IV. — Variantes à la technique

M. G. Huc a proposé récemment, pour obtenir un enchevillement plus exact, d'utiliser comme guidegreffon le fil métallique de la broche de Kirschner.

Plus curieuse est la modification qu’apporterait une proposilion nouvelle de M. MassartT. Ce chirurgien, frappé de la mauvaise qualité de l’os chez le tout jeune enfant, pense qu’il y aurait intérêt à utiliser une greffe maternelle, ce qui aurait le double avantage de réduire à presque rien le shock opératoire chez le malade, et de lui apporter un matériel osseux d’excellente qualité. Nous croyons savoir que certains'chirurgiens, dont notre maître M. OMBRÉDANNE ont déjà employé cet artifice avec des résultats médiocres. Mais nous ne savons pas si on

avait tenu compte, comme le recommande instamment M. Massarr des groupes sanguins de la mère et de l’enfant. Ce chirurgien déclare qu’en observant scrupuieu-

sement l'identité de groupes sanguins, il a obtenu des résultats très favorables. Nous ne faisons d’ailleurs que citer cette ingénieuse idée, n’en ayant à Berck aucune expérience.

Plus récemment on a proposé d'employer dans Îles tumeurs blanches des greffons hétéroplastiques faits d’un os spécial, dépouillé de ses constituants conjonctivo-graisseux et albuminoïdes, et ne conservant que armature et la charge calcaire de l’os normal: cet « os purum », que M. ORELL à récemment proposé à l’Académie de Chirurgie (Rapport de M. MATHIEU) aurait l’avantage d'éviter à l'enfant un des temps opératoires tout en permettant un résultat tout aussi favorable et rapide. Son emploi est actuellement à l'essai.

Résultats de l’enchevillement

Effets immédiats.

Jamais nous n’avous observé d'élimination du greffon.

Cliniquement on constate une action immédiate ou presque sur la douleur el sur la tuméfaction articulaire si elles existaient auparavant : secondairement une action remarquable sur l'affection : ankylose progressive, bientôt totale atténuation de l’adénopathie rétrocrurale résiduelle.

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LT CEE

Evolution radiographique.

C'est surtout l’évolution radiographique qu’il est intéressant de suivre.

Il semble qu’on puisse rencontrer deux catégories de cas :

Le plus souvent on observe une disparition progressive du greffon qui d’abord devient flou, s’éclaircit aux extrémités, alors que dans l’interligne, il demeure encore nettement apparent. En même temps se produit une recalcification locale. Et bientôt un échange de

- travées osseuses d’une épiphyse à l’autre. Ces travées

demeurent organisées aulour de la cheville dont elles semblent irradier. Plus tardivement les radiographies

accusent une fusion osseuse remarquable, avec disparition complète de l’interligne ancien. Seule une opacité plus grande situe l’ancien emplacement de la greffe qui, plus tard, disparaitra entièrement dans le bloc osseux où rien ne permet plus de savoir qu’il s’est passé de complexes opérations biologiques. Cette évolution radiographique parallèle aux modifications de laspect. clinique, donne la certitude que l’ankylose obtenue est osseuse. C’est donc l’éventualité la meilleure (fig. IV, NN ID)

Dans certains cas plus rares, cette même disparition progressive du grefion doublée d’une recalcification épiphysaire se produit. Les épiphyses se recolorent, se cernent d’un liseré de deuil bien apparent. A la longue, on doit considérer la lésion comme éteinte, mais sans fusion osseuse. Tout se passe comme si la greffe avait eu pour effet de déterminer ou d’accélérer le processus

F1G. IV Obs. Dirr.. Louis Radiographies du 2 mai 1932. La tumeur blanche du genou évoluait chez cette enfant depuis 1928. Le

genou était à cette époque refroidi, sec, mais il persistait une mobilité assez importante, sans soudure osseuse.

