II. — Mode de pénétration du méningocoque

S'il semble démontré que le rhino-pharynx est la | porte d'entrée habituelle du diplocoque de méningite, l'accord est loin d’être fait sur le chemin suivi par le microbe pour gagner les espaces sous-arachnoïdiens.

Westenhæfer, frappé de ce fait que le méningocoque est surtout abondant au niveau de l’amygdale

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de Luscka et que l’exsudat méningé,dans les cas les plus récents, est limité aux régions de l’hypophyse et de la selle turcique, s’est demandé si le microbe ne traversait pas simplement le sphénoïde dont le sinus sépare précisément les deux régions. Les vaisseaux nourriciers de l'os joueraient le rôle de voie de transport.

Cette hypothèse, que Westenhæfer rejette maintenant, ne nous semble pas devoir être retenue, du moins dans tous ses termes. L'’abondance de l’exsusat méningé au niveau de la région hypophysaire et du chiasma (confluent central du liquide céphalorachidien) se retrouve dans les méningites expérimentales déterminées chez le singe parinoculations sousoccipitales ou intrarachidiennes. La prédominance des lésions méningées en un point proche de l'entrée supposée du virus n'est donc pointun argument impressionnant.

Si, par les vaisseaux nourriciers du sphénoïde, la. voie sanguine est empruntée par le diplocoque de la méningite, rien n’autorise à croire qu’elle provoque seulement, exclusivement, l'infection des méninges ; du même coup la circulation générale doit se trouver envahie.

Voltolini a formulé une hypothèse qui a trouvé faveur près de quelques auteurs. La méningite cérébro-spinale ne serait qu'une variété de méningite otogène. :

Il est vrai que les complications auriculaires sont fréquentes dans la méningite cérébo-spinale,

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mais elles ne résultent pas d’une otite moyenne, qui est rare et tardive, mais de lésions du nerf auditif.

Une troisième voie a été incriminée(Netter, Debré). La voie visuelle, suivie par le méningocoque dans l'immense majorité des cas, est la voie trans-hethmoïdale, grâce aux prolongements olfactifs du tissu sous-arachnoïdien qui communique avec les lacis lymphatiques sous-muqueux de la région supérieure et postérieure des fosses nasales.

Rejetant les hypothèses émises par Westenhæfer et Voltolini, ces auteurs ne retiennent pour la combattre que celle qui veut reconnaître à la méningite cérébro-spinale une origine hématogène.

Pour eux la septicémie au cours de la méningite cérébro-spinale n’est pas niée et ne saurait l'être, mais elle apparaît comme inconstante, et pour le moins secondaire à l’évolution de la maladie. En effet :

1° Les cultures de sang pratiquées même dans, d'excellentes conditions sont presque toujours négatives. Malgré la difficulté bien connue d’obtenir des cultures d’un germe délicat comme le diplocoque de : Weichselbaum, la fréquence de ces résultats négatifs est cependant fort impressionnante.

2° Si on étudie les cas de cultures du sang positives, on constate qu’elles ont presque toujours été pratiquées le cinquième et sixième jour de la maladie, parfois plus tardivement encore. Les hémocultures ne sont pas plus souvent positives au début qu’à une époque plus avancée.

3° Les arthropathies et les différentes complications

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qui sont dues à la circulation du méningocoque dans le sang sont assez tardives dans leurapparition.

4 Enfin, au décours ou dans la convalescence de la méningite cérébro-spinale, le méningocoque qui avait disparu du pharynx peu de temps après l’éclosion des phénomènes méningés, réapparaît, à la vérité d’une manière très inconstante, pour ne quer un coryza post-méningitique.

En outre des faits expérimentaux permettent de vérifier la possibilité de cette septicémie secondaire par la présence du diplocoque dans le sang du cœur des singes morts après inoculation sous-arachnoidienne. De même ilest possible de le retrouver dans le pharynx de ces mêmes animaux infectés par la même voie.

Ces faits cliniques etexpérimentaux conduisent à penser que, d’une part, le méningocoque, capable de traverser l’ethmoïde pour aller des méninges vers le rhinopharynx, peut aussi suivre un chemin inverse ; et, d'autre part, que le liquide céphalo-rachidien, résorbé au niveau des nerfs craniens et rachidiens, peut, suivant cette voie, ensemencer la circulation générale.

Il semble donc que la méningite soit en règle ordinaire primitive et la septicémie seeonduaire.

Cependant un grand nombre d'auteurs et plus particulièrement au cours de ces dernières années. (Marx et Pfaundler, Dopter et Kock, Gœppert, Lemierre et May) ont soutenu l'hypothèse de l'infec-

tion par voie sanguine comme étant la plus commusi

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nément sinon la seule suivie par le méningocoque pour infecter les méninges.

Bien plus, Follet ‘et Sacquepée, considérent que le rhinopharynx n'est pas l'exclusif habitat du microbe et que la méningite cérébro-spinale est la traduction d’une septicémie méningococcique à voie d'entrée indifférente, pharyngée, amygdalienne nasale ou respiratoire et que la septicémie domine la lésion anatomique, la précède, peut l'accompagner comme lui survivre.

L'étude des arthropathies méningococciques paraît devoir nous faire partager cette opinion. En voici les raisons.

1° S'il est exat que les hémocultures ne donnent pas un peurcentage de cas positifs aussi impressionnant que dans les étais iyphoïdes par exemple, du . moins permettent-elles plus fréquemment que ne le pensent MM.Netter et Débré de déceler la septicémie. Au reste Gœppert, qui rapporte les statistiques de cultures de sang faites au cours de la méningite cérébro-spinale, montre qu’on à une moyenne de irentetrois résultats positifs sur cent examens.

La composition des milieux de culture est aussi une cause d’échecs dont il iraporte de tenir compte. Le méningocoque en exige de très électifs et c’est sans doute une amélioration dans la technique qui a permis à Raffaëlli de cultiver le microbe vingt fois sur 22 cas de méningite, en faisant couler directement le sang de la veine dans du liquide d’ascite.

Il faut ajouter à la difficulté d'obtenir une culture .

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d'un germe aussi fragile, la particularité qu’il présente de n’être pas charrié d’une manière continue dans le sang (toutes les septicémies ont du reste ce caractore):

Il n’envahit en effet la circulation générale ou mieux la périphérique (où nous pouvons l’atteindre) que durant un temps très court et par accès, un peu à la manière du parasite du paludisme. Ces décharges en quelque sorte, s’accompagnent d’élévations brusques de la température dont les méningococcémies d’allure pseudo-palustre présentent des exemples si typiques. |

Dans la méningite cérébro-spinale ces sautes thermiques n’ont point échappé aux cliniciens. C’est ainsi que si l’on prend la température des méningitiques au début de la maladie et dès les premières heures, on constate qu’elle varie d’un moment à l’autre et que les variations enregistrées par le thermomètre peuvent être de très grande amplitude, un deux degrés et même plus. Il nous paraît qu'elles traduisent comme dans la méningococcémie les décharges microbiennes.

Il est donc fort difficile de saisir le moment opportun, placé, croyons-nous au début de l’accès, pour vérifier par une hémoculture l'existence d’une seplicémie. De là, sans doute, le grand nombre d’ensemencements stériles.

Durant notre séjour aux armées, nous avons observé un cas des plus nets de méningococcémie où * la présence d’un méningocoque C dans le sang ne