APPAREILS OUATÉS DANS LES ANÉVRISMES JAMRIERS ET FÉMORAUX

Les appareils ouatés, dans les anévrismes, s’appliquent tant comme moyen curatif que comme auxiliaire des opérations que ce genre de maladies nécessite. Par moyen curatif nous entendons la guérison des anévrismes sans opération sanglante et parle mécanisme que la nature elle-même emploie quelquefois, c’est-à-dire l’obstruction du sac anévrismal par des caillots feuilletés ou concentriques. Ce qui fait échouer souvent la compression, c’est la violence avec laquelle on l’institue. On s’imagine qu’il faut une force très-grande pour aplatir l’artère et empêcher le sang d’arriver au sac anévrismal, tandis que la moindre compression méthodiquement instituée suffit. Les doigts du chirurgien substitués à la force aveugle des compresseurs mécaniques, suffisent le plus souvent à cette besogne, comme on voit, dans les opérations, le sang s’arrêter beaucoup mieux sous la main d’un aide intelligent que sous l’étreinte brutale du tourniquet. De quoi s’agit-il en effet ? D’empêcher le sang d’arriver au sac, afin de laisser au caillot le temps de se former. Vingt-quatre ou trente-six heures suffisent le plus communément pour cela. D’un autre côté il faut prévenir les embarras dans la circulation du membre, afin que les collatérales se développent librement. Nous ne prétendons pas que la compression réussira dans tous les cas,

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mais il sera toujours bon d’y avoir recours préalablement à toute opération chirurgicale, dont, quelle qu’elle soit, il ne faut pas se dissimuler les dangers. Que sont devenues les promesses si brillantes de la galvano-puncture et des injections avec le perchlorure de fer ?

La coagulation du sang étant donc le moyen que la nature emploie pour la guérison spontanée des anévrismes, c’est également ce moyen qu’il faut tenter avant d’en venir à la ligature. Ainsi que nous le disions plus haut, il ne faut pas pour cela une grande pression ; il suffît d’intercepter pendant quelques heures le cours direct du sang, et même de le ralentir, pour que la coagulation ait lieu. Contre les anévrismes poplités, nous proposons l’emploi d’un brayer avec un ressort d’une force plus grande que pour les hernies, avec une pelote compressive (pl. XII). Afin de fixer cette dernière, on l’enduira d’une couche de collodium, comme nous le faisons pour la cure radicale de la hernie inguinale ou crurale chez les individus jeunes; en même temps, on appliquera surtout le membre un appareil ouaté, la jambe étant fléchie sur la cuisse et une vessie remplie de glace étant maintenue sur la poche anévrismale, à travers une large fenêtre ménagée dans l’appareil (pl. XIII). Dans cette position, la tumeur presse sur la partie supérieure de l’artère et contribue ainsi à intercepter le cours du sang. Quand les battements ont disparu dans la poche et que celle-ci s’est durcie en se resserrant, on peut considérer la guérison comme obtenue. C’est ce qui a lieu d’ordinaire au bout de trois ou quatre jours. La compression digitale préconisée dans ces derniers temps est, sans aucun doute, un moyen efficace, mais il faut pour cela des aides intelligents et dévoués qu’on n’a pas toujours à sa disposition. D’ailleurs, du moment où la compression mécanique ne peut offenser en rien les parties molles, il n’y a pas de motif d’exiger de ses aides ce sacrifice de temps et l’épreuve d’une patience presque surhumaine. Nous ajouterons que la compression avec les doigts ne saurait être constamment égale, puisque les aides ont besoin de se relever. Notre mode de compression sera donc plus constant et plus méthodique.

Après l’opération de la ligature, l’appareil ouaté est d’un grand secours, tant pour favoriser le retour de la chaleur animale dans le membre, que poury régulariser la circulation et prévenir la congestion ou la pléthore. La chaleur artificielle produite par des sachets ou du sable chaud est nuisible, à cause de l’expansion des liquides. Nous ferons remarquer que l’ouate, sans compression, produirait le même inconvénient.

