroné à peu près à la même hauteur. Il n y a de déplacement que dans le sens de la circonférence. L’état général du blessé est aussi satisfaisant que possible. Je pansai la plaie avec un linge cératé et fenestré ; après quoi, j’appliquai un appareil ouaté. Instantanément les douleurs cessèrent. La nuit

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fut calme. Le malade reposa aussi parfaitement que si rien ne fût arrivé. Le lendemain, 17 octobre, les douleurs étaient encore nulles; le blessé était sans fièvre et avait conservé un appétit ordinaire. L’appareil fut ouvert et laissa voir le membre dans l’état le plus favorable, sans rougeur, ni chaleur, ni gonflement. La plaie avait commencé à se réunir par première intention. La coque fut refermée après avoir été matelassée d’une nouvelle couche d’ouate. Huit jours après, 25 octobre, j’ouvris de nouveau l’appareil : le membre se trouva dans le meilleur état possible. Je réappliquai la bande enduite d’amidon, et, lorsque la coque fut sèche, je permis au blessé de se promener appuyé sur des béquilles, et la jambe suspendue dans un étrier. Le 26 novembre, après six semaines de traitement, la consolidation fut assez complète pour qu’on pût ôter l’appareil. La guérison est parfaite et la marche s’opère sans claudication.

Observation IV e . Le nommé Éverart, âgé de 70 ans, encore vigoureux, d’une constitution sèche, ancien cocher et actuellement laboureur, est atteint, le 30 août 1856, d’une fracture des deux os de la jambe droite, par la chute d’un escalier pesant, posé à terre sur un de ses côtes. Cette masse, ayant agi avec une grande force, a produit une fracture directe. Le blessé, comme insensible a la douleur, et dans cet état de stupeur ou jettent les commotions violentes, est assis sur une botte de paille et fait faire a son membre des mouvements en tous sens.

Appelés sur les lieux, M. le docteur Lievens et moi, nous constatons au tiers moyen de la jambe une fracture très-oblique des deux os avec une plaie d’environ un centimètre, s’ouvrant dans le foyer de la fracture. Le fragment supérieur laisse voir une pointe aiguë dirigée en bas et en dedans. Il existe autour de la fracture un épanchement considérable de sang mêlé d’air, qui s’échappe à la pression avec un bruit de gargouillement. Les parties molles avoisinantes sont contuses et déchirées. Le pied'est très-dévié en dehors par suite des déplacements dans la direction et la circonférence, augmentés par les mouvements inconsidérés du blessé. Toutes ces circonstances, ainsi que l’âge avancé de l’individu, rendent le pronostic fort grave. Apres avoir vide la poche sanguine, replacé les fragments dans leur position naturelle et pansé la plaie avec du cérat, nous appliquâmes le bandage ouaté, d’après les règles ordinaires. Nous recommandâmes un repos absolu et du bouillon pour tout aliment. La nuit se passa dans un sommeil calme, sans douleur et sans fièvre. Le lendemain, l’appareil fut ouvert. L’ouate avec le sang séché formait au devant de la plaie une croûte solide, empêchant l’entrée de l’air dans le foyer de la fracture. Il n’y avait ni rougeur, ni gonflement ; la chaleur était normale. Nous fenestrâmes la coque, et appliquâmes une nouvelle bande roulée que l’épaisseur de l’ouate permit de serrer fortement. Le 2 septembre l’ouate, durcie par le sang, se détacha et passa à travers l’ouverture de l’appareil. Celui-ci fut laissé en place et la petite plaie fut pansée tous les jours avec du cérat. Il y eut peu de suppuration et la guérison eut lieu vers le 49 du même mois. Une réunion profonde a dû, dès le premier jour, séparer la plaie extérieure d’avec le foyer de la fracture. Déjà, dès le 10 septembre, le malade marchait appuyé sur des béquilles. Le 20, sans nous consulter, il monta dans un cabriolet et se rendit dans son village, situé à une demi-lieue d’Alost. Il a pu faire cette excursion sans que les fragments se soient dérangés et sans que les secousses d’une mauvaise carriole, roulant sur un pavé inégal, aient nui à la guérison, qui a été complète le quarante-cinquième jour, sans raccourcissement appréciable.

Les observations qu’on vient de lire sont de la plus haute importance. Elles tracent aux chirurgiens leur ligne de conduite dans des circonstances analogues. Elles font voir également les avantages de 1 appareil ouaté sur les autres méthodes de traitement. On n’accusera pas M. Dewindt d’engouement, puisqu’il dit : « Croyant agir avec plus de prudence, et suivant la méthode des grands maîtres, tels que Bupuytren, Boyer, Nelaton, etc., j’eus recours, chez le sujet de ma première observation, à l’appareil de Scultet et aux affusions d’eau froide. Des accidents se développèrent et les jours du malade furent mis en danger. Le mauvais résultât obtenu dans ce cas, la longue durée du traitement, les escarres du sacrum, tous ces accidents que j’attribuai au mode de traitement, au défaut d’immobilité des fragments, me portèrent à adopter définitivement l’appareil ouaté et à l’appliquer dès le commencement Les premiers essais de M. le professeur Burggraeve, dans la construction de cet appareil, eurent lieu pendant mon internat à l’hôpital civil de Gand, sur un jeune homme atteint de fractures multiples du bras et de l’avant-bras. Ébauche encore incomplète, cet appareil consista dans une feuille de carton matelassée d’ouate et appliquée autour du membre au moyen d’une bande roulée. Plus tard, l’inventeur sépara les attelles, et l’appareil atteignit à un degré de perfection qui permit de le généraliser. Les services qu’il a rendus dans un grand nombre de lésions chirurgicales sont immenses. Pour celui qui l’a vu fonctionner, il est incontestable qu’il est plus simple et plus avantageux que tout autre mode de contention dans les fractures. »

