LES AFFECTIONS DES MEMBRES SUPÉRIEURS
Ce chapitre ne saurait être que la reproduction de ce que nous avons dit dans le précédent. Nous n’aurons donc pas à revenir sur les généralités des appareils ouatés; il suffira de noter les cas particuliers d’application dans les affections des membres supérieurs ou thoraciques :
Parmi les fractures des membres supérieurs, mentionnons d’abord celles de l’avant-bras. Que la fracture soit totale ou partielle, c’est-à-dire qu’elle atteigne les deux os ou l’un d’eux seulement, la difficulté consiste à maintenir l’espace interosseux. Avec l’appareil ancien, malgré toutes les précautions, on n’est pas toujours sûr d’éviter les accidents. Il y a deux ans, un jeune homme fut amené dans notre service pour une fracture complète de l’avant-bras droit, fracture pour laquelle il avait reçu les premiers soins en ville. Malheureusement le blessé ne s’était pas conformé à la recommandation du chirurgien, d’entrer aussitôt à l’hôpital, de sorte que trois jours se passèrent avant que l’appareil fût levé. Un appareil ancien, à éclisses et à lacs! Dans cet intervalle de temps, des douleurs considérables se déclarèrent et forcèrent le blessé de suivre tardivement le conseil prudent qui lui avait été donné. Qu’on remarque qu’il n’y a là rien d’extraordinaire ; quand un accident a lieu sur la voie publique, le chirurgien, amené là souvent par hasard, fait un pansement provisoire et ordonne de conduire le blessé à l’hôpital; si son ordre n’est pas exécuté, il ne saurait être responsable des suites. — Pour en revenir à notre malade, disons qu’à l’ouverture du pansement nous trouvâmes l’avant-bras énormément tuméfié et près de passer à la gangrène. Nous jugeâmes nécessaire d’appliquer à l’endroit même de la fracture une traînée de pâte caustique de Vienne. L’appareil ouaté fut ensuite appliqué (pl. XVI).
On a vu de quel secours sont les caustiques dans les arthropathies; il en est de même dans les fractures. L’inflammation tombe et on peut, immédiatement après, faire un pansement définitif, les escarres ne se détachant
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qu’au bout de quelques jours. Dans le cas qui nous occupe, les complications disparurent et l’accident rentra dans les conditions d’une fracture ordinaire. Nous avons eu depuis occasion, à plusieurs reprises, d’appliquer avec succès ce traitement dans des fractures enflammées. La cautérisation produit le même effet que le débridement direct et on ne risque point de tomber dans le foyer de la fracture. L’escarre empêche également l’introduction de l’air, et lorsqu’elle tombe, le travail de la réparation est déjà commencé. Nous recommandons ce traitement à l’attention des praticiens, d’autant plus qu’il n’est pas indiqué par la théorie.
Un genre de fracture très-commun, c’est celui du radius à son extrémité carpienne : on sait que cette fracture a lieu par contre-coup, et simule une luxation latérale externe du poignet. Dupuytren, qui a signalé cette cause d’erreur de diagnostic, a conseillé de placer la main dans l’abduction et de l’y maintenir par une attelle cubitale; de même que dans la fracture de l’extrémité inférieure du péroné, il employait une attelle tibiale. Nous ferons remarquer, à cet égard, qu’en général les positions forcées sont difficiles à garder et que du reste elles sont parfaitement inutiles. Ainsi, dans le cas qui nous occupe, il suffit de placer l’avant-bras en semi-pronation, c’est-à-dire, sa face antérieure dirigée du côté de la poitrine. On applique ensuite un pansement ordinaire.
La fracture de l’olécrane est également très-fréquente. Nous n’étendons pas le membre en vue d’une coaptation rigoureuse des fragments ; comme dans la fracture de la rotule, cette coaptation est illusoire puisque la réunion n’a jamais lieu que par l’intermédiaire d’un tissu inodulaire. La question qui se présente ici, est celle de savoir s’il n’est pas préférable de laisser se produire un léger écartement des fragments que d’exposer le malade à contracter une roideur ou une ankylosé du coude, ainsi que cela a lieu quand l’avant-bras reste trop longtemps étendu.
