USE

COXALGIE EN ÉVOLUTION DE L'ADULTE

doit jamais manquer de pratiquer après semblable intervention, si l’on voit que le contact n’est pas bon, il ne faut pas hésiter à réintervenir. C’est ce qu'a fait avec grand succès notre maître Lance dans un cas de ce genre qu'il a bien voulu nous communiquer. Insistons à nouveau sur la nécessité de l’immobilisation rigoureuse. Avec ces précautions, le transplant tibial chez l’homme reprend parfaitement. Il donne évidemment des blocs osseux moins volumineux que ceux que l’on voit dans les arthrodèses juxta articulaires par le procédé de Mathieu ou celui de Richard, ou que dans les arthrodèses mixtes, comme nous le verrons, par la technique de Sorrel, mais il donne une solidité suffisante, nos observations en font foi. Il est donc parfaitement légitime de le préférer aux greffons iliaques dans les coxalgies en évolution.

c. — Résultats fonctionnels.

Nous avons dit les beaux résultats fonctionnels obtenus par les juxta-articulaires. Ils ne sont pas moins beaux dans les arthrodèses para-articulaires et ont pour ainsi dire dépassé notre attente.

Sur 17 cas ankylosés nous avons noté 8 résultats fonctionnels parfaits. Nous entendons par là que les malades ont une marche facile, indolore, avec une boiïterie minime, un membre en bonne position, peu raccourci, et une bonne musculature. Dans ces cas comme dans les cas d’arthrodèse juxta-articulaire dont nous avons parlé, l’ankylose de la hanche constitue une infirmité vraiment minime et l’adaptation fonctionnelle est remarquable.

Dans 10 autres cas le résultat fonctionnel est satisfaisant et ceci même dans les deux cas de pseudarthrose serrée qui ne présentent, il faut le dire, que des mouvements minimes, une légère flexibilité de la hanche. Chez ces 10 malades la marche n’est cependant pas parfaite, une boiterie assez accentuée persiste. Elle est dûe soit à un raccourcissement important (obs. 24), soit à la persistance d’atrophie musculaire ou à des raideurs du genou (obs. 24), soit à une résection du genou du côté opposé (obs. 25), soit à une mauvaise réadaptation fonctionnelle chez des sujets très gras (obs. 15).

Enfin dans un cas (obs. 22) qui a nécessité une retouche récente pour fracture du greffon, l’opéré n’a pas encore repris la marche.

Eee

Arthrodèses de la hanche. Bo s

L'ARTHRODÉSE DE LA HANCHE

Le résultat final paraît cependant devoir être bon. Enfin ces greffons se sont opposés à l’adduction du membre.

Dans l’ensemble les résultats fonctionnels sont très beaux et ils nous paraissent nettement supérieurs à ceux que l’on obtient par le traitement orthopédique dans les cas favorables. Nous insistons en particulier sur le fait qu'une ankylose de la hanche obtenue dans de bonnes conditions, c’est-à-dire en bonne position, avec une atrophie musculaire minime et un raccourcissement n’excédant pas hk cm. chez un adulte jeune est une infirmité bien supportée et compensée que l’on peut mettre en balance avec les résultats les plus favorables où la destruction a été minime et la conservation des mouvements importante,

d. — Etude des incidents et accidents.

Nous n’avons pas à signaler, nous l’avons dit, de décès ni d’accidents graves. Mais des accidents de trois ordres sont venus cependant retarder ou compliquer l’évolution. Ce sont des cas d’ouverture de foyer, de pseudarthroses et de fractures des greffons.

Ouverture Du FOYER. — Malgré la grande distance qui sépare le greffon de l’articulation, dans deux cas un abcès a été ouvert au cours de lintervention (obs. 15 et 25). Dans le premier cas (obs. 15) on a obtenu malgré cela la cicatrisation par première intention, la malade n’a présenté ni abcès à ce niveau, ni fistule. Mais c’est une des observations où l’ankylose n’est peut-être pas tout à fait complète, et la radiographie montre un peu au-dessus du trochanter un aspect de pseudarthrose incomplète. Sans qu’on puisse dire que cette pseudarthrose reconnaît comme cause première l’ouverture d’un abcès et le contact de pus tuberculeux avec le greffon, il faut reconnaître que dans ce cas d’ouverture du foyer le résultat final n’a pas été très bon. Dans un second cas (obs. 25) on a eu une suppuration assez abondante dans la cicatrice et une fistule. Ultérieurement le malade a eu une fracture de son greffon. La terminaison de tous ces incidents a été favorable, la fistule s’est asséchée, le greffon est très beau et la hanche bien ankylosée mais ces complications ont retardé la reprise de la

errree

COXALGIE EN ÉVOLUTION DE L'ADULTE

marche de plus d’un an. Ces accidents ne sont pas aussi dramatiques que ceux que nous avons rapportés précédemment mais ils suffisent à montrer que la présence d'un abcès constitue une contreindication et à justifier la conduite qui consiste à ne pas continuer l'intervention projetée quand on en rencontre un dès l'abord.

