OUVERTURE DES FOYERS EN ACTIVITÉ

IT. — Dans les coxalgies anciennes.

Le problème est tout autre. Sur les 30 cas d’arthrodèse mixte que nous avons cités on a trouvé dans 8 cas, bien que la coxalgie fût ancienne, des lésions pouvant présenter encore une certaine virulence. Y avait-il intérêt à les enlever ? Voyons d’abord ce qu'ont donné ces interventions.

Dans l’observation 4r on trouve un abcès résiduel renfermant de vieilles fongosités crétacées, en outre, un petit foyer cervical est curetté. Tout s’est bien passé par la suite, on n’a pas eu de suppuration et le greffon a bien pris. Chez la malade de l’observation 44 on trouve une zone d’ostéite du col avec fongosités, on les enlève, on nettoie ; une suppuration apparaît qui dure 6 mois. Le résultat final de la greffe est bon. Dans l'observation 46 il s’agissait d’un enfant atteint de coxalgie ancienne (5 ans) à début cotyloïdien mais sans tendance à l’ankylose. Au cours de lintervention la zone d’ostéite cotyloïdienne fut évidée, elle ne contenait pas de pus. Malgré cela la fistulisation s’établit (favorisée par un hématome) et dura 18 mois; elle ne tarit qu'après le curettage d’un foyer suscotyloïdien. Le résultat final fut bon. Au cours de l'intervention chez la malade de l’observation 49 on découvrit des fongosités dans le cotyle. Une suppuration dans la cicatrice apparut et dura 1 an. Le résultat final fut bon. Dans l'observation 51 on trouve et on enlève à l’intervention des fongosités intra-articulaires. Il n’y eut pas de complication mais il semble que l’ankylose ait été un peu plus tardive (1 an environ). Chez la malade de l'observation 52 on trouve à l'intervention un foyer d’ostéite fémorale et un abcès renfermant des fongosités épaisses. Les suites furent simples, aucun incident, bonne guérison. Moins heureux fut le malade de lobservation 54. Chez cet ancien fistuleux les fistules s’ouvrirent, une suppuration prolongée s’établit et l’on assista à la résorption totale du greffon. Enfin, dans l’observation 67, l’évidement d’un foyer résiduel trochantérien n’amena aucune complication, les suites furent bonnes.

Au total dans 4 cas l'ouverture d’un foyer incomplètement éteint mais évidemment peu virulent n’amena aucune complication. Dans

Arthrodèses de la hanche. 7

L'ARTHRODÉSE DE LA HANCHE

4 autres cas il y eut de légers incidents : suppuration plus ou moins prolongée, pseudarthroses.

En présence de ces faits il semble que lon doive être prudent. Dans tous les cas un peu douteux l’arthrodèse mixte se contentera d’enlever les tissus fibreux superficiels et d’aviver la face supérieure du col pour mieux permettre la soudure du greffon. Ce n’est que dans des cas peu fréquents, lorsque les destructions ont été considérables et qu'il ne reste plus que des lésions très limitées et très

anciennes, qu'on pourra se permettre de chercher à enlever toutes les lésions résiduelles pour éviter plus sûrement les récidives.

tres

CONCLUSIONS

ous avons cherché à connaître les résultats éloignés de l’arthro- N dèse de la hanche dans la coxalgie, opération très en vogue depuis quelques temps. Nous avons revu pour cela 95 malades opérés depuis plus de deux ans et provenant d’une statistique de 100 interventions. Il s’agissait dans la presque totalité de malades opérés à Berck par notre maître E. Sorrel et ses élèves. L’examen de ces malades à une assez longue échéance nous permet de donner les conclusions suivantes.

Dans la coxalgie en évolution chez l’adulte l’arthrodèse de la hanche donne des résultats favorables aux conditions suivantes :

1. Les malades doivent, de préférence, être opérés après une cure climatique (thalassothérapie, héliothérapie) de plusieurs mois et prolongée plusieurs mois encore après l'opération.

2. Il existe des contre-indications d'ordre général : malades trop âgés, tension artérielle trop élevée ou au contraire trop basse, urée sanguine trop élevée, mais surtout existence d’autres lésions tuberculeuses en activité, en particulier lésions pulmonaires.

3. Il existe des contre-indications locales : abcès cliniquement décelables et même empâtement volumineux, grosse infiltration de la racine de la cuisse (et bien entendu les abcès fistulisés).

