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épaisse constituée par des travées conjonctives d'aspect vaguement hyalin, contournées en circonvolutions (conÿ, fig. 1) et séparées par un tissu plus lâche parfois disposé en placards et qui, par endroits, sont le siège d'un processus hémorragique intense, surtout au voisinage des cavités kystiformes ovalaires,

les unes vides (cav, fig. 4), les autres renfermant des oxyures

(to, fig. 1; m, m, fig. 4).

A un plus fort grossissement, l'examen des points les plus internes de la eoupe montrent :

Au niveau des amas superficiels d'oxyures et d'œufs (am, fig. 3) — enfermés dans des débris de cellules nécrosées, des globules rouges et des produits de coagulation — un processus ulcératif qui détruit d’abord l’épithélium de revêtement (tt, fig. 3), puis les glandes (fig. 8) et les tissus interglandulaires infiltrés (gi, fig. 3) et enfin la muscularis mucosae, en même temps qu'il se produit sur les bords latéraux de cette ulcération un processus dégénératif (f, fig. 3), puis destructif des follicules hypertrophiés.

Cette ulcération s'agrandit par le fond aux dépends des restes des cul-de-sacs glandulaires (fig. 1 et 2) et de la sousmuqueuse (fig. 2) et, latéralement, aux dépends des follicules (fx, fig. 1): elle présente alors un aspect anfractueux et vient en contact avec des espaces conjonctifs dilatés du tissu sousmuqueux sclérosé: en particulier avec les formations kystiques signalées à l'examen à un faible grossissement (k, fig. 1: ky, fig. 2); ces dernières sont constituées par des cavités irrégulièrement arrondies, les unes vides, les autres bordées de tissu lamelleux (4, fig. 1), les autres remplies par une masse bleuâtre partiellement désagrégée et qui est bordée*par une sorte de cuticule colorée en rouge vineux et légèrement boursouflée (ma, fig. 1).

Au niveau des formations conjonetives adipeuses du péritoine, on constate des cavités de même structure et de même forme qui renferment des oxyures typiques avec une cuticule nette et leurs organes internes caractérisés. On peut en trouver

deux dans la même cavité (fig. 1 el 4). On constate également

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des formations plus anfractueuses et un peu plus grandes qui renferment une coupe d'oxyure moins arrondie, irrégulière, à cuticule épaisse et qui renferme des œufs ou des ‘embryons très nombreux et bien typiques. Certaines de ces cavités kystiformes, vides de leur contenu, se présentent au niveau de-placards hémorragiques signalés à un faible grossissement, lhémorragie à travers les parties plus molles de la néo-formation conjonctive paraissant faciliter la progression du parasite.

En somme, il s’agit d’une appendicite chronique à poussées aiguës récentes, avec hypertrophie interne des follicules et processus ulcératif de nature spéciale en rapport avec l’action directe et la pénétration d’oxyures, jusque dans la sousmuqueuse, puis dans le tissu conjoncetif péritonéo-épiploïque à travers les espaces conjonctifs dilatés, et facilitée par un processus hémorragique interstitiel, les. parasites enkystés déterminant une réaction seléreuse intense et des hémorragies à leur voisinage. >

Dans la littérature médicale, nous avons relevé 3 obser vations où l'anatomie pathologique était déerite :

Observalion du D' Thévenard

(rapportée par Weinberg (1)

Maurice M... âgé de 11 ans, bien portant jusqu'ici, est pris de coliques en revenant de l’école, le 1* décembre 1905. Dans la soirée, les douleurs deviennent très violentes; d’abord irradiées dans l’abdomen, elles se localisent ensuite dans la fosse iliaque droite. En même temps, la température s'élève très rapidement et atteint 40°. Le malade a même du délire. La nuit suivante, on observe un abaissement de la température et une amélioration de l'état général, bien que les douleurs ne diminuent pas d'intensité,

(1) WEINBERG. Annales de l'Institut Pasteur. Juillet 1907.