EG. V Obs. Dirr..… Louis. Radiographie du 25 octobre 1933

On voit en comparant ces clichés avec les précédents que dix mois après l'enchevillement une fusion osseuse fémorotibiale excellente est obtenue. Sur la radiographie de gauche, le greffon n'apparaît plus que sous la forme d’une ligne un peu plus opaque. La radiographie de droite montre bien l'intensité de la recalcification.

normal de guérison de lostéoarthrite tuberculeuse. On doit estimer, étant donné que cliniquement l’ankylose du genou apparaît complète, qu’il s’est produit une pseudarthrose fibreuse extrêmement serrée. Ces cas sont cependant moins favorables et il nous paraîl nécessaire de les suivre plus longtemps que les autres avant d’affirmer une guérison. Dans un certain nombre d’observations on assiste beaucoup plus tard à la transformation de cette pscudarthrose en une ankylose osseuse secondaire. |

L’exposé détaillé de nos observations montre bien ces deux éventualités.

Incidents et échecs

Résorption de la greffe.

Reste à étudier les échecs possibles de la méthode et à les expliquer.

Deux accidents peuvent se produire au niveau du greffon, la résorption au niveau de l’interligne, et la fracture. On les distinguera l’un de l’autre, en ce que, en cas de résorption se produit une décalcification locale, mais les deux extrémités du greffon restent en ligne, alors que s’il s’agit d’une fracture on observe en regle un décalage des deux extrémités l’une par rapport à l’autre.

Celle résorption est-elle fréquente ? Oui si on en croit Broca qui disait « l’enchevillement me paraît partir d’un principe vicieux, Quel que soit le sort de la tige vivante ou morte, insérée dans un tunnel osseux, on

Fi. VI Obs. Dirr... Louis. Cliché du 9 mai 1934 Dix-sept mois après l'enchevillement on obtient cette excellente synos-

tose tibiofémorale. Le greflon primitif ne se distingue plus inais des travées osseuses très opaques ont envahi même les deux diaphyses.

Los

is

sait que l'érosion progressive et la rupture sont inévitables aux points où cette tige sort de l’os pour traverser un interligne articulaire. »

Nous serions tout à fait d'accord avec cet auteur s’il s'agissait d’encheviller une articulation ayant une amplitude importante de mouvements et sans immobilisation plâtrée consécutive. Mais ce que nous avons dit des indications montre au contraire que l’enchevillement s'applique à des formes déjà très limitées en leurs mouvements.

Cette résorption cependant se produit en quelques cas. Elle serait due pour Bter à l’action du liquide synovial sur le greffon traversant l’interligne. Sa vitalité en serait altérée et son rôle annihilé. Pour Haas, cette action est toute théorique et ja résorption relève de causes mécaniques. Elle tiendrait à ce que le greffon au uiveau de l’interligne constitue une sorte de point faible sur lequel agissent les forces qui tendent à plier le genou dans le sens normal de la flexion. Enfin, M. Lexer fait jouer un rôle dans l’altération articuculaire du greffon au tissu de granulation qui }’entoure.

Si les résultats se montraient constamment de cet ordre, il est bien certain qu’il faudrait renoncer à la méthode. Mais ces échecs nous paraissent rares.

Nous ne tiendrons pas compte des observations de Turrier, l’auteur ayant greffé sans délimination précise ni de technique, ni d’indications, des cas anciens ou récents.

M. Lance qui chez l’adulle a utilisé la greffe, soit

RG

selon la technique de Lexer-Bade, soit avec une seule tige osseuse, comme le fait M. RicHarp, a observé trois fois la production d’une ankylose parfaite, remarquant qu’au niveau de linterligne, le greffon apparaissait plus riche en calcium qu’au niveau de ses extrémités. Dans deux autres cas il se produisit une résorption au niveau de l’interligne.

M. GirARDI, rapportant récemment les résultats obtenus par M. Purri suivant la méthode de Lexer, observe dans 6 cas une ankylose osseuse immédiate ; dans deux cas une résorption au niveau de l’interligne. Mais dans ces deux cas des radiographies ultérieures montrèrent la production d’un pont osseux au niveau même de l’ancien foyer de résorption. Il semble donc dans ces cas que l’évolution normale du greffon vers la réhabitation secondaire ait été simplement très lente alors qu’elle se faisait très rapidement dans les autres cas.