Les mêmes remarques s’appliquent à la fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus. Cette fracture, trèsfréquente chez les enfants, est intra-articulaire et, par conséquent expose à l’ankylose. Or, l’appareil ouaté accélérant la réunion, on peut, au bout de huit ou dix jours, permettre au malade de remuer le membre. Il constitue donc un immense avantage pour prévenir la soudure des surfaces articulaires. Si eelle-ci existe, il faut la rompre dès que la fracture est consolidée, en se conformant aux règles que nous avons posées pour l’ankylose du genou, c’est-à-dire rompre dans la flexion. Nous donnons ici un appareil extensif fort utile, puisqu’il permet à la fois, en les graduant, les mouvements d’extension, de flexion, de pronation et de supination (pl. XVII). Dans la soudure complète de l’extrémité inférieure de l’humérus et des os de l’avant-bras, il y aurait lieu à pratiquer l’ostéotomie, d’après le procédé de M. Langenbeek. Il est inutile de dire combien la résection du coude dans ce cas est dangereuse et à quel point il importe de s’en abstenir. Les fractures des parties supérieure et moyenne du bras nécessitent un appareil d’ensemble par lequel on immobilise le membre en l’assujettissant au tronc. Pour cela, on se sert d’une ceinture en carton matelassée d’ouate, et sur laquelle on applique le bandage deDesault, après que tout le membre a été entouré lui-même d’un bandage ouaté (pl. XVIII). Quelquefois il arrive que les chairs sont traversées dans le brusque refoulement du fragment inférieur, au moment de la chute. On en trouve un exemple remarquable dans l’observation suivante :
Observation IX e . — François Scharlot, âgé de treize ans, s’est fracturé le bras en tombant d’un arbre. L’humérus brisé dans son col chirurgical et violemment refoulé par la chute sur le coude, a traversé les chairs entre l’acromion et l’apophyse coracoïde. Comme c’était une plaie par déchirure, nous la réunîmes après nous être assuré que les parties environnantes étaient intactes ; nous appliquâmes ensuite l’appareil ouaté. Au bout de quelques jours, voyant que l’appareil se perçait à l’endroit de la fracture, nous enlevâmes l’appareil, et après nous être assuré qu’une partie du fragment inférieur était dénudée, nous en fîmes la résection. L’appareil fut ensuite réappliqué et ne dut plus être ouvert, la guérison s’étant opérée par mode plastique. — Nous entendons par ce mode la réunion sans suppuration, que les lèvres de la plaie soient réunies ou non. Il suffît pour cela qu’on tienne la partie tranquille et à l’abri du contact de l’air. C’est ainsi que se guérissent les sections sous-cutanées. De même, dans une foule de fractures compliquées de plaies, même pénétrantes dans le foyer de la fracture, il n’y a pas de suppuration, quand les conditions d’immobilité et d’hermétisme sont remplies.
Un autre fait, tout aussi important, c’est que, comme dans la ténotomie, l’os réséqué conserve sa longueur, quand on a eu soin de tenir les fragments éloignés. Au bras, cela est plus facile qu’ailleurs, parce qu’il obéit plus à son poids qu’à l’action des muscles ; d’ailleurs son immobilité est assurée par l’appareil ouaté. On voit donc qu’il y a de l’avantage à l’appliquer immédiatement. Si la suppuration n’a pu être évitée, il faut fenestrer l’appareil au niveau de la plaie, pour les pansements consécutifs. Dans ce cas encore, le raccourcissement du membre pourra être évité, pourvu qu’on tienne celui-ci parfaitement immobile. Il se produit dans le périoste une exsudation osseuse qui, en se durcissant, rend à l’os sa solidité et sa longueur. Pourquoi les cals non-consolidés deviennent-ils aujourd’hui l’exception ? C’est que l’immobilité des membres fracturés est mieux assurée.
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2° ARTHROPATHÎES.
Ici encore, nous aurions à reproduire ce que nous avons dit des arthpopathies des membres inférieurs. Nous signalerons seulement un cas d’arthrite traumatique où notre traitement habituel, consistant, comme on sait, dans l’emploi des caustiques et dans l’application de l’appareil ouaté, nous a particulièrement réussi.
Observation X. Trinette Decraene, ouvrière de fabrique, âgée de 19 ans, est entrée à l’hôpital civil de Gand à la suite d’un coup de couteau, dont la pointe a pénétré dans le coude droit. Voici l’état dans lequel nous trouvons la partie : Au-dessous et derrière le condyle externe de l’humérus se voit une plaie linéaire, longue d’un centimètre et demi environ, d’où s’écoule de la synovie. La partie supérieure de l’avant-bras et le coude sont tuméfiés, rouges, douloureux à la pression et dans les mouvements. Des ventouses scarifiées sont appliquées sur l’endroit souffrant, et ensuite l’avant-bras, fléchi autant que le permet la tuméfaction de l’articulation, est renfermé dans une coque ouatée, ainsi que la moitié inférieure du bras. On prescrit un purgatif salin et la diète la plus sévère. Vers le soir, la fièvre traumatique se développe avec force et nécessite une saignée de seize onces, qui est répétée le lendemain, la fièvre n’étant pas tombée. L’appareil ayant été ouvert à ce moment, pour s’assurer de l’état des parties, on voit que la plaie ne s’est pas réunie et qu’il s’en écoule une sérosité trouble. L’arthrite traumatique étant imminente, nous fîmes appliquer de chaque côté de l’articulation un caustique de pâte de Vienne. Trois jours après, le gonflement de la partie inférieure du bras nécessita deux nouveaux caustiques. Dans cet intervalle de temps, l’appareil ouaté fut maintenu avec soin. L’arthrite ayant été ainsi conjurée, on attendit que les escarres fussent détachées, et on pansa la plaie avec un onguent ioduré. Grâce à ce traitement, la guérison s’opéra sans la moindre roideur.
