CONSIDÉRATIONS CLINIQUES

Cette division n'a pas qu'un intérêt anatomique. Elle a aussi un intérêt clinique. Elle fait comprendre que pour expliquer la symptomatologie d'une lésion méningo-médullaire donnée, il faut tenir compte non seulement de sa nature, mais aussi dela région au niveau de laquelle elle évolue. Suivant, en effet, que les radiculaires y seront grèles, moyennes, ou au contraire artères principales, le tableau clinique sera complètement différent. Les symptômes artériels, dans ce dernier cas, à cause de l'importance du vaisseau intéressé, viendront se superposer aux symptômes de la lésion nerveuse et donneront lieu à des phénomènes cliniques qui pourront paraitre inexplicables si l'on ne tient pas compte du territoire de distribution de cette artère.

Mais, avant d'aller plus loin, et de citer des exemples, tirons quelques conclusions générales de nos expériences: Nous voyons tout d'abord que, la région dorsale est la région des artères moyennes où des artères grèles; la région lombaire, celle des artères principales. Les lésions de cette région, quelles qu'elles soient, du moment qu'elles intéresseront l'artère principale, se manifesteront par des troubles dans les fonctions d'innervation de toute la partie inférieure du corps ; en particulier, par des troubles moteurs, car les artères principales ont une distribution « motrice ». Les troubles sensitifs s'y ajouteront si le territoire de l'artère est aussi postérieur (Inj. XVII, XIX, XXIT).

I existe donc, au niveau de la région lombaire, sur une hauteur de quelques centimetres, une véritable « zone dangereuse » pour les tumeurs, Dans cette zone, — qui pourrait être

ligurée par un triangle, incliné en haut et en dedans, dont le sommet tronqué aboutirait au point d’émergence des racines 1, 2, 3 lombaire, et dont la base serait figurée par la ligne qui joint les 1°, 2, 3° trous de conjugaison lombaires, — l'artère principale passe, dont la lésion détermine l'ischémie de toute la partie inférieure de la moelle.

En second lieu, nous constaterons l'indépendance du réseau spinal antérieur, et celle du réseau spinal postérieur.Elle est réelle, quoique relative, et se manifeste cliniquement. M. Lancereaux (1) dans ses Leçons, étudiant un cas de méningo-mvélite syphilitique avec artérite circonserite, dit : « Les branches de cette artère (spinale antérieure), après avoir fourni aux cornes antérieures, s'anastomosent avec les radiculaires, fournies par les réseaux postérieurs des artères intercostales ; mais, ces artérioles n'ayant pu suffire à rétablir la circulation, la nécrose des cornes antérieures en a été la conséquence ». Et plus récemment, M. Grasset (2) dit plus explicitement : « Dans tous les cas précédents, quel que soit le degré de l’altération constatée, cette altération porte toujours sur le système antérieur de la moelle (faisceaux pyramidaux, et écorce blanche antéro-latérale). Il est certain que cette région est plus atteinte dans l’artério-sclérose, comme aussi dans l'urémie et dans l'insuffisance antitoxique. Je crois qu'il existe aussi un type postérieur de claudication intermittente de la moelle. »

Dans quelques cas, cette indépendance a pu être constatée à l’autopsie, et Williamson (3) à rapporté un cas de ramollissement de la moelle, limité nettement au territoire de distribution de l'artère spinale postérieure.

En troisième lieu, on remarquera que si l'existence des artères principales est élablie, leur fixité est loin de l'être. Leur origine est variable, et leur distribution, quoique toujours étendue, est subordonnée à l'importance des radiculaires voisines. S'il existe une autre artère principale, comme dans l'exp. XXII, l'importance physiologique de la première sera (4) Leçons de clinique médicale, 1892. :

(2) La claudication intermittente des centres nerveux. (Revue de Neurologie, 30 mai 1906, p. 237).

(3) Spinal softening limited to the parts supplied by the post. arter. syst. of the cord. — (Lancet, Août 1895, p. 520).

moindre, car les deux pourront être considérées comme capables de se suppléer l’une l’autre.

