C. — ARTHRODÈSES MIXTES

Lorsqu'il s’agit de coxalgies anciennes et dont le processus évolutif est très certainement terminé, il semble que les inconvénients de l’ouverture de l'ancien foyer soient insignifiants. Peut-être même, c’est un point que nous étudierons plus loin, y a-t-il intérêt à enlever chirurgicalement quelques reliquats de cet ancien foyer, une vieille caverne, un nid de fongosités. E. Sorrel a pensé en tout cas qu’une arthrodèse à la fois extra-articulaire comme dans les opérations du type Mathieu et intra-articulaire devait donner une certitude plus grande d’ankylose. Il a réglé la technique de cette intervention. C’est elle qui a été employée le plus souvent à Berck, à quelques variantes près, et c'est elle que l'on trouve décrite dans son livre. Le gros intérêt de cette méthode est de permettre une large surface d'ankylose : il n’y a plus là de pont osseux ; le greffon iliaque complètement détaché de los iliaque est retourné et s'applique de façon continue, comme on peut Île voir sur les belles figures qui illustrent le livre de M. Sorrel, par sa face cruentée sur l’extrémité inférieure de la surface iliaque où il a été pris, sur la face supérieure avivée du rebord cotyloïdien, de la tête et du col fémoral (ou de ce qui en reste) et sur la surface de base du grand trochanter soulevé. Ces conditions donnent,

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semble-t-il, le maximum de sécurité pour la bonne soudure du greffon. C’est à cette dernière conception de sa technique que E. Sorrel s’est arrêté. Cette intervention n’est en somme pas plus compliquée que larthrodèse extra-articulaire pure. Elle est peu grave et nous n'avons relevé aucun décès imputable à lintervention.

Nous avons revu 17 enfants et 13 adultes opérés suivant cette méthode (30 cas). Parmi eux, 15 enfants et 12 adultes (27 cas) avaient une ankylose complète. Deux enfants et un adulte avaient une ankylose incomplète et persistance de quelques mouvements peu étendus de la hanche.

a) Etat du foyer coxalgique. — Chez tous les opérés le foyer tuberculeux ne donne actuellement aucun signe d’activité à l’exception d'un seul (obs. 65) que nous n’avons pas revu nous-même et qui serait à l’heure actuelle encore fistuleux, cette fistule semble d’ailleurs être un reliquat et ne témoigne pas d’une grande activité du foyer. La radiographie actuelle des opérés montre une soudure osseuse entre les surfaces fémorales et iliaques (il est souvent difficile de parler d’articulation chez ces malades où les destructions sont parfois très étendues) et cette soudure forme bloc avec le volet iliaque. On a ainsi l’impression dans de nombreux cas d’un bloc très solide. Dans d’autres cas où les destructions furent considérables (arthrodèses pour hanches réséquées en particulier) cet aspect est évidemment moins beau. Dans tous les cas la recalcification locale et à distance est extrêmement marquée, mais, surtout chez les enfants ayant eu une résection, le fémur reste grêle malgré les corticales épaisses et il y a chez ces malades des troubles de Paccroissement du membre auxquels on ne peut remédier.

b) Les greffons. — Dans les 27 cas d’ankylose les greffons ont un bon aspect radiographique, ils ont bien repris. Signalons cependant déjà que deux d’entre eux ont nécessité des retouches et que trois autres avant de donner une ankylose sont passés par un stade inquiétant de pseudarthrose, puis ont fini par prendre.

Presque tous les volets iliaques bien soudés ont augmenté considérablement de volume et de calcification. Au point de vue de la greffe les résultats sont heureux.

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c) Les résultats fonctionnels. — Leur étude constitue le point important. Là encore ces résultats ont été favorables. Dans l'ensemble ils sont moins beaux surtout chez les enfants où les troubles trophiques et les troubles d’accroissement ont été très graves, et dans les cas de destructions étendues, que les résultats que nous avons rapportés dans les coxalgies en évolution de l’adulte où les troubles trophiques et d’accroissement sont moindres et où les destructions étaient moins graves.