Ce que cette observation présente de remarquable, ce n’est pas ce commencement d’arthrite traumatique, malgré l’énergie des moyens généraux; l’expérience n’a que trop appris que souvent ces moyens échouent. Tout dépend donc des moyens locaux. Parmi ces derniers, nous ne balançons pas à proclamer comme les plus efficaces la cautérisation et la compression. Faut-il rappeler ici les beaux travaux de MM. Velpeau et Bonnet? Sans aucun doute, ces illustres chirurgiens eussent obtenu des résultats plus complets, s’ils avaient combiné ces deux moyens. L’arthrite traumatique a été de tout temps la terreur des chirurgiens; on sait quel lugubre tableau M. Fabre en a tracé, dans son Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques : « L’arthrite traumatique, dit-il, exerce sur les viscères une influence très-énergique ; à l’agitation déterminée par la douleur, succèdent quelquefois le délire et les convulsions; la peau est brûlante, la langue rouge, la soif intense; des vomissements bilieux se manifestent assez souvent; enfin, le sujet est en proie à un malaise et à une anxiété considérables. » Heureusement que l’opinion de Bégin est plus rassurante. Pour ce chirurgien, ce qui constitue l’arthrite traumatique, c’est la douleur, la rougeur, le gonflement de l’articulation et la tendance à la suppuration. Les symptômes généraux relatés par M. Fabre sont sympathiques et, comme le reconnaît également Sanson, n’existent que dans certaines circonstances, par exemple, quand l’articulation est grande, comme celle du genou, et dans certaines formes de plaies qui exposent à l’étranglement ou constituent par elles-mêmes de grands délabrements. Dans ce dernier cas, on conçoit que l’amputation immédiate est le seul moyen préventif possible ; mais, dans les autres, on a tout espoir de conserver le membre par un traitement énergique. Comment agit la cautérisation ? Sans aucun doute, par la révulsion. Dans une discussion récente, la révulsion a été niée, comme une de ces chimères dont s’est bercée l’imagination des anciens. Mais nie-t-on l’autorité des siècles ? Ce qui est éternel, n’est-ce pas ce qui est vrai? Hippocrate a dit que deux douleurs ne peuvent coexister; telle est l’explication de la révulsion par les caustiques ; aussitôt après leur application, toute douleur intérieure cesse, comme le rayonnement des étoiles disparaît devant l’éclat du soleil. Quant à la douleur extérieure, elle ne dure que le temps nécessaire à la formation de l’escarre, et elle disparaît sans inflammation. Un auteur a dit : « La douleur est tour à tour fille et mère de l’inflammation. » Cela est vrai, quand les tissus où elle se développe ont conservé leurs éléments de vitalité. Voilà pourquoi un vésicatoire est souvent plus nuisible qu’utile, et nous concevons qu’à ce titre M. Malgaigne ait pu attaquer ce moyen. Mais une fois que la partie a été frappée de mort, il ne saurait plus y avoir de douleur. Quant à l’irritation intérieure, celle qui a été la cause de la maladie, l’épine de Van Helmont, elle est enlevée, d’après l’aphorisme du père de la médecine, que de deux douleurs, la plus forte tue la plus faible. Cette révulsion est donc toute dynamique. Cependant quelques arthrites sont entretenues par des causes diathésiques, et c’est ici que les idées humorales des anciens sont applicables. Telles sont, par exemple, les arthrites puerpérales, rhumatismales, syphilitiques, scrofuleuses, etc. On sait que ces inflammations réclament,
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outre un traitement général, approprié à la cause du mal, un traitement local qui doit avoir principalement pour objet de déplacer la fluxion, et c’est ici que les cautères sont particulièrement utiles. Libre aux adversaires de la révulsion de nier l’eflicacité des exutoires; nous préférons, sur ce point, l’expérience des siècles. Citons encore un fait pour confirmer ce que nous venons de dire.
