OBSERVATION XXXVII
... Arthur, 11 ans (Hôpital Saint-Sauveur). Ostéomyélite de l'os iliaque (aile iliaque). Arthrite purulente secondaire. Guérison avec ankylose de la hanche.
Rien à signaler dans les antécédents personnels et héréditaires.
Il y a un mois, l’enfant est tombé sur le genou droit, en jouant, et de petites plaies superficielles qui avaient été la conséquence de cet accident, ne tardèrent pas à s’infecter. Pendant trois semaines, la suppuration persiste. Huit jours avant j'éntrée du petit malade à l’hôpital, des ganglions inguinaux sont apparus. Puis toute la région inguinale droite est devenue douloureuse. Vingt-quatre heures plus tard, les mouvements de la hanche deviennent douloureux, la marche est impossible, les douleurs spontanées sont intenses. Dès ce moment, la fièvre aurait été élevée et les phénomènes généraux auraient fait leur apparition. L'enfant est amené à l’hôpital Saint-Sauveur, dans le service de M. le Professeur Le Fort (20 octobre 1025).
Examen : 11 s'agit d’un enfant bien constitué, robuste, mais
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paraissant profondément infecté. La figure est pâle, les pommettes rouges, la langue sèche. La température est de 3004, le pouls, bien frappé, est à 140. L'anorexie est absolue. L'enfant se plaint d’éprouver de vives douleurs dans la région de la hanche droite et dans l'étage inférieur de l'abdomen. Localement, il n'y a pas d’œdème de la partie supérieure de la cuisse, la région inguinale ne paraît pas tuméfiée, la fosse iliaque droite n’est pas le siège d’une voussure.
Le membre inférieur droit est en légère flexion sur la cuisse en abduction et rotation externe. Les mouvements spontanés de la cuisse sur le bassin sont impossibles. Les mouvements provoqués sont possibles dans une certaine mesure, mais très douloureux. La pression exercée au niveau du triangle de Scarpa provoque une certaine douleur, le trochanter et la région postérieure du col fémoral sont à peu près indolores.
À la palpation de la fosse iliaque interne, on perçoit au niveau du tiers externe de l’arcade crurale une tuméfaction dure, très douloureuse à la pression. On observe de plus un certain degré de défense de la paroi abdominale.
Intervention immédiate (Dr Ingelrans, moniteur de clnique). Anesthésie générale au chloroforme. Incision parallèle à l’arcade crurale à un travers de doigt au-dessus d’elle. Les téguments ne sont pas œdématiés. On enfonce le doigt dans la région tuméfiée, qui semble siéger dans le psoas. Cette tuméfaction est extrêmement dure. Une pince de Kocher est ‘introduite à la recherche d’une collection suppurée. Il s'écoule seulement une sérosité sanglante. Mise en place d’un gros drain.
Extension continue.
La radiographie ne montre l’existence d'aucune lésion osseuse, ni au niveau du fémur, ni sur l'os iliaque.
Examen bactériologique streptocoque.
Suites opératoires : Pendant 4 jours (21 — 22 — 23 — 24 octobre), la température ne descend pas. Elle oscille entre 30° et 40°. L'état général ne s'améliore pas sensiblement. Le troisième jour, du pus franc s'écoule de la plaie opératoire.
Le 25 cotobre, la température tombe le matin à 38°2 et ne dépasse pas 39° le soir. La défervescence continue et le 28, la température oscille entre 37°2 et 38°4. La défense de la paroi abdominale a disparu très rapidement, les douleurs spon-
tanées de la hanche ont cédé après l’application de l’extension
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continue. Jusqu'au o novembre, la température atteint environ 38°4 le soir, pour retomber à 37°2 le matin.
