On préférera l’arthrodèse extra-articulaire

— chez les enfants de 8 à 15 ans, en prenant soin d'évaluer leur résistance à l’opération et au besoin de faire celle-ci en deux temps séparés d'un intervalle d’un mois ;

— dans les formes à évolution traînante qui ne s’assèchent pas après le laps de temps d’évolution normale (3 ans);

—. dans les formes de récidives, ou à rechutes, un procédé intra-articulaire dans ces cas pouvant peut-être présenter l’inconvénient d’ M nCSser un foyer à nouveau aclif ;

— dans les formes à grosse destruction épiphysaire ;

— enfin dans tous les cas d'échecs des précédents procédés.

Parmi ces arthrodèses on accordera la préférence chez de grands enfants à la technique de Zaworx ; chez l’enfant plus jeune à celle de DELAuAYE en 2 temps. On ne fera pas d’arthrodèses latérales, le greffon qu’elles nécessitent est trop long, manque du relai excellent que constitue pour les autres techniques la traversée rotulienne et risque donc beaucoup plus la fracture ou la pseudarthrose.

Interprétation du rôle de la greffe osseuse

Peut-on, de cette étude, essayer de tirer une conccption précise sur l’effet du transplant ? C’est là un sujet bien ardu, où la critique a plus d’aisance que l’affirmation.

Il semble bien qu’il faille distinguer plus qu’on ne le fait habituellement, la cheville intra-articulaire, de la greffe extra-articulaire.

1. — On attribue souvent à la cheville un rôle de drainage de la stase veineuse propre au foyer tuberculeux. Cette hypothèse de Robertson-Lavalle, ingénieuse, l’a conduit à des directives thérapeutiques très particulières, tout l'effort du chirurgien devant alors tendre à mettre en communication ce foyer préalablement repéré (?) avec le tissu cellulaire sous-cutané. Messieurs ARNAL et Roux, UFFREDUZZI et BIANCALANA,

Le Forr ont admis cet effet. M. TAvERNIER va même jusqu’à dire que la greffe est inutile et qu'il suffit de forer un puits vers le foyer de l’affection. Nous ne saurions, quant à nous, admettre cette hypothèse, dont tout d’abord les applications ont été vouées à l'échec, et qui, d'autre part, si elle est à la rigueur valable pour une greffe épiphyso-sous-cutanée, nous paraît inapplicable à la courte greffe de l’enchevillement transépiphysaire. Nous avons suffisamment insisté sur les échecs de l’enchevillement lorsqu'il y a fracture de transplant, ou lorsqu'il est mal placé, pour penser que son rôle n’est pas de drainer un ou plusieurs foyers hypothétiques. Tout démontre que le rôle essentiel est avant tout de fixer les épiphyses en présence. La parfaite iimmobilisation du foyer, condition indispensable à l’évolution favorable du processus tuberculeux, est assurée par la greffe. MM. PurTi, SORREL, DELAHAYE, ZANOLI CGnsidèrent cette action comme primordiale.

. Le greffon apporte encore au milieu épiphysaire décalcifié et aux formations fibreuses de linterligne une charge importante en matériaux calcaires. Etant donné les phases radiographiques de son évolution, il est permis de penser que la cheville cède son calcium au foyer. Mais on doit noter que la recalcification secondaire à la greffe est d’une importance telle qu’elle ne puisse que difficilement s'expliquer par une simple mutation calcique locale. Tout se passe comme si le transplant avait une action recalcifiante, stimulait le processus de réparation des lésions (MARAGLIANO). Quoi qu’il en soit, il nous semble que ce deuxième effet de la greffe

est’ sous’ la -dépendancé étroite de-son rôle: fixateur. : Enfin la greffe transépiphysaire a encore l’avantage de perforer les cartilagés d’encrôûtement articulaire sur un espace assez large: Elle crée ainsi un avivement partiel des épiphyses qui très certainement favorise leur fusion (Dupuy. de FReNELLE, RICHARD)...

Il ya donc intérêt pour ces différentes raisons à choisir le greffon le plus large, le plus épais possible de façon à augmenter à la fois son rôle fixateur, son action recalcifiante et l’avivement des épiphyses qu’il produira. Fat

2, — Le problème est un peu différent quand on envisage la greffe à distance du foyer.

Le rôle fixateur de celle-ci est certainement primordial. L'expérience, dans la plupart des cas, montre que le mode d’action de la greffe semble répondre à deux éventualités différentes.

Tantôt la greffe décrit une évolution radiologique normale, avec ses périodes de mort, de réhabitation vasculaire, et de réapparition radiographique. Dans ces cas elle s'intègre complètement à l’os nouveau. Il y a alors échange de matériaux calciques entre son hôte et elle, et le résultat définitif est des plus favorables.

Tantôt au contraire elle ne varie pas d’un film radiographique à lPautre : elle semble immuable comme le serait une prothèse perdue. Dans ces cas qui mérite: raient une étude expérimentale, il semble que la greffe ne développe pas tout son potentiel d'action : elle joue

unrôle Bxateur certes, mais: n’est pas réhabitée et ne peut changer Son: calcium avec l’hôte. Plus tard même l'organisme peut la tolérer plus ou moins bien.

Cependant cette discrimination est peut être schéma: tique car, dira-t-on, certaines observations montrent que malgré une pseudarthrose de la greffe il s’est produit une évolution rapide et remarquable du foyer vers la guérison. On peut dans ces cas penser que la greffe a eu le temps de jouer son rôle de plâtre intime avant que la pseudarthrose ne se constitue. On peut aussi penser que le seul fait du traumatisme opératoire de sa mise en place a une action sur le foyer. Cette action est pour nous certaine, nous n’en voulons pour preuve que la sédation de la douleur et des phénomènes congestifs que tous les auteurs ont observé après l’arthrodèse, quelle qu’elle soit. Ce rôle est probablement d'ordre circulatoire.

Il y aurait donc un double rôle du greffon extraarticulaire.

Rôle d’immobilisation du foyer, essentiel et prédominant. Parfois le seul si la greffe est seulement tolérée.

Rôle biologique, c'est-à-dire, de variation et d’extension des échanges locaux dans le sens d’une récalcification etd’une limitation des lésions plus rapide. Il nous semble qu’on peut concevoir ce rôle comme un épanouissement du rôle précédent. C’est en effet lorsque cette fixation du greffon auraacquis l’intimité d’une réhabitation totale par l’hôte, que ce rôle sera le plus certainement assuré.

Ace propos d’ailleurs il apparaît nettement que le

greffon pédiculé conservant une vascularisation certaine par son extrémité, non libérée du périoste, ajoute à

l'avantage des autres greffes le mérite d’une action accélérée.