4. Le moment de l’intervention doit être choisi avec soin. I ne faut à aucun prix opérer les malades pendant la phase de bacillémie qui accompagne le début de lPaffection. L'intervention ne

L'ARTHRODÈSE DE LA HANCHE

pourra être tentée que chez des malades en excellent état général, ne présentant plus de signes de bacillémie ; il faut attendre de six mois dans les cas les plus favorables, à deux ans et parfois plus dans les autres cas pour pratiquer l’arthrodèse. Jusque-là le traite- -ment orthopédique empêchera les trop grandes destructions et les positions vicieuses.

5. La technique employée devra être rigoureusement extra-articulaire, point capital, car l’ouverture du foyer peut amener les plus graves désastres. La technique répondant le mieux à cette condition nous paraît être celle de l’arthrodèse para-articulaire à greffon tibial rigide telle que E. Sorrel l’a réglée.

6. Chez les malades opérés en respectant ces conditions, il nous a semblé que l’arthrodèse améliorait considérablement le pronostic des coxalgies de l'adulte :

En abrégeant la phase de réparation toujours longue et souvent incomplète chez l'adulte et en supprimant par conséquent les formes trainantes si redoutables chez ces malades.

En donnant des guérisons qui sont en général de bonne qualité du point de vue fonctionnel : le raccourcissement est minime, l’atrophie musculaire peu intense ; du point de vue local il nous a semblé que les malades opérés en pleine évolution avaient tendance à faire des ankyloses osseuses articulaires plus fréquentes qu’il n’est de règle, les malades opérés très précocement pouvant garder au contraire un interligne intact.

Aucun des malades que nous avons vus n’a fait de récidive locale. L’arthrodèse n'empêche pas cependant ces malades de rester des tuberculeux, à la merci d’autres localisations (tuberculose rénale, tuberculose pulmonaire, coxalgie du côté opposé, mal de Pott, dans nos observations).

Une technique bien réglée doit donner des résultats à peu près constants et le greffon para-articulaire « reprend bien » si l’on a soin : de le bien fixer à ses deux extrémités avec un bon contact osseux et d’immobiliser le malade dans un grand'plâtre pendant cinq à six mois au moins.

Quelques incidents peuvent cependant survenir :

SATLOUEE

CONCLUSIONS

Des fractures du greffon, elles guérissent rapidement par l’immobilisation et n’ont dans ce cas pas de conséquence regrettable.

Des pseudarthroses du greffon, celles-ci siègent souvent à l’insertion trochantérienne. Elles nécessitent une retouche avec apport d’un nouveau matériel osseux.

Nous ne pouvons pas encore avoir d'opinion ferme sur le rôle mécanique ou biologique du greffon. Ce qu’on peut dire c’est qu'il est des cas où la destruction a continué malgré lui. Placé dans le foyer en évolution le greffon a été incapable d’en amener la guérison même dans les cas où il s’était bien soudé.

Dans la coxalgie en évolution chez les enfants l’arthrodèse nous paraît le plus souvent inutile et contre-indiquée. Les essais tentés dans les cas de coxalgies déjà anciennes, dans les formes traînantes ont donné des résultats nettement inférieurs à ceux que l’on observe chez l’adulte. Les interventions chez les enfants sont beaucoup plus choquantes. Il ne faut s'engager dans cette voie qu’avec une extrême prudence. Schématiquement on peut donc dire : pas d’arthrodèse dans la coxalgie en évolution de l’enfance, sauf dans les formes traînantes.

Dans les séquelles de coxalgie de plus nombreux résultats d’arthrodèse ont été publiés par divers auteurs. Ceux que nous rapportons ne font que corroborer du point de vue des indications et du résultat fonctionnel, l'opinion générale.

1) Les indications fondamentales sont les hanches mobiles, douloureuses, tendant à l’attitude vicieuse et exposant le malade aux récidives. Tout le monde est d’accord sur ces points. Rappelons simplement qu'il est de bonnes guérisons avec une mobilité plus ou moins étendue. Par conséquent la mobilité ne doit pas être systématiquement supprimée par une arthrodèse : il est des hanches mobiles à respecter. Il existe des contre-indications générales, des contre-indications locales : fistules, abcès taris depuis trop peu de