CHAPITRE II
Les arthrites dans les ostéomyélites aiguës suppurées
L'infeclion osseuse à une localisation inlra-articulaire ou extra-articulaire. Dans ces foyers intra-articulaires et extra-articulaires, précisons quelle est la partie de l'os d'où part l'infection pour gagner la synoviale et entraîner l'arthrite.
Dans les ostéomrvélites intra-articulaires à point de départ fémoral, les avis sont partagés sur la localisa- Hion initiale de l'infection osseuse au niveau de la tête du fémur. Koenig, Müller, Lannelongue croient à l'origine primitivement épiphysaire dans l'ostéomyélite de la tête fémorale. Le fait est exact pour le nourrisson. C'est l'avis d'Ombredanne et de Nové-Josserand, mais dans l'ostéomrvélite de l'adolescence, nous nous rangeons à l'avis de Broca, Mouchet, Kirmisson et Moore, qui estiment que l'infection siège au niveau du bulbe juxta-épiphysaire.
Dans les ostéomyélites à point de départ coxal, l'infection atteint le bulbe juxta-épiphysaire des différents points d’ossificalion entourant le cartilage en V.
Dans les foyers extra-arliculaires, sur le fémur, les points de départ sont le cartilage épiphysaire du
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grand trochanter et du petit trochanter, qui apparaissent l’un à 3 ans, l’autre à 8 ans.
Sur l'os coxal, le point de départ se trouve à la par-ie moyenne de l'aile iliaque dans l'ostéomyélite de l'ilion.
L'ostéomyélile de l’ischion et du pubis siège le pius souvent dans la branche ischio-pubienne, au niveau du point de jonction de ces deux os. Les lésions semblent prédominer sur la partie inférieure de la branche ischio-pubienne, alors que le pubis est peu touché le plus souvent.
Les Arthrites consécutives à des ostéomyélites aiguës, suppurées,
intra-articulaires
Signes cliniques. — Le début de l'affection se manifeste avec une brusquerie caractéristique, par une douleur intense.
La fièvre s'élève immédiatement, atteint 39°, 40° en 24 heures de temps. L'état général est presque toujours gravement atteint, le malade présente de la céphalée, de l’anorexie, des vomissements, la langue est sèche, les urines sont rares.
Localement, se manifestent les symptômes d'une arthrite coxofémorale. L'atlitude est caractéristique, le membre inférieur se place en flexion sur le bassin en abduction et en rotation externe.
Les mouvements spontanés de l'articulation sont impossibles les mouvements provoqués sont très douloureux et la contracture péri articulaire est intense,
le membre inférieur est fonctionnellement soudé à l'os ilaque.
La douleur spontanée, pas très vive, 16 membre élant au repos, s'accroit dans toute tentative de mobilisation.
La pression est douloureuse
En avant : au niveau de la partie supérieure du triangle de Scarpa.
En arrière : à la partie moyenne d’une ligne unissant l'épine ilaque postérieure et supérieure au grand trochanter, enfin au niveau du pli génitocrural.
Une tuméfaction apparaît à la racine de la cuisse. au-dessus et au-dessous de l'arcade de Fallope : d'abord minime, elle atteint de grandes dimensions, si une intervention chirurgicale ne donne pas issue au pus. La déformation est en « gigot ». [I y a modification de la peau, tantôt violacée ou rosée ou blanche, avec hyperthermie locale et circulation collatérale.
A la palpation, on a une sensation d'empâätement ayant la consistance de carton mouiilé.
Telle est la forme habituelle. On a signalé (Broca, Poncet) des ostéoarthrites suraiguës foudroyantes, à caractère septictémique.
Il existe des formes à symptomalologie atténuée, des formes subaiguës (Voir observation VIT). Moore, Froehlich, en rapportent des exemples. Mocquot, Plesson ont vu des arthrites de la hanche, conséculives à des plaies de guerre, évoluer sans réactions locales, ni générales, et parlois se mamlester par lapparition d’une luxation survenant presque spontanément,
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L’Arthrite de la hanche dans les ostéomyélites de la hanche à localisation extra-articulaire
L'articulation de la hanche est loujours lésée par un foyer ostéomyélilique de voisinage.
