LA RÉSECTION DU GENOU CHEZ L'ENFANT

Définition

Nous avons déjà insisté sur l'historique de cette méthode. Qu’on l'appelle résection intra-épiphysaire ou résection économique, que plus réduite encore on lui donne le mauvais nom d’arthrectomie, le principe en est toujours le même : c’est une arthrodèse intra-articulaire par avivement que l’on cherche à obtenir.

Elle est employée de nos jours par MM. Pascaoun, GiuLiANI, VWARREN-LEWER, Higgs, ROWwLEY-Brisrow, GIRDLESTONE... et préconisée surtout avec éclat par l’école belge qui lui donne le nom d’opération de Ma ffei. C’est en effet cet auteur qui vient, au cours de ces dernières années de redécrire le procédé et d’en appuyer les indications par une série de résultats heureux.

Nous allons en étudier les avantages théoriques, la technique et les résultats, ceux-ci d’après les observations de l'Hôpital Maritime de Berck où cette intervention a été faite un certain nombre de fois.

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HORS Indications

C’est dans le célèbre Traité des résections d’Ollier qu’on trouve les principes de la méthode. Le premier, il a montré que l’on pouvait faire des « ébarbements des condyles, des avivements de lépiphyse », « les lésions chez enfant, se trouvant presque toujours à l’extrémité de l’épiphyse, sous le cartilage de revêtement ». C’est aussi lui qui le premier a insisté sur l’inutilité d’enlever la totalité de la lésion pour obtenir une guérison certaine. Enfin c’est à lui que revient la paternité du vocable de résection intraépiphysaire ou économique.

Si vraiment, en respectant le cartilage de conjugaison, donc la croissance du membre, on pouvait ainsi par une opération simple, obtenir les mêmes effets heureux qu’en réséquant un geuou d’adulte, on peut dire que la méthode ne connaïtrait pas d’exceptions.

M. Marrki qui se réclame d’Ollier, a écrit récemment qu’il a opéré presque tous les enfants qui se sont présentés à sa consultation depuis quelque temps. Voici d’ailleurs les limites qu’il assigne à l'acte opératoire

— Attendre six mois, temps nécessaire pour arriver à la certitude du diagnostic ;

— Eviter les formes franchement aiguës avec infection généralisée, forte et constante élévation thermique, localisations multiples des lésions, fistules;

— Laisser évoluer spontanément les formes qui dès le début, s’orientent vers l’ankylose.

On voit donc que théoriquement du moins, les indi-

cations de la résection économique sont pour lui des plus vastes. Il est juste cependant de dire que les cas qu’il a publiés correspondaient tous à des ostéoarthrites évoluant depuis longtemps. Considérer malgré cela le traitement sanglant comme anplicable à toutes les étapes de la lésion, sauf aux Loutes premières périodes, ne saurait nous paraître admissible. Les résultats sont là pour le prouver, car la méthode est ancienne, et des chirurgiens comme OLLIER en connaissaient déjà parfaitement les échecs. La discussion des suites de l’intervention nous permettra de tirer nos propres indications qui diffèrent sensiblement de celles de M, MArrt.

Techniques

Auparavant voici un mot des techniques employées. Le principe en est toujours le même bien que voilé par un nom différent.

1° Arthrotomie, puis nettoyage soigneux de Particulation dont on supprime tous les éléments fibro-cartilagineux, ménisques, synoviales, ligaments croisés ;

2 Puis on pèle les condyles et les plateaux tibiaux ou, si l’enfant est suffisamment grand, on enlève une tranche osseuse d’un centimètre de chaque épiphyse.

C’est en somme dans l’épaisseur de cette tranche osseuse que se différencient la résection intraépinhysaire d'OLuEr et de Méxarp, la résection économique de Marréi, l’arthrectomie de KæniG, de VOLKMANN, d’AL- BERTIN.