À côté des très beaux résultats fonctionnels : adaptation parfaite, boiterie légère, raccourcissement peu important, il faudra donc faire une place à part à des malades dont la boiterie est plus forte, la musculature plus déficiente et le raccourcissement plus considérable, ce sont cependant de bons résultats de l’arthrodèse car celle-ci aura fait disparaître chez ces malades les douleurs spontanées et à la marche, ces fameux «grippages » de la hanche obligeantles malades à de nombreuses périodes de séjour au lit. Autrement dit, l’arthrodèse aura considérablement diminué l’impotence de ces sujets. L’examen des 30 observations rapportées plus haut permet de constater que l’arthrodèse mixte a donné, selon notre définition, 12 très bons résultats fonctionnels et 11 résultats simplement bons, c’est-à-dire que dans ces 11 derniers cas l’arthrodèse a bien rempli ses indications mais que malgré tout, et indépendamment de l’arthrodèse, l’atrophie musculaire, le raccourcissement ont entraîné des guérisons de moins bonne qualité. Au total, 23 bons résultats de l’arthrodèse. En regard, il y a 7 résultats médiocres, comprenant d’abord 3 cas dans lesquels l’ankylose n’est pas complète. Ensuite, 1 cas où l'arthrodèse a été faite chez un enfant coxalgique atteint par ailleurs de sclérose cérébrale (obs. 4o) ; la marche est mauvaise, mais la faute n’en est pas à la coxalgie arthrodésée. Ce cas doit être éliminé. De même un autre cas (obs. 45) est celui d’un enfant chez qui une paralysie infantile survint pendant son séjour à lhôpital. C’est un des cas actuellement non ankylosés. La marche est absolument impossible à cause de la paralysie infantile, il n'y a même pas lieu de chercher à compléter cette ankylose. D'autres interventions ont été faites chez cet enfant pour pallier à la paralysie ; elles n’ont pas donné de résultats appréciables. Ge cas est également à mettre à part. Le malade de l’observation 4r est considéré actuellement comme un résultat médiocre. Mais il s’agit d’un enfant de

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11 ans qui avait, avec une coxalgie gauche, une tumeur blanche du genou droit. Actuellement, sa hanche ankylosée est en mauvaise position (flexion, adduction, rotation interne) mais c’est l’état du genou droit qui est le plus mauvais (genou angulaire complexe). Il semble bien que cet enfant, après une résection du genou droit (à faire dans un an environ car il n'a pas actuellement 15 ans) et une ostéotomie sous-trochantérienne aura un bon résultat fonctionnel en fin de compte. Dans l’observation 44, le résultat fonctionnel est actuellement médiocre parce que le membre est en mauvaise position (flexion et forte adduction). Cette mauvaise position a déjà été l’objet d’une ostéotomie sous-trochantérienne, mais il s’agit d’un cas où l’ankylose a été longue à se produire, il y a eu une suppuration assez prolongée et on a pu craindre l’apparition d’une pseudarthrose. Actuellement, la hanche est ankylosée ; une nouvelle ostéotomie est donc indiquée et le résultat sera bon.

Enfin, le dernier insuccès est celui du malade de l’observation 65, homme de 45 ans, dont la hanche est ankylosée mais qui est encore fistuleux à l'heure actuelle. Si l’on sépare ces résultats fonctionnels chez les enfants et chez les adultes on voit que les beaux résultats ont été plus nombreux chez les adultes : chez l'enfant, 4 résultats sont très bons et 8 bons sur 17 cas ; chez l’adulte, 8 résultats très bons et 3 bons sur 13 cas. Cela tient à ce que, comme nous l’avons dit, les troubles d’accroissement du membre, l’atrophie musculaire sont moins graves chez l’adulte ; d’autre part, on voit moins chez lui de pseudarthroses du greffon ou de retard de prise du greffon.

Pour la valeur du résultat fonctionnel, et ceci a une énorme importance dans ces arthrodèses pour séquelles de la coxalgie, la position du membre esl un élément primordial. Cest un point sur lequel G. Huc insiste avec raison. Presque toujours, on intervient sur des hanches qui ont tendance à se mettre en position vicieuse (adduction). Ce sont, d’autre part, en principe, des hanches ayant conservé une mobilité plus ou moins étendue. Au moment de l’intervention, il faudra donc veiller à mettre le membre en bonne position. Si l’on n’y arrive pas, on peut pratiquer sur-le-champ une ostéotomie sous-trochantérienne. Si l’on craint de prolonger ou d’aggraver de ce fait opération, surtout chez l’enfant, cette intervention sera faite ultérieurement, lorsque l’ankylose est obtenue. Mais il nous paraît très important de ne pas laisser reprendre la marche trop tôt à ces malades, aux enfants en particulier, et seule-

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ment lorsque l’ankylose est certaine ; sinon, même s'il ne persiste que quelques mouvements minimes, on risque de voir le membre se mettre progressivement en attitude vicieuse pendant que la consolidation s'achève.