Une limitation des mouvements de la hanche et une certaine douleur à la mobilisation s'observent d'une laçcon constante pendant la période aiguë des ostéomyéliles de la hanche à localisation extra-articulaire.
Si les lésions osseuses guérissent rapidement, les mouvements de la hanche réapparaissent très vite.
Dans le cas où la suppuration persiste, il peut y avoir, à la longue, ankylose, même complèle, éven- “lualité d'autant plus à craindre que le foyer osseux sera proche de l'articulation.
L'arthrite aiguë franche est rare :le plus souvent, on observe des arthrites chroniques, à lendance ankylosantes, survenant lentement, tardivement, insidieusement, secondairement.
La rapidité de l'atteinte articulaire dépend de la virulence de l'infection osseuse, du point de départ plus où moins éloigné de l'articulation, de infection iniliale, de la précocité du traitement, de l'ancienneté de la suppuration.
Les arthrites par propagation succèdent à une infection osseuse à distance fémorale ou coxale. Elles peuvent être subaiguës, aiguës où chroniques, |
L'Ostéomyélite du fémur :
Le mode de début est variable. le plus souvent aigu.
La douleur apparait brusquement, empêchant la marche.
Les phénomènes généraux sont ordinairement assez sérieux : fièvre, rapidité du pouls, frissons, céphalée, délire, vomissements, diarrhée, font partie du tableau symptomatique. Cependant, ces phénomènes généraux, dans l'ensemble, sont moins accentués que dans ies ostéoarthrites directes de la hanche : ils n ont pas un caractère grave d'emblée, ils ne deviennent sérieux qu'au bout de quelques jours.
Localement, une douieur vive est provoquée par la pression exercée au niveau de la région lrochantérienne et de la partie supérieure de la diaphyse.
Quelques jours après, la tuméfaction est manifeste et s'étend souvent loin vers la région fessière, efface le ph inguinal. La palpation profonde donne une sensation d'empâtement.
- À celte époque, on observe des symptômes qui pourraient faire penser à l'existence d'une arthrite de ia hanche. Les mouvements actifs sont à peu près nuls, mais par contre :es mouvements provoqués son tous possibles. [ls sont un peu limités, assez douloureux. Cette recherche des mouvements de l'aruculation de la hanche est capitale, c’est elle qui permet de distinguer les ostéomyélites fémorales Juxta-articulaires des ostéoarthrites de ‘a hanche.
Dans le deuxième cas; l'immobilisahion de la hanche est complète, absolue : dans le premier cas, les mouvements articulaires sont conservés au moins partiellement. Cette règle n’a rien d'absolu, mais elle est exacte dans les premières semaines de l'infection.
En règle générale, si on n'intervient pas chirurgicalement. l'atteinte articulaire est fatale, elle se fail insidieusement, progressivement (Voir observa-
tions VIT).
L'évolution subaiguë :
Elle est beaucoup plus rare. Nous la relevons dans 4 observations seulement.
Le sujet éprouve des douleurs assez vives dans la cuisse, reste couché plusieurs jours, puis se sentanl mieux, se remet à marcher et ainsi de suite.
La fièvre est modérée ou nulle. Les signes généraux sont absents. Des abcès se forment, s'ouvrent ou guérissent où se fistulisent. L'analogie avec la coxalgie est ici très grande.
La nature ostéomyélitique de l'affection à été reconnue par l'aspect radiographique et la présence de staphylocoque dans le liquide retiré par ponction
L'évolution chronique :
Elle doit exister à la partie supérieure du fémur, comme dans les autres parties du squelette, mais il est ‘assez souvent difficile de la distinguer de la coxalgie.
L’ostéomyélite de l’os iliaque :
Elle se manifeste par des douleurs, que le sujet localise au trochanter ou au sacrum ou à la hanche ou à la partie supérieure de la cuisse. Après un certain temps, une tuméfaction se forme dans la fosse laque externe ou interne. L'état général est ordinairement sérieusement atteint, la température est élevée. Par le toucher rectal, on peut percevoir-un empâtement profond. Si une intervention chirurgicale ne vient pas enraver la marche de la maladie, le pus tend à se faire jour au dehors. Mais auparavant, larthrite de la hanche se sera déjà produite et une infiltration de pus aura diffusé dans tout l'os illaque,