Bien entendu les foyers tuberculeux découverts en

SU

règle sous le cartilage de revêtement articulaire sont nettoyés soigneusement ;

3° On ferme ensuite complètement l'articulation. On peut compléter cette intervention comme ALBEr, HiBss, Pasman par une arthrodèse antérieure créée à l’aide de la rotule et d’un fragment Libial incarcéré dans les deux extrémités ; k

4° On peut encore compléter l’intervention en interposant entre les surfaces de section une substance capable de s’ossifier rapidement. C’est ainsi que M. Lerr- Que et STRICKER ont utilisé les copeaux ostéo-périostiques depuis déjà plusieurs années.

Plus récemment M. CALVÉ a proposé dans plusieurs communications l’emploi comme « mortier osseux » de tissu spongieux de jeune veau et a apporté des radiographies très démonsiratives. TRÊVES use aussi d’un mortier osseux dont il se montre satisfait. [l est possible enfin que les essais actuellement en cours sur le pouvoir ostéogène de |” « os purum » et surtout de « l’os novum » d'ORRELL et de WALDENSTRÔM, permettent d'étendre un peu plus le champ de la résection chez l’enfant.

Théoriquement, c’est séduisant et on doit obtenir à peu de frais une guérison par une ankylose idéale, osseuse en rectitude.

Résultats

L'étude des résultats n’encourage pas cet optimisme. Ou plus exactement l’existence de résultats excellents ne

tabs

PE ne—

suffit pas à cacher les imperfections de la méthode. Cest qu’en effet les suites favorables sont l'apanage des

grands enfants, alors que les échecs sont plus fréquents dans le jeune âge.

Au dessous de quatorze ans.

A. — Chez l'enfant, la résection est une médiocre méthode. Il est nécessaire de rappeler ce fait sur lequel OcuiEr, MÉNARD, M. SorRez ont longuement insisté, suivis d’ailleurs par nombre d’auteurs étrangers.

Voici en effet ce qu’on observe souvent ; ce qui donc mérite d’être développé :

— La résection n’amène pas toujours Pankylose ;

— L'ankylose serait-elle obtenue que l’inflexion secondaire de l’article est possible ;

— L’accroissement du membre peut être compromis, même si on n’a enlevé qu’une minime tranche osseuse.

1) OLLtER déjà savait que l’on n'obtient pas toujours en réséquant l’ankylose par fusion osseuse souhaitée. Dans le traité des résections, il notait que chez l'enfant on pouvait obtenir par des excisions superficielles des cicatrices intra-articulaires souples permettant une assez grande mobilité. Les exemples sont nombreux de ce résultat déplorable. Nous ne reviendrons pas sur Îles causes anatomiques qui le conditionnent : noyaux épiphysaires insuffisamment développés, faits d'os friable, spongieux, peu favorable à la soudure osseuse. On connaît trop l'inconvénient de ces pseudarthroses lâches qui favorisent les réveils focaux de l’affection. On con-

naît même des pseudarthroses ballantes incompatibles avec la marche.

2) La fusion osseuse est-elle obtenue, que le résultat final n’est pas encore assuré. Car la synostose fémorolibiale ainsi réalisée chez l'enfant demeure modelable. Une rectitude excellente, un axe parfait peu après l’intervention, pourront quelques mois plus tard céder place aux déformations en flexion ou en valgum, alors que rien ne pouvait, semble-t-il, faire prévoir cetle transformation. C’est à KœniG que l'on doit d’avoir le premier mis en valeur ces faits, et d’en avoir cherché l'explication. La voici : les os étant réunis lors de Pintervention, en légère flexion, il se produit lors de la marche une inégalité de pression sur les cartilages fertiles : surcharge de leur segment postérieur qui entrave le développement du segment postérieur de l’épiphyse, moindre pression au contraire dans leur segment antérieur favorisant l’accroissement exagéré du segment épiphysaire correspondant. D'où inflexion secondaire du genou par inégalité d’accroissement.

Il est possible que lhypothèse émise par Kænig explique un certain nombre de faits. Plus souvent cependant on peut attribuer l’inflexion secondaire des genoux réséqués à l’action des muscles péri-articulaires qui se rétractent sur une union fémoro-tibiale qui est soit une pseudarthrose, soit une ankvlose modelable parce que d’os jeune essentiellement plastique. MM. Sor- REL el DELAHAYE ont bien insisté sur ces faits dont les exemples abondent. Certains auteurs pensent cependant