Le 2 décembre, les douleurs s’apaisent, mais la température se maintient à 40°. Le médecin traitant diagnostique une fièvre typhoïde. L'enfant est vu par un autre médecin, le lundi 4 janvier au soir. À ce moment, il a 41°, le pouls est à 130, il a du délire et porte la main sur la fosse iliaque en se plaignant. L'examen est douloureux et l'enfant s'y refuse. L’abdomen est plat et rétracté comme dans la méningite. On pense à une appendieite suraiguë et on fait transporter le petit malade dans une maison de santé à 11 heures du soir. Le docteur Thévenard voit le malade le lendemain matin et constate tous les signes que nous venons d'indiquer. De plus, il apprend que la température s’est élevée pendant la nuit à 41°6 et que le délire a été des plus violents. L'enfant montre lui-même au chirurgien le point de Mare Burney, en disant qu'il souffre en cet endroit. L'’abdomen n'est pas douloureux dans les autres régions. Cependant la pression dans la fosse iliaque gauche éveille la douleur à droite, absolument comme si l’on pressait directement sur la fosse iliaque de ce côté. Le chirurgien apprend en outre des parents que l'enfant n’a eu ni gaz ni selles depuis 2 Jours et qu'il a présenté des vomissements verdâtres lesquels ont cessé. Les nausées n’en persistent pas moins.

Les pupilles sont très dilatées, les narines et les lèvres très sèches. Facies anxieux, grippé. La langue est rouge, desquamée, mais non sèche. Les urines sont très rares, à peine 50 à 60 grammes depuis la veille au soir. Le pouls est à 130, relativement bien frappé. Pas de céphalée, pas de signe de Kernig.

Le diagnostic d'appendieite est confirmé et l’on décide d'opérer immédiatement.

A l'opération, on trouve l’appendice très congestionné, sans adhérences. Le péritoine de l’appendice ainsi que celui du cœcum est dépoli. On pratique la résection de l’appendice.

Le soir, la température s'abaisse à 38°5, le délire réapparaît là nuit. Dans la journée du lendemain, le délire est moins violent, mais les urines devienrrent de plus en plus rares, le pouls augmente de fréquence (130-140); la température, à la fin de la

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due journée, est de 40°. La nuit, le délire augmente et l’enfant succombe dans le coma.

Examen macroscopique. — L'appendice qui nous à élé envoyé par M. Thévenard est régulièrement cylindrique, long de 8 centimètres, congestionné. Ouvert en long, il montre dans sa cavité une petite quantité de mueus, et, vers un centimètre el demi de son extrémité libre, un petit némalode embrochant la muqueuse appendieulaire, du côté du bord mésentérique. Ce ver est fixé très solidement, au point que l’on n'arrive pas à le détacher par de légères tractions exèrcées sur chacune de ses deux extrémités émergeant de la muqueuse.

L’appendice est plus congestionné au niveau du nématode.

L'étude ultérieure nous a montré que ce nématode était un oxyure femelle.

Examen histologique. — Nous nvons pratiqué des coupes histologiques de l’appendiee passant au point de fixation du ver. L'étude de ces coupes nous montre que le ver en question a embroché la muqueuse de l’appendice en pénétrant profondément, après avoir traversé les glandes dans le chorion, et même dans la couche superficielle de la sous-muqueuse.

Il est facile de se convaincre que ce parasite a réellement embroché la muqueuse et qu'il n’est pas logé dans une cavité préexistante et qui devrait Son origine à un processus d'uleération.

En effet, nous retrouvons le tissu du chorion dans Ia boucle formée par le corps du ver.

Tout autour du parasite, le chorion et la couche interne de la sous-muqueuse sont fortement enflammés. Lorsqu'on examine ce point à l'immersion, on voit autour du parasite des polynueléaires et, au milieu d'eux, un grand nombre de bacilles colorés par la méthode de Gram. Ces microbes sont probablement des anaérobies, ce qui concorde assez bien avec l’évolution très grave de cette appendicite.

La muqueuse est presque partout uleérée à ce niveau; on ne

HE trouve que quelques glandes conservées au niveau de la pénétration de l'oxyure dans la paroi appendiculaire.

D'autre part, on voit des traïnées de lymphangite qui partent du foyer inflammatoire périparasitaire pour s’enfoncer dans la sous-muqueuse; on retrouve la Iymphangite dans la sousséreuse, où les vaisseaux sanguins sont très congestionnés.

La sous-séreuse est épaissie et présente, par places, de petites adhérences qui montrent que cet enfant n’en était pas en réalité à sa première crise d’appendicite.

Lorsque l’on étudie les coupes passant aussi bien au niveau du parasite que dans la région située au-dessus, on constate que le maximum des lésions se trouve au point de fixation de l’oxyure. |

Dans d’autres régions de l’appendice, la muqueuse à conservé ses glandes ; son chorion est parfois légèrement enflammé, et on retrouve çà et là quelques traînées de lymphangite dans la sous-séreuse.