Chez l’adulte, les ostéotomies secondaires sont rares. Sur nos 30 opérés, 6 ont eu des ostéotomies secondaires (ce sont 6 enfants), 3 autres actuellement seraient améliorés par une ostéotomie (ce sont également des enfants). Cette mise du membre malade en bonne position est un des éléments importants de la valeur fonctionnelle du résultat. C’est un point à ne pas perdre de vue, car c’est un des éléments sur lesquels le chirurgien peut agir. Sur l’atrophie musculaire, le raccourcissement, les troubles d’accroissement osseux, il est beaucoup plus désarmé.

d) Etude des incidents et accidents. — Nous n'avons pas vu chez les opérés d’arthrodèse mixte de décès ni d'accidents graves imputables à l'intervention. Un ou deux malades, des enfants jeunes, ont présenté un choc opératoire dont on s’est facilement rendu maître et qui n’a rien de comparable avec celui que nous avons signalé chez les enfants opérés pour coxalgie en fin d’évolution. A part cela, les incidents ont été, d’une part, l'ouverture de foyers incomplètement éteints qui n’était pas aussi bénigne qu’on s'était plu à le supposer et qui en a fourni la preuve en provoquant des suppurations plus ou moins prolongées et avec elles très souvent la pseudarthrose du greffon. Nous étudierons ces cas dans le chapitre d’ensemble d'ouverture des foyers. D'autre part, il y a eu des pseudarthroses ou des retards de consolidation dont les causes, encore mal élucidées sont multiples.

Les PSEUDARTHROSES. — Si l’on reprend la liste de nos observations, on voit que sur 30 arthrodèses mixtes, 8 ont présenté une pseudarthrose du greffon. De ces 8 cas, 3 se sont consolidés spontanément et sans retouche (obs. 39, 42,44), 2 se sont consolidés après retouche (4o et 43), 3 n’ont pas été retouchés et ne sont pas consolidés tout à fait actuellement (obs. 45, 54, 56). Enfin, il faut ajouter un cas (obs. 41) où lon avait cru cliniquement percevoir quelques mouvements et radiographiquement voir une pseudarthrose ; une retouche fut décidée, l’intervention montra une parfaite prise du greffon et s’avéra donc inutile. Les 8 pseudarthroses sont

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des pseudarthroses de l’extrémité trochantérienne du greffon. Plus encore que pour les arthrodèses para-articulaires, c’est là le pornt critique.

Sur 8 cas, il s'agissait dans 4 cas de hanches ballantes après résection de drainage, cas particulièrement difficiles à ankyloser. 2 autres cas concernent des pseudarthroses intra-articulaires lâches, les 2 autres ont trait à des hanches assez peu détruites.

Si l’on examine les dges des malades, on voit que 6 pseudarthroses externes sont survenues chez des malades âgés de 10 ans ou de moins de 10 ans au moment de l'intervention. Dans les 2 autres cas, les malades avaient respectivement 14 et 16 ans.

Delahaye, dans son étude des pseudarthroses de greffon iliaque, envisage comme causes possibles l’interposition périostique et surtout certains états anatomiques du trochanter. La première cause paraît rarement incriminable dans les arthrodèses mixtes, lorsque le greffon est bien appliqué par sa face cruentée sur la surface avivée de la tête, du col et de la base du trochanter. Peut-être par précaution peut-on enlever le périoste de la région de l'extrémité externe du greffon. Il aura ainsi deux surfaces cruentées en contact avec les deux surfaces du trochanter soulevé. Cette cause de pseudarthroses sera ainsi sûrement éliminée. Il est un autre procédé pour assurer une bonne prise du volet iliaque au niveau du trochanter : c'est celui qui consiste à suivre rigoureusement à ce niveau la technique de Mathieu et à fixer par une vis le trochanter après l'avoir remonté. On verrouille ainsi parfaitement l’articulation. Dans les arthrodèses mixtes, ce procédé ne paraît pas recommandable, le fait d’avoir ouvert un foyer, même peu virulent, pourrait donner au niveau de la vis des complications et l’apparition d’ostéite ; mieux vaut se passer de tout corps étranger non résorbable.