Observation X. La nommée Sophie Denève, âgée de 28 ans, relevée de couches depuis six semaines, est atteinte d’une arthrite puerpérale aux deux poignets. Les alentours des articulations sont rouges, œdématiés, et elles-mêmes très-douloureuses, au point d’être comme paralysées. Les mains restent pendantes, et, quand on veut les redresser, la malade jette des cris aigus. Un épanchement séreux distend la synoviale et ajoute encore à la douleur. Depuis dix jours, tous les moyens antiphlogistiques ont été employés, mais sans succès, et la malade a été obligée d’entrer à l’hôpital. L’un des poignets étant moins douloureux, on se contenta de le soumettre à une compression méthodique, au moyen d’un appareil ouaté. Sur l’autre, on appliqua de chaque côté un caustique, et, après, également la coque ouatée. La malade se sentit immédiatement soulagée et l’arthrite entra dans sa période décroissante. Celle du poignet le moins attaqué se termina par résolution. Celle du côté opposé ne se dissipa, au bout de quelques semaines, qu’après qu’un exutoire eut été ouvert dans le voisinage. A différentes reprises, celui-ci se ferma et, chaque fois, l’arthrite se réveilla. La ténacité de la maladie s’explique par l’étal puerpéral. Qu’il nous soit permis d’entrer ici dans quelques considérations sur un point de physiologie pathologique qui, nous paraît-il, n’a pas été envisagé sous son véritable point de vue.
Qu’est-ce que l’état puerpéral ? Pour répondre à cette question, il faut se rappeler la révolution profonde que la conception détermine dans l’économie de la femme. La grossesse est évidemment une vie double, un état où la femme aura à pourvoir à deux existences. Son sang devient plus avide d’oxygène et plus plastique. Les troubles nerveux, qui se déclarent au début, indiquent le réveil de la matrice et l’empire qu’elle prend sur l’organisme. A partir de la fin du premier tiers de la gestation, il se produit un véritable état sanguin. La constitution de la femme se fortifie ; certaines maladies se dissipent. On dirait que le précieux dépôt qu’elle porte dans son sein la protège. N’a-t-on pas vu la phthisie pulmonaire arrêtée dans sa marche? Mais cette évolution organique a aussi ses dangers : des congestions actives se forment et, à l’époque de l’accouchement, cette disposition se traduit en inflammations. S’il existe des conditions épidémiques, ces inflammations prennent mi caractère malin, souvent ataxique. Il faut tenir compte également du traumatisme, suite de la délivrance. La face interne de la matrice représente une plaie non moins dangereuse que celle produite par une amputation. Pour peu qu’on réfléchisse à l’énorme développement des veines canalisées dans le tissu utérin, aux rapports sympathiques et synergiques de l’utérus, à la susceptibilité tant morale que physique de la femme, on ne sera pas étonné du caractère et de l’intensité des inflammations qui se produisent à cette époque. Ces inflammations sont essentiellement suppuratives. Les plus dangereuses sont les métro-phlébites, à cause de l’infection purulente. D’autres fois ce sont les séreuses qui se phlogosent; de là la péritonite, les synovites articulaires; d’autres fois les lymphatiques, comme dans la phlegmasia alba dolens; le tissu cellulaire, comme dans les phlegmons. Il va sans dire que le traitement des inflammations puerpérales est antiphlogistique, bien entendu qu’il doit être approprié aux constitutions régnantes et à l’état particulier de la femme. Si l’on doit être sobre de déplétions sanguines, il n’en faut pas moins agir contre la plasticité augmentée du sang. Les bons effets des mereuriaux reposent particulièrement sur cette nécessité. Il y a bien des années qu’un médecin belge, le D p Vandensanden, d’Anvers, a mis en vogue le traitement de la péritonite puerpérale par les frictions mercurielles et belladonées. Ce traitement a eu depuis un constant succès dans les mains des praticiens qui ont su l’instituer avec habileté. Ce traitement général n’exclut pas le traitement local, surtout la cautérisation potentielle et la compression méthodique.
Après l’arthrite puerpérale, celle qui donne le plus de tablature est l’arthrite syphilitique. Ici encore il s’agit d’une métastase. Ce sont les irritations urétrales surtout qui se repercutent sur les grandes articulations diarthrodiales. L’hydrarthrose aiguë en est la forme la plus ordinaire. Malheur si la maladie n’est pas combattue activement! car la tumeur blanche ne tardera pas à suivre et ne laissera d’autre ressource que l’amputation. Nous empruntons le fait suivant à la clinique de Dupuytren.