Le 10 novembre, la température s'élève à 39°. La fosse iliaque est moins douloureuse à la palpation, l’empâtement est moindre. Par contre, l'enfant se plaint d'éprouver une vive douleur dans la hanche droite. Toute la région coxo-fémorale est douloureuse à la pression, qui détermine une souffrance particulièrement vive quand on l’exerce au niveau du col fémoral et du grand trochanter. Le membre inférieur s’est placé en rotation externe et en abduction, malgré l’extension conti-
nue. l'articulation de la hanche est absolument immobile; la
moindre tentative de mobilisation de la cuisse sur le bassin provoque une douleur intense. Aucun mouvement n'est possible dans l'articulation coxo-fémorale, même la correction de l’attitude vicieuse ne peut être réalisée.
La température s'élève et oscille entre 38° et 39°. Une ponction est faite dans l'articulation le 13 novembre : ponction blanche.
Le 16 novembre, la fièvre dépasse 39°. On décide d'intervenir. lL’articulation est ouverte par voie antérieure. Il s'écoule un peu de sérosité sanglante.
La température reste élevée, elle oscille entre 38° et 30°
avec parfois des ascensions à 40°.
Septicémine, auto-vaccin antistreptococique.
Dès les premiers jours de décembre, la fièvre atteint 40° le soir, retombe le matin à 38°. Néanmoins, l’état général reste relativement bon.
Le 7 décembre, on fait une contre ouverture postérieure. Ecoulement de pus très liquide. Drainage.
La température descend rapidement. Le 11 décembre apyrexie complète.
La suppuration diminue graduellement, mais le membre inférieur garde une attitude en abduction et rotation externe malgré l’extension continue et l’application de sacs de sable.
Le 9 janvier 1926, la cicatrisation est complète. On anesthésie l'enfant, on corrige la déformation et on place un appareil plâtré en bonne position.
Une radiographie, faite au début de janvier, ne montre pas de lésions osseuses évidentes, peut-être une plus grande opacité de l'os iliaque du côté malade.
PES. à
OBSERVATION XXXVIII (obligeamment communiquée par M. le Professeur Le Fort).
C.…., 7 ans. Ostéomyélites successives du fémur et de l'os iliaque. Luxation secondaire à l’ostéomyélite iliaque. Reposition sanglante. Guérison.
Ostéomyélite fémorale.
L'enfant tombe malade dans les premiers jours de septembre 1920. Elle présente des symptômes d’une infection générale grave : prostration, température à grandes oscillations, pouls petit, dépressible. On traite l’enfant pour fièvre typhoïde. L'état général s'aggrave progressivement, la température oscille entre 38° et 40°. On pense à la possibilité d’une ostéomyélite.
Le 1% octobre, le docteur Leroy est appelé en consultation et constate l’existence d’une voussure légère occupant le tiers supérieur de la cuisse droite et principalement la face antérieure et la face externe de la cuisse. Cette tuméfaction est dure et douloureuse à la pression. Il n’existe aucune limitation des mouvements de la hanche, aucune douleur accusée nettement à la percussion à distance de l’article. La température rectale atteint 41°, le pouls est petit et rapide, la langue est sèche, le faciès infecté.
L'enfant est transféré à la clinique du docteur Leroy où une radiographie est faite. Elle ne donne aucun renseignement précis.
Intervention d'urgence : Incision au niveau de la voussure. On évacue un abcès profond contenant environ 125 gr. de pus. Le périoste fémoral est décollé. On trépane l'os et on trouve du pus dans la cavité médullaire.
Suites : La température qui était de 41° le jour de l’intervention, tombe en six jours à la normale. Cependant l’état général reste grave : le pouls bat entre 130 et 140.
Infection de l'os iliaque : Dix-huit jours après cette intervention, et alors qu’une apyrexie de douze jours permettait d'espérer la guérison, la température s'élève à nouveau en même temps que l'enfant présente du ballonnement abdominal avec douleurs à prédominance épigastrique. 11 existe de la défense abdominale surtout accusée dans la région de la fosse
iliaque droite. Rien de net à l'examen de Particulation de la hanche, toujours non douloureuse, sans limitation des mouve-
ve
ments. On constate l'existence d’une zone douloureuse au niveau du tiers supérieur de la fosse iliaque.