Les observations que nous venons de rapporter soulèvent une question importante de pratique et la résolvent en partie. Les fractures avec perte de substance peuvent-elles guérir sans raccourcissement? 11 est évident que oui, pourvu que les fragments soient maintenus immobiles dans l’axe du membre. C’est ce qu’on obtient avec l’appareil à extension, comme on le voit dans la planche VI e . Nous figurons dans la même planche une pièce pathologique qui met le fait hors de doute. C’est le tibia et le péroné d’un petit mammifère, fracturés à leur tiers supérieur et consolidés par des jetées osseuses latérales, laissant entre les fragments un intervalle converti ainsi

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en trou. Ce que la nature opère d’elle-même, combien ne le fera-t-elle pas mieux avec le secours de lartî

Ce que nous avons dit des fractures de la jambe s’applique à celles de la cuisse. L observation suivante fait voir à quel point on peut s’en rapporter aux appareils ouatés dans les fractures sans plaie, mais qui, à cause de la puissance des muscles, sont si souvent accompagnées de rétraction.

Observation V e . Le nommé Ch. Depauw, âgé de quinze ans, d’une constitution forte et ramassée, a eu la cuisse gauche fracturée sous un éboulement de terre. Le blessé ayant été transporté immédiatement à l’hôpital civil de Gand, on constata une fracture dans le tiers supérieur, avec un raccourcissement d’au moins trois travers de doigt. Les parties molles environnantes sont fortement contusionnées. Il existe un spasme musculaire qui force de recourir au chloroforme pour la réduction. Le membre ayant été ramené à sa longueur et dans sa direction, on applique la coque ouatée, avec l’appareil extensif (PL VII e )- Ce pansement ne dut pas être ouvert. Après la première quinzaine, le blessé put se promener en s’aidant de béquilles. Le quarante-cinquième jour, l’appareil fut enlevé. Il n’y avait ni raccourcissement ni déformation; à cause de l’extension permanente, il y avait même un léger allongement qui disparut quand les muscles eurent repris leur action. Ce résultat fut constaté par M. le professeur Haan, de Louvain, qui crut reconnaître une fracture sous-trochantérienne, circonstance qui n’eût pas rendu la contention plus facile.

Les appareils ouatés, pas plus que les amidonnés, n’ont par eux-mêmes assez de force pour s’opposer à une action aussi puissante que celle des muscles de la cuisse. Il faut donc avoir recours à la mécanique. Notre appareil à extension permanente et graduée rendra de grands services dans ces cas. Il n’a pas l’infidélité de l’attelle de Dessault, dont l’action n’est pas directe et qui se relâche à chaque instant, ni la brutalité de l’attelle de Boyer, avec laquelle on produisait souvent des déchirures ou des escarres.

Ceci s’applique également aux fractures intra et extra-capsulaires du col du fémur. Il n’y a pas bien long-temps qu’on professait à l’égard de ces fractures une impuissance qui allait jusqu’à l’abandon de tout moyen de contention. On se contentait de la position en plan incliné. Il est démontré aujourd’hui que ces lésions guérissent aussi bien que d’autres, et sans presque laisser de traces.

L’appareil à extension graduée et permanente sera encore d’une grande utilité dans les pseudarthroses et les déviations osseuses, après qu’on en aura opéré la section d’après le procédé de M. le professeur Langenbeek, de Berlin. On sait que ce procédé consiste à traverser d’abord l’os avec un foret à mèche cannelée et à le diviser ensuite avec une scie droite. Ce n’est pas à proprement parler une ostéotomie sous-cutanée, puisqu on aborde la partie à réséquer à travers une incision de la peau et des muscles; mais elle a l’avantage de mettre l’os à nu le moins possible. Ce procédé est applicable aux résections pour les solutions de continuité; l’habile praticien en a fait usage dans la campagne du Schleswig-Holstein. On peut ainsi faire subir aux os des pertes de substance considérables, sans que le membre perde de sa longueur, la réunion s’opérant par deuxième intention ou par des jetées osseuses. Mais, pour cela, il faut que l’immobilité la plus absolue soit maintenue, condition que peut seul remplir l’appareil extensif. La planche VIII e donne une idée de cette extension. On voit comment les fragments sont tenus en regard. L’espace qui les sépare sera rempli par la matière osseuse. Ce point de pratique avait déjà été mis en relief par Withe. Nous y reviendrons à l’occasion des résections de l’humérus.