Nous avons vu qu'assez fréquemment il existait une artère principale sacrée qui assurait la nutrition des segments de même nom (Exp. XIX, XXVI). Je crois que de telles constatations expliquent bien pourquoi certaines paraplégies inférieures s'accompagnent de paralysie des réservoirs, tandis que d’autres laissent la vessie et le rectum intacts. Si l'on se reporte à l'exp. XV, on voit que l'oblitération de la 2° lombaire déterminera une paraplégie inférieure avec paralysie de la vessie et du rectum, parce que cette artère commande seule l'irrigation de toute la partie inférieure de la moelle, renflement lombaire, cône et épicône. Au contraire, dans l’exp. XIX, la lésion de la 3° lombaire, qui y apparaît comme une artère principale, déterminera une paraplégie complète des membres inférieurs, sans paralysie de la vessie et du rectum, parce que la 2° sacrée est très développée, et joue, visà-vis des segments sacrés, le rôle d'artère principale.

On devra tenir compte de ces considérations, dans l'explication des faits cliniques, en apparence paradoxaux, tels que ceux que nous exposions au début. Nous pourrions les reproduire un à un, et essayer de les expliquer à l'aide de ces nouvelles données; toutefois, pour être plus clair, il est préférable de considérer les différents cas où la lésion intéresse une artère grêle, une artère moyenne, ou une artère principale.

Artère grêle

La lésion ou l'oblitération d'une artère grèle, n'aura, au point de vue du fonctionnement ultérieur de la moelle, qu'une importance minime. L'artère grèle n'est que radiculaire, et comme telle, n'aboutit pas à la moelle. Il en résulte qu'une tumeur peut se développer à son niveau, acquérir un volume relativement énorme, el ne manifester sa présence que par des troubles radiculaires, jusqu'au moment où elle arrivera à comprimer la moelle. Inversement, une petite tumeur osseuse ou méningée, déterminera des troubles à distance, hors de

proportion, en quelque sorte, avec son volume, si elle comprime une artère principale. Dans ce cas, la moelle se trouvera privée de sang dans un territoire étendu, qui correspondra à celui de l'artère oblitérée. Les symptômes de l’ischémie médullaire prendront le pas, et en imposeront pour une lésion bien plus importante. Ce sont là les cas dans lesquels les opérations chirurgicales amènent la guérison complète. Tel est le cas de Henschen et Lennander (1), celui de Babinski, de Bard (2). D'autres fois, c'est un fragment osseux qui comprimait la moelle, ou les racines seulement, comme dans les cas de Raymond et Sicard (3), dans un des cas de Byle (4), ete. Dans toutes ces observations, la compression siégeait dans la région dorsale inférieure, région des artères grèles, et les troubles qu'on notait ne relevaient que de la compression radiculaire. Dans la moelle, la circulation n'était pas interrompue, aucune artère principale n'ayant été intéressée. Au contraire, dans le second cas de Byle, la compression qui siégeait au niveau des vertèbres lombaires avait déterminé l’oblitération de l'artère principale du renflement lombaire, et la paraplégie spasmodique persista après l'opération.

Artère moyenne

On pourrait, à propos des artères moyennes, citer quelquesuns des exemples précédents, car il est évident, à priori, que la compression de la moelle n'allait pas sans une compression

(1) Rygmarstümor med. framgang exitirpead.— Upsala Lakeforening.-Forbandl. — 1900-1901, p. 453-480. (Anal. in Revue neurol., 1901, p. 1025.) Un soldat de 50 ans offrait une paralysie presque complète des membres inférieurs, par compression. La tumeur siégeait au niveau de la 5° vert. dors.; 8 mois après l'opération, là guérison était complète. à ,

(2) Tumeur intra-rachidienne comprimant la moelle, enlevée chirurgicalement avec succès. (Revue francaise de médecine el de chirurgie, 26 janvier 1903).

(MCE Ar

(4) Report of two cases of lamnectomy with à tabulated of fiftetwo cases of lamnect. of rec. dates. (Ann. of surg., 1893, t, 1, p. 604). — Dans le 1° cas, la pénétration d’une balle entre la 42° dorsale et la 1e Jombaire avait déterminé, par suite d'une fracture des vertèbres, une paraplégie motrice et douloureuse des deux membres inférieurs. L’ablation de la balle et la résection de 3 arcs vertébraux, amena la restitutio ad integrum. — Dans le 2° cas, il s'agissait d'un homme de 27 ans, chez lequel il existait une paraplégie sensitivo-motrice des jambes et des 2/3 inf. des cuisses, par fracture des lames verticales de la 4 Jombaire. L'ablation de Pare vertébral n'amena pas d'amélioration de là paraplégie, mais les douleurs disparurent,