Certains états anatomiques du trochanter sont une cause plus probable de pseudarthrose. Chez l’adulte, on peut avoir affaire à des trochanters os{éoporoliques, mauvais matériel osseux ; de plus, il existe chez tous les malades une décalcification du trochanter assez marquée et qui augmente la mauvaise qualité de ce matériel. A l’intervention, on trouve un trochanter mou, facilement sectionnable et d’où lon voit s'échapper un liquide plus ou moins graisseux dont on peut même se demander parfois s'il n’est pas purulent et si l’on n’a pas ouvert un foyer d’ostéite. Donc, ce matériel est

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souvent médiocre. Raison de plus pour chercher une coaptation plus étendue en pratiquant l’arthrodèse mixte.

Enfin, chez l’enfant le trochanter n’est pas encore complètement ossifié. Cest là certainement une grosse cause de pseudarthroses. Delahaye y à insisté longuement. M. Mathieu avait déjà signalé ce fait et c’est une des raisons pour lesquelles il était d’avis de ne pas faire d’arthrodèse de la hanche avant 12 ans. Sorrel a pensé grâce à l’arthrodèse mixte pouvoir abaisser cette limite d’âge et la ramener à 7 ou 8 ans. De fait des arthrodèses pratiquées à cet âge et par conséquent sur des enfants dont le trochanter était encore en grande partie cartilagineux ont donné de bons résultats (obs. 4r, enfant de 11 ans au moment de l'intervention ; on a cru plus tard chez lui à une pseudarthrose qui n'existait pas en réalité ; obs. 46, enfant de 8 ans; obs. 49, enfant de ro ans; obs. 51, enfant de 8 ans; obs. 52, enfant de 10 ans). On ne peut manquer d’être frappé par le fait que sur 6 cas de pseudarthrose, 4 intéressaient des enfants de 10 ans ou moins de 10 ans. Delahaye dans sa communication a repris l'étude de l’ossification du grand trochanter et de la vascularisation des noyaux qui le forment. Il en a tiré la conclusion que pour éviter ces pseudarthroses par ‘greffon cartilagineux il était nécessaire d’avoir un greffon iliaque très long et de l’insérer très bas, à la partie supérieure de la diaphyse. Et ceci l’amène à préconiser dans ces cas non plus l’arthrodèse par volet iliaque mais l’arthrodèse para-articulaire à long greffon tibial. Dans une récente communication à la Société de Chirurgie il a proposé de donner à cette arthrodèse le nom d’rl10-diaphysaire externe. Bref cette question n’est pas encore tout-à-fait au point et fait l’objet des recherches actuelles de Richard et de Delahaye à Berck.

Une question se pose, c’est celle du {rattement de ces pseudarthroses. Nos observations montrent qu’il est des cas où aucune intervention nouvelle n’est nécessaire, il suffit de maintenir plus longtemps limmobilisation. Si celle-ci doit être fort longue, il est alors préférable d'intervenir. Mais avant de réopérer ces malades 1l faut d’abord s’assurer de l'existence d’une véritable pseudarthrose et non d’un aspect radiographique de pseudarthrose. Il faut aussi essayer d'obtenir une amélioration par la simple prolongation de limmobilisation. Quand on intervient il faut rechercher la pseudarthrose et la trouver. Elle peut ne pas être évidente s’il s’agit d’une pseudarthrose fibreuse très serrée comme nous lavons dit pour les

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arthrodèses para-articulaires. Ces interventions doivent être de véritables nouvelles arthrodèses et le nouveau matériel osseux doit être un greffon tibial bien appliqué par sa face cruentée sur la surface avivée de l’ancien greffon, du trochanter et de los iliaque. A ces conditions on aura toutes chances de bien guérir la pseudarthrose.

D. — ARTHRODÈSES PARA-ARTICULAIRES

Nous en avons deux cas. Elles ont en somme peu d'indications dans les coxalgies anciennes. Ces greffons à longue distance n’ont pas leur raison d’être, tout au plus pourrait-on signaler comme indication celle que Delahaye a préconisée et que nous venons de voir : chez les enfants de moins de 12 ans à trochanter cartilagineux et auxquels il faudrait appliquer un large greffon allant jusqu’à la diaphyse.

Les deux cas que nous rapportons ont précisément trait à deux enfants l’un de 10 ans, l’autre de 9 ans au moment de l’intervention. Les deux cas ont donné comme résultat définitif une ankylose mais dans un cas (obs. 72), il y a eu pseudarthrose externe du greffon et il a fallu une retouche par greffon tibial. Dans le deuxième cas (obs. 73), le greffon est partiellement résorbé à son extrémité inférieure et l’ankylose est une ankylose osseuse focale.

Au point de vue fonctionnel ces deux cas ont donné des résultats satisfaisants.