Nous avons examiné également, au point de vue de la présence des œufs d’helminthes, tout le mucus que nous avons

trouvé dans la cavité de l’appendice, et, dans une de nos préparations, nous avons vu un seul œuf de tricocéphale; le mueus ne contenait pas d'œufs d’oxyures.

La planche jointe à ce mémoire (PI. X) montre très bien les lésions que nous venons de décrire. On voit que l’oxyure (fig 1, a) occupe les deux tiers de l’épaisseur de la muqueuse. On se rend exactement compte de Pinfiliration leucocytaire et microbienne qu’on trouve autour de la cuticule du parasite en question.

Observalion de Brumpt et Lecène (1)

Il s’agit d’un garçon de 11 ans, opéré d'urgence le 19 septembre 1908, à l'hôpital Bretonneau. Depuis un an, l'enfant à

(1) Société médicale des Hôpitaux de Paris, 5 février 1909, p. 215.

A4) LENS eu, à deux reprises, des crises douloureuses abdominales accompagnées de vomissements et de fièvre.

Le 18 septembre, l'enfant aceusa une violente douleur dans la fosse iliaque droite, il vomit deux fois et présente de la fièvre. Les parents le conduisent à l'hôpital le 19 septembre, vers 10 heures du matin. Température, 38°2; pouls, 100. Le ventre est un peu météorisé et est sensible à la pression dans toute l'étendue de la fosse iliaque droite, la résistance museulaire est accusée au même niveau. Le faciès est bon, mais, étant donné que, malgré la glace et la diète absolue, les douleurs persistent, on décide d'opérer le jeune malade.

Opération le 49 septembre 1908. Incision iliaque droite, dissociation musculaire. À l'ouverture du péritoine, qui est un peu rouge, il s'écoule une certaine quantité de liquide séreux tout à fait clair. L’appendice, gonflé, turgescent, gros comme le petit doigt, est sectionné et son moignon enfoui. Sulure de la paroi sans drainage. Guérison rapide.

A l'examen macroscopique, la muqueuse de Pappendiee ouvert aussitôt après l’opération montre par endroits d'assez nombreuses taches hémorragiques et de la folliculite aiguë. La lumière de l’appendice renferme un cordon noirâtre de sang en partie digéré et coagulé, emprisonnant un très grand nombre d’oxyures mâles et femelles. Ces vers sont au nombre d'environ cinquante. Certains oxyures sont fixés sur la muqueuse au niveau des plaques hémorragiques.

L’appendice ne renferme aucun débris fécal,

L'organe est fixé d’abord dans le formol à 10 %/, puis ensuite dans le liquide de Bouin.

L'appendice est débiié en coupes longitudinales dans toute son étendue. On constate sur la plupart des coupes des lésions nettes d’appendicite aiguë, caractérisée par de la folliculite, en certains points, hémorragique.

A noter que l’appendice n’a pas été écrasé, mais simplement lié à la base. La sous-muqueuse est sclérosée et forme une bande d'aspect fibroïde, ce qui témoigne d'un processus inflammatoire chronique.

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En certains points correspondant aux ecchymoses, on trouve la muqueuse détruite et certaines traînées irrégulières qui pénè-

trent dans l'épaisseur de l'appendice sont remplies de sang (Fig. #).

En d’autres points on rencontre en coupe transversale, et la figure 2 ci-jointe, en donne une excellente idée, un nématode que nous considérons comme un oxyure mâle, bien que nous n'ayons pas vu de spermatozoïdes dans son corps.

A côté de ce ver on peut voir une cavité (cav. verm., fig. %) entourée de cellules à noyaux aplatis: celle cavité a été occupée précédemment par un oxyure qui à occasionné le traumatisme cellulaire que nous avons signalé et que l’on rencontre parfois dans les tumeurs vermineuses. Des cavités semblables ont probablement déjà été signalées par Galli-Valerio, en 4903. Cet auteur signale dans un appendice perforé « des espaces semblables à des perforations entourées d’une zone infiltrée, et qui, dans les coupes colorées en bleu, montrent aussi des infiltrations microbiennes ».

Des coupes colorées au Gram et à la thionine phéniquée ne nous ont pas permis de déceler de microbes autour du ver ou autour des cavités. Il est probable, étant donné l’ancienneté de l’appendieite, que les microbes qui avaient pu être entraînés avaient dû être phagocités par les leucoeytes. Les coupes présentent peut-être un nombre de leucocytes éosinophiles plus abondant que dans les appendices normaux.

Observations de Ménétrier (1)