Nous-même avons relevé sur les 17 cas opérés par M. Ricxarp, deux échecs. L'interprétation des radiographies trois mois après l'intervention était certes en faveur du diagnostic de résorption. Mais en comparant les radios avec les épreuves de contrôle post-opératoire, on s’apercevait que le greffon n’avait pas élé correctement placé. Il affleurait dans un cas le plateau tibial, et dans l’autre, il restait par une de ses extrémités dans l’interligne. L’échec alors s’expliquait tout naturellement puisque le greffon n’avait pu avoir de rôle fixateur.

Ces quelques résultats nous confirment donc la nécessité de n’encheviller que des formes déjà atteintes d’une limitation partiellé des mouvements, mais surtout de

savoir attendre patiemment avant de juger des résultats. Et par attendre, nous entendons continuer la stricte surveillance du malade et l’obliger à ne marcher qu'avec un appareil plâtré et seulement six mois au moins après l'intervention.

Fractures du greffon.

La fracture du greffon au niveau de l’interligne est un accident rare. M. GirarDi en relève un cas dans les opérés de M. Purri. Nous-même n’en avons pas observé. Il s’agit d’ailleurs en général, là comme dans toutes les arthrodèses, d’uñe fracture traumatique vraie parfois favorisée par une mauvaise constitution de la greffe amincie en un point. Quoi qu'il en soit, le mécanisme de cette fracture est tout à fait accidentel et ne saurait être imputé à l’enchevillement. D'ailleurs la guérison se produisit très simplement. Grâce à un mois d’immobilisation supplémentaire un parfait cal osseux fut obtenu qui solidarisait le greffon et les deux épiphyses. Ceci n’a rien qui doive nous étonner puisque nous sommes habitué à voir parfaitement consolider les greffons des arthrodèses extra-articulaires lors de leurs fractures: Cet accident, rare, explique encore la nécessité d’immobiliser soigneusement après l'intervention le foyer opéré.

Action sur la croissance et les déviations

L’autre problème qui se posait était de savoir si les greffons agissaient sur les cartilages de conjugaison.

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Là on peut être affirmatif et dire qu’ils n’ont aucune action néfaste d’irritation ou d’inhibition. Bien qu’il soit malaisé en matière de tuberculose ostéo-articulaire de juger ce qui revient à l'irritation pathologique, il est certain que nous n'avons observé aucun raccourcissement, aucune déviation qui ne préexistât à l’opération. Nous savions d’ailleurs, pour lavoir lu dans ROWLEY- BRisTow, dans GiRDLESTONE, et dans GirARDi, que le greffon peut, dans certains cas, perforer le cartilage conjugal sans entraîner d’accidents de croissance pour le membre. Il nous paraît cependant préférable de respecter strictement, comme le permet la technique de M. Ricuarp, l’intégrité des cartilages.

Enfin le dernier point intéressant à observer est le suivant : L’enchevillement soit seul, soit complémentaire d’une résection, est-il capable d’entraver la flexion ultérieure du membre, réalise-t-il un appui osseux suffisant. La réponse est ce qu’on pouvait prévoir qu’elle serait : tout dépend encore de l’âge du malade, et. pourrait-on dire, de l’état de ses os. Chez l’adolescent l’enchevillement pourra suffire, par le bloc osseux qu'il contribue à constituer, à empêcher cette flexion secondaire. Chez le jeune enfant, il ne faut pas y compter, le greffon s'intègre trop complètement aux épiphyses pour qu’on puisse espérer une pareille action. Et lexemple prouve que la flexion secondaire peut se produire. Nous estimons donc qu’il est nécessaire dans les cas où la tendance à la flexion est très marquée, de ne pas employer l’enchevillement chez le jeune enfant, mais comme nous le verrons ultérieurement, de lui préférer

lJ’arthrodèse antérieure.

Observations d’enchevillement