Devant la gravité de;l'état général, on décide d'intervenir.
Deuxième intervention le 24 octobre.
Incision portant sur la partie supérieure de l'aile iliaque droite. Pas de pus dans les masses musculaires. L’os iliaque
- est, dénudé et mou. Trépanation de l’aile iliaque. Immédiate-
ment, un flot de pus s'écoule au dehors, provenant de la fosse iliaque interne. L’ostéotomie est poursuivie jusqu’à la rencon-
tre de l’os sain, plus prudente du côté de la partie supérieure
du sourcil cotyloïdien. La surface de l’aile iliaque trépanée atteint une paume de main environ.
Suites : La température tombe en une semaine environ.
Luxation de la hanche : Le premier pansement est fait 10 jours après l'intervention. L'état local est très satisfaisant.
On constate, deux jours après ce pansement, que le membre inférieur est raccourci de. dix à douze centimètres, sans flexion de la cuisse.
On tente de réduire la luxation sous anesthésie (pas de radio de contrôle) et une traction continue est exercée sur la jambe.
La cuisse est mobilisée 15 jours après la réduction. Un appareil plâtré est placé pour le retour à Lille.
‘L'enfant est conduite le 30 décembre 1920 à M. Le Protes- Seule Fort;
La radiographie montre une grosse perte de substance dans la partie supérieure de la diaphyse fémorale et une très large perforation de l'aile iliaque. La tête «et le cotyle sont normaux d'aspect. La hanche est luxée, et elle est ballante. Du pus s'écoule encore par la plaie iliaque.
On fait des injections d’autovaccins, qui donnent de- bons résultats, mais pour hâter la guérison, M. Le Fort débride la fistule iliaque sous chloroforme (17 mai 1921) On retire de l'os iliaque un séquestre gros comme une petite noisette dans une cavité qui permet d'introduire le bout du doigt dans le bassin, à travers l'os iliaque. La hanche paraît bien indépendante de ce foyer.
La guérison est rapide.
Le 5 juillet, la plaie était cicatrisée depuis plusieurs semaines, M. Le Fort décide de tenter la réduction sanglante de la luxation, |
Intervention : Incision de la résection de la hanche de Farabeuf. La tête, recouverte de la capsule, apparaît immédiatement, et la capsule incisée, on voit qu'il y a une antéversion considérable. Le cotyle est traversé par de très fortes brides qui le cloïisonnent et le recouvrent en partie. On les sectionne au ciseau et au bistouri. On cherche à réduire en exerçant des tractions sur la jambe, mais la cuisse se fracture au niveau de la partie trépanée. On essaie alors d’agir sur la tête en la repoussant avec les pouces : cette tête est molle et les pouces pénètrent dans sa substance.
On réussit cependant à réduire et on reconstitue la capsule avec des débris de celle-ci et du tissu fibreux. On met un appareil plâtré en abduction.
Plusieurs appareils plâtrés sont placés successivement jusqu'au 19 décembre 1921.
Le 12 janvier 1922,: l'enfant qui a marché depuis trois mois avec ses appareils, va actuellement très bien.
La radiographie montre que le fémur est complètement reconstitué et même plus épais que normalement. La tête est en face de la cavité, elle n’en occupe pas le fonds, mais elle y est bien maintenue par un toit acétabulaire suffisant. Il n'y a pas ankylose vraie mais simple raideur articulaire.
On met un nouvel appareil léger pour corriger le genu valgum, qu’on enlève le 19 avril 1922.
L'enfant marche, la mobilité de la hanche persiste : l’abduction est possible à un certain degré, la flexion et l’extension aussi.
Le 1% mars 1023, unc fistule s'ouvre au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. On fait faire un auto-vaccin, sous son influence, la fistule se ferme, mais s'ouvre par intermittences.
L'enfant a beaucoup grandi. Les deux membres inférieurs ont la même longueur, mais il persiste toujours un peu de genu valgum.
Le 12 mars 1926, on pratique une ostéotomie sus-condylienne. Suites satisfaisantes.