Nous devons dire ici un mot des inconvénients et des dangers qu’on a reprochés à la compression mécanique, afin qu’on voie que ces imputations ne s’adressent nullement à la méthode que nous proposons. M. le professeur Michaux, de Louvain, qui a appliqué avec succès la compression digitale dans deux cas et qui, à cette occasion, a lu à l’Académie Royale de Médecine de Belgique (séance du 30 janvier 1858), un mémoire remarquable sur ce genre de traitement, formule de la manière suivante son accusation contre la compression mécanique : « Le plus grand des inconvénients de la compression mécanique indirecte, est la douleur ordinairement vive qui survient quelque temps après l’application de l’appareil, douleur que les malades ne supportent pas, à moins qu’ils soient doués d’un grand courage et qu’ils aient un désir ardent de guérir; aussi la plupart relâchent ou ôtent l’appareil. D’après ce que j’ai observé chez les malades que j’ai traités par la compression mécanique, je suis convaincu que la cause principale qui empêche la réussite de ce mode de compression dans les anévrismes sacciformes, c’est que les compresseurs sont dérangés par les malades, pour diminuer ou faire cesser la douleur. Un autre inconvénient de la compression mécanique, c’est qu’elle finit souvent par gangréner les téguments qui supportent la compression, avant que l’anévrisme ne soit guéri, ce qui oblige de renoncera ce moyen thérapeutique. C’est ce qui est arrivé chez deux de mes malades, malgré les précautions que j’avais prises et quoique la compression eût été exercée alternativement sur deux points ; chez l’un, l’eschare a même été assez épaisse pour me faire craindre qu’elle n’atteignît la paroi antérieure de l’artère. Chez ce malade le tissu cellulaire entourant l’eschare s’est enflammé, a suppuré, et j’ai été obligé de faire plusieurs incisions. Chez l’autre, la gangrène de la peau fut accompagnée d’une adénite qui se termina par suppuration. » M. Michaux insiste ensuite sur les avantages de la compression digitale, laquelle, dit-il, est à peine douloureuse, n’a jamais produit la gangrène du point comprimé et réussit quand la compression mécanique a échoué. Il n’y a à cela rien d’étonnant, une force intelligente l’emportant sur une force aveugle. Mais le peu de pression qu’exige la compression digitale, fait voir que la compression mécanique a été mal employée. Dupuytren a mieux compris la portée de ce moyen thérapeutique, puisqu’il conseille de confier la manœuvre du compresseur au malade, seul juge du degré de la pression. En effet, il importe moins que cette pression soit forte (on en a vu les dangers) que graduée, inamovible. C’est pourquoi nous faisons adhérer la pelote du compresseur à la peau, afin que le malade ne la dérange pas. Il lui suffît de desserrer la vis si la pression est trop grande. La position en flexion forcée vient ici singulièrement en aide à la compression indirecte, puisqu’on a vu des anévrismes guérir spontanément par l’aplatissement de l’artère en amont du sac. Le rôle du compresseur n’est plus ainsi que secondaire. Sans aucun doute nous donnerions la préférence à la compression digitale, mais, comme nous en avons fait la remarque, c’est là une œuvre de dévouement qu’on rencontrera rarement ailleurs que dans les hôpitaux. Peu de praticiens consentiront

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à faire le sacrifice de leur temps, quand il y a moyen de faire autrement. Nous avons fait observer également qu’avec les doigts il s’en faut que la compression soit continue, puisqu’elle est interrompue chaque fois que les aides se relèvent. Quant aux cas d’applicabilité de l’une et l’autre méthode, nous dirons que là où la compression mécanique ne saurait être appliquée, la compression digitale ne sera pas plus efficace. Il y aura donc forcément des cas où il faudra recourir à la ligature. M. Michaux propose de venir en aide à la compression digitale par un léger traitement de Valsalva; avec notre méthode, nous croyons ce traitement au moins inutile. D’ailleurs comme il s’agit la plupart du temps de dyscrasies, les saignées, même petites, sont hors de saison, sinon nuisibles.

5° APPAREILS OUATÉS DANS LA BLESSURE DES ARTÈRES

Certaines artères, même assez volumineuses, n’exigent pas qu’on en fasse la ligature après qu’elles ont été ouvertes : il suffit d’empêcher le sang d’arriver aux bouts coupés pendant le temps nécessaire à l’exsudation plastique, pour que la plaie rentre dans les conditions d’une blessure ordinaire. On fermera donc la plaie avec des couches superposées d’emplâtre agglutinatif et on exercera une compression méthodique sur tout le membre au moyen d’un appareil ouaté, la jambe étant placée en flexion forcée sur la cuisse. On comprend qu’il ne peut être question ici que des artères jambières. Rarement nous avons dû avoir recours à la ligature, circonstance avantageuse, car il n’est pas facile de retrouver les bouts de l’artère rétractés sous l’aponévrose, et au milieu du sang épanché. C’est ce qui avait fait proposer par Amussat, de si regrettable mémoire, un moyen ingénieux, comme toutes les conceptions de cet habile chirurgien, et qui consistait à fermer immédiatement la plaie par une ou plusieurs sutures entortillées, afin d’arrêter l’hémorragie extérieure et de donner au caillot le temps de se former. Le lendemain ou le surlendemain, Amussat défaisait la suture et incisait couche par couche le caillot, qui formant une espèce de pyramide tronquée, avec un cratère au centre, permettait ainsi d’arriver à l’ouverture de l’artère. Nous avons vu l’habile chirurgien expérimenter sa méthode sur des animaux vivants et arrêter des hémorragies provenant de la lésion d’artères volumineuses, telles que la crurale. Sans aucun doute, dans un moment de presse, ce serait un excellent moyen. Dans un cas de blessure de l’artère jambière antérieure, nous avons vu un pareil phénomène se produire naturellement : une portion du jambier antérieur qui faisait hernie à travers la division de l’aponévrose, a servi de bouchon et a permis au caillot de se former. La tumeur, assez volumineuse, s’est absorbée et la blessure artérielle s’est fermée sans qu’on ait eu besoin de recourir à la ligature. La compression méthodique et la flexion forcée ont été pour beaucoup, il est vrai, dans ce résultat. La ligature des artères doit être évitée autant que possible, à cause des accidents d’inflammation et d’absorption auxquels elle peut donner lieu. Ainsi nous avons vu se produire, après une opération de ce genre, un phlegmon diffus profond du bras, suivi de mort par infection purulente.