LES PSEUDARTHROSES. — Elles sont, dit Delahaye, l'apanage des arthrodèses à volet iliaque. Nos observations en comportent cependant 4 cas (obs. 15, 16, 18 et 29). Il s’est agi dans ces 4 cas de pseudarthrose de l'extrémité inféro-externe du greffon, c’est à-dire au niveau de l'insertion trochantérienne. Notons que l’observaüon 15 est celle dont nous venons de parler : ouverture d'un abcès au cours de l’intervention, que l’on peut peut-être considérer comme la cause de la pseudarthrose. Dans l’observation 18 le matériel osseux était un greffon tibial souple, dans l'observation 29 c’était un greffon fémoral prélevé sur la face externe du trochanter et de la diaphyse. Il ne reste donc que l'observation 16 comme pseudarthrose dans une arthrodèse para-articulaire type suivant la technique réglée par Sorrel. Quoi qu’il en soit nous sommes loin de ces pseudarthroses médianes tant redoutées et aboutissant à l’élimination partielle de la greffe.

Comme dans les arthrodèses à volet iliaque, linsertion trochantérienne est donc le point faible. Nous avons indiqué la nécessité de bien placer le greffon tibial. De plus Sorrel conseille de prélever en même temps que le greffon rigide un petit greffon souple ostéopériostique qui sera appliqué au devant de l'extrémité inférieure du greffon rigide, au niveau de la fente trochantérienne et qui constituera un supplément de matériel osseux.

Comme dans les pseudarthroses de volet iliaque il faut en tous cas intervenir et refaire en quelque sorte une nouvelle arthrodèse : ouverture de la pseudarthrose qui est réséquée, avivement de la face externe du greffon, mise en place d’un nouveau greffon aussi long et aussi important que le premier en contact avec lui par sa surface cruentée, et inséré comme lui à ses deux extrémités dans l'os iliaque et le trochanter. Grâce à ce procédé on a pu obtenir une bonne consolidation et un bon résultat final dans les ‘observations 16 et 29. Dans l'observation 18 la retouche n'ayant pas été faite d’une façon suffisamment large l’ankylose n’a pas été obtenue et il y a lieu actuellement de faire à cette malade une nouvelle

L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE

retouche. Chez la malade de lPobservation 15, il est peut-être exagéré de parler d'une véritable pseudarthrose, tous les mouvements sont insignifiants ; comme la marche est satisfaisante et que le membre est en bonne position il ne paraît pas indiqué de faire une retouche.

Les FRACTURES DU GREFFON. — Les fractures du greffon sont, il faut le dire, des accidents particuliers aux arthrodèses paraarticulaires à greffon long. Nos 19 observations en comportent 4 cas (obs. 17, 22, 25, 26). On ne saurait en effet y ajouter les 2 cas (obs. 24 et 27) où il s’est agi de fractures opératoires du greffon qui dans un cas fut faite au cours du prélèvement d’un greffon souple et dans un autre du fait d’une fracture volontaire destinée à faciliter le placement du greffon. Et ces deux fractures opératoires ont donné une parfaite consolidation. Dans l’observation 17 la fracture du greffon n’a pas été précisée, elle semble n'avoir entraîné en effet aucun trouble : le malade a repris la marche 9 mois après l’opération et a toujours marché depuis. La radiographie faite en novembre 1931 montre un greffon bien pris à ses deux extrémités mais un gros cal vient témoigner d’une fracture ancienne, à la partie moyenne du greffon, sans doute fracture opératoire. Chez le malade de l'observation 22 la fracture du greffon s’est produite environ 1 an après l'intervention ; l’apparition d’une pseudarthrose paraissant possible à ce niveau une retouche a été faite avec nouveau greffon tibial et l’on voit actuellement à la radio un gros bloc osseux avec un énorme cal. La troisième malade chez qui l’on constate une fracture du greffon est celle de D’Allaines et Ducroquet (26). Près de 3 ans après l'intervention alors qu’elle avait repris la marche depuis 2 ans, la malade fit une chute au cours de laquelle le greffon fut fracturé. Un grand plâtre est appliqué pendant 6 mois par Ducroquet et au bout de ce temps la malade reprend la marche. Actuellement la malade marche bien, il n'y à pas eu de réveil du foyer. La fracture du greffon est parfaitement consolidée. Dans l'observation 25 on voit que la fracture du greffon au tiers inférieur est survenue au bout de 1 an et qu’elle s’est consolidée en 3 mois, donnant à l'heure actuelle un volumineux greffon et un gros cal.

Tels sont les cas de fracture du greffon que nous avions à signaler. Ils ne paraissent pas constituer une complication fréquente ni