DISCUSSION DES RÉSULTATS GÉNÉRAUX

Nous avons voulu demeurer dans la stricte objectivité en présentant successivement les différentes techniques de fixation du genou et les observations qui s’y rattachent. On ne s’étonnera donc pas de constater que ces dernières ne correspondent pas toujours exactement aux indications étudiées en tête de chaque chapitre. Lorsqu’on met au point, à l’occasion de cas successifs, des procédés qui n’auront d'effet qu’à une échéance aussi éloignée, il est fatal que l’on ne réussisse pas du premier jet une délimitation rigoureuse des sujets aptes à en profiter. C'est à nous qu’il revient, devant des documents réunis en nombre suffisant, d'apprécier en quelle mesure les résultats obtenus répondent aux efforts des créateurs de ces méthodes et les autorisent.

Cependant il est nécessaire, devant la diversité des opinions qui se manifestent encore actuellement dans le traitement de la tumeur blanche du genou, d’arriver à choisir - la technique qui se montre particulièrement applicable au cas considéré. Il nous semble donc utile de résumer ici les résultats comparables des diverses techniques, puis leurs indications particulières, pour en faciliter le choix.

Points communs à toutes les arthrodèses

1, — Il est remarquable de constater que toutes entraînent la sédation des phénomènes douloureux et congestifs locaux. Get effet suit presqu'immédiatement l’acte opératoire. Que ce soit TurriER ou ALBee, MM.

Lance, Dupuy DE FRENELLE Où PUTTI, ZANOLI, RICHARD où DELAHAYE, tous les auteurs sont unanimes sur ce point. On peut en chercher l'explication tout simplement dans le fait que la greffe assure au foyer une immobilité rigoureuse. Elle joue le rôle de plâtre interne, de tuteur intime, le plus correct qui soit. On peut aussi découvrir, à cet effet, une origine plus complexe et douter qu’un greffon non encore soudé puisse remplir cet office si remarquablement. Il semble logique de penser que le traumatisme local créé par lintervention met en jeu des phénomènes réflexes sympathiques d'ordre circulatoire, vasomoteur, modifiant dans le sens d’une activité plus grande la circulation focale, et décongestionnant ainsi l’article douloureux.

>. — Les interventions précitées sont en règle peu shockantes. La statistique globale de nos observations n’accuse que deux décès. L’un est certainement dû à l'acte opératoire. Il s'agissait d’un enfant très jeune qui a présenté au soir de l'intervention un état brutal d’hyperthermie et de pâleur et est mort dans la nuit. Nous avons vu d’ailleurs comment une telle éventualité doit être évitée à l’avenir, en sériant mieux les cas et en aménageant la technique. L'autre décès est dû à une méningite tuberculeuse survenue moins d’un mois après l'intervention ; nous ne contestons pas que dans certains cas le traumatisme du foyer tuberculeux puisse être suivi d’une localisation méningée. C’est cependant tout à fait rare si on en juge d’après les statistiques opératoires de Berck. Et d'ailleurs, il nous semble bien

difficile d'apprécier l'exactitude de la filiation acte-opératoire-méningite, lorsqu'on sait avec quelle fréquence et quelle soudaineté cet accident enlève, dans les services sanatoriaux, des enfants soignés par les plus rigoureuses méthodes orthopédiques.

3. — Les résultats globaux des arthrodèses permet lent de penser que ce sont des méthodes efficaces. Certes, on peut toujours leur reprocher d’être récents. On sait bien en effet qu’un acte thérapeutique en matière de tumeur blanche ne doit se juger qu’au recul des années. Qu'on nous permette cependant d'estimer que les résultats déjà favorables après deux ou trois ans d'épreuve seront à plus longue échéance comparables à ceux qu’on obtient ailleurs, à la hanche en particulier. On doit à ces méthodes la guérison des formes perpétuellement évolutives, et des formes récidivantes. On améliore enfin considérablement le pronostic fonctionnel en effaçant les séquelles dangereuses. On transforme ainsi le sort de ces enfants en leur évitant ces longues années perdues, loin des études normales, loin d’une adaptation efficace à l’existence.

h. — Mais aucun de ces procédés né saurait, à notre avis, se substituer aux méthodes reconnues. Is peuvent les compléter, les parachever lorsque le besoin s’en fait sentir, dans des cas judicieusement choisis, d'autant plus favorables que plus âgés. Le traitement orthopédique demeure le fondement indispensable, si souvent efficace à lui seul, permettant d'obtenir chez le tout

jeune enfant une guérison durable qui s’accompagne de mobilité. Il faut donc qu’un essai loyal, continu, surveillé de traitement héliothérapique forme le premier temps de la cure. Cet essai, étant donné le cycle évolutif habituel de l'affection, doit être de trois années. À ce moment on appréciera Putilité d’un traitement chirurgical d'accélération ou de sécurité. Mais vouloir comme certains intervenir en phase de bacillémie, ou en phase de pleine évolution, nous paraît une erreur grave.

5. — Enfin quelle que soit la technique employée, le traitement opératoire ne saurait avoir d'effets heureux et surtout d'effets durables que suivi d’une longue periode de post-trailement, d'importance considérable. On peut évaluer cette période à un an en moyenne, pendant lequelune immobilisation rigoureuse est nécessaire, dans les meilleures conditions climatiques possibles. Puis la marche sera permise, mais progressivement, d’abord sous la protection d’une courte gouttière, puis de façon libre.

Choix d’une méthode

1. — Ces conditions étant remplies, nous réserverons la résection intra-épiphysaire aux adolescents à partir de la quatorzième année. Avant, elle expose à des résultats incomplets, et ne pourra être employée que comme temps complémentaire d’un redressement terminé par une arthrodèse.

2. — Nous éliminerons les techniques d’arthrodèse juxta-articulaire, type Putti ou Dupuy de Frenelle,

comme ‘trop proëhes de LET capsule et sa HG pour le cartilage de conjugaison. ‘(7

3. — De huit à quatorze ans le choix suivant les cas se porteraisoit sur l FE eue Soit sur l’ arthrodèse antérieure; Fe |

On préfèrera l’enchevillement . chez des ‘enfants au-dèssus de 10 ans : |

‘— dans des formes cliniquement à la fin de leur phasé d'évolution active, $’attardant sans guérison réelle, peu fongueuses ; 0 R ss

— dans les formes cliniquement guéries, mais où persiste un petit degré de mobilité ;

— dans les formes peu destructives au point de vue osseux et sans grande tendance à la flexion postérieure ;

— pour compléter enfin, S'il y a lieu, l’effet d’une résection intra-épiphysaire ayant abouti à une pseudarthrose.