Observation XI. Un jeune homme de 20 ans ayant contracté une affection syphilitique des plus prononcées, fut pris, après trois mois d’un traitement actif, de douleurs sourdes et profondes dans l’articulation humérocubitale droite. Nous mentionnerons brièvement les désordres. — Gonflement énorme, sans rougeur à la peau.— Perte complète des mouvements de l’avant-bras.—Amincissement et ulcération de la peau.— Fistules pénétrantes dans l’articulation, pus sanieux d’une odeur fétide. — Pâleur du malade, faiblesse, violentes douleurs.— (Moyens antiphlogistiques, puis nouveau traitement mercuriel.) — Aggravation de la tumeur, douleurs intolérables. — Dénudation des os, mobilité des extrémités articulaires, l’une sur l’autre, en tous sens.— (Amputation du bras.) — Autopsie du membre. — L’articulation remplie d’un pus sanieux; destruction des cartilages; surfaces osseuses dénudées, rouges, poreuses, ramollies; canal médullaire injecté; ligaments en partie détruits ; plus
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de synoviale; tissu cellulaire ambiant en grande partie fondu par la suppuration; foyers purulents entre les muscles, et ceux-ci pâles et ramollis; vaisseaux et nerfs intacts.
Il serait téméraire de porter un jugement sur la conduite d’un des princes de la science; mais on ne saurait nier qu’il y a, dans l’observation que nous venons de reproduire, des circonstances qui ne se représenteraient plus aujourd’hui. Ainsi, ce qui a donné à l’arthropathie sa gravité et en a fait un cas d’amputation, c’est le défaut d’immobilisation et l’absence de moyens propres à exercer une révulsion assez énergique. En vain objecterait-on la persistance de la cause. Un traitement antisyphilitique fut institué pendant trois mois, et même fut repris plus tard après les moyens antiphlogistiques; c’est donc le traitement local qui a fait défaut ou, du moins, qui n’a pas été assez méthodique.
Un mode décompression très-efficace, c’est celui proposé par Syms, en Angleterre, et par Delavacherie, en Belgique. Cette méthode consiste à entourer la partie engorgée de bandelettes agglutinatives, de manière à réduire leur volume en peu de temps. C’est le système d’occlusion proposé dans ces derniers temps par M. Chassaignac. Afin de faciliter la sortie du pus, il faut interposer entre la partie et les bandelettes soit un tuyau de drainage, soit le siphon (voir plus haut) ; en même temps, il faut recourir à l’appareil ouaté, afin de régulariser la compression.
Observation XII. La nommée Sophie Devinck, âgée de 14 ans, d’une constitution lymphatique, non réglée, est entrée à l’hôpital de Gand pour une tumeur blanche du coude droit. Le mal a déjà fait de grands progrès ; il y a des trajets fistuleux autour de l’articulation et la fièvre hectique s’est déclarée. Nous ordonnons l’huile de foie de morue et un régime analeptique. L’articulation est entourée de bandelettes agglutinatives à l’iodure de plomb ; puis on applique l’appareil ouaté. Au bout de trois jours, la suppuration étant assez abondante, on enlève l’appareil pour y ajouter le siphon. — Ainsi que nous l’avons dit, celui-ci consiste dans une bandelette effilée de toile, ou un seton placé à nu sur la plaie et sur lequel on applique les bandelettes agglutinatives, de manière à laisser dépasser les extrémités qu’on entoure de charpie. — Ce dernier pansement, laissé en. place pendant quatre ou cinq jours, amena en peu de temps le dégonflement de l’articulation et l’oblitération des fistules. L’état général s’améliora en même temps sous l’influence du régime. Il se produisit une semi-ankylose ; mais, comme on a eu soin de placer le membre dans la flexion et la demi-pronation, la roideur n’empêche point la malade de s’en servir.
Comme moyen profond de cicatrisation, mentionnons ici le digestif du D r Vanden Broeck, consistant en huile de lin cuite et baume opodeldoch, les proportions de ces ingrédients étant calculées d’après le degré de susceptibilité de la partie malade. Chez les individus lymphatiques, on substituera avec succès, à l’huile de lin, l’huile de foie de morue, la même huile étant administrée à l’intérieur.
Telles sont, pensons-nous, les données pratiques les plus importantes pour le traitement des arthropathies. En faisant ce traitement avec soin, nous avons la conviction intime que bientôt tout ce luxe d’anatomie pathologique qui encombre les livres et les musées disparaîtra. Le temps n’est plus aux belles horreurs, et les enluminures, quelque bien faites qu’elles soient, ne témoignent que de soins tardifs ou impuissants. A quoi sert toute cette science de classification ?
