DR PACE

mond, la malade mourut rapidement de la suppuration des articulations de l’épaule et du genou.

Les malades atteints d’arthropathie suppurée sont, pour la plupart, d'anciens tabétiques, soignés comme tels depuis, de nombreuses années, ou, tout au moins, présen-" tant déjà des symptômes typiques que l'interrogatoire révèle. Tels furent les cas de Briscaud, Bauer et Gy et de MM. Pagniez et Coste : ce fut à cause de l'indolence de l'arthrite que l’on rechercha les signes du tabes et les malades reconnurent avoir depuis quelque temps des douleurs fulgurantes ou une légère incoordination des membres inférieurs.

Seul le malade observé par Goure (1) dans le service de. Jaboulay était peut-être un tabétique fruste atteint d’artropathie suppurée. Il était âgée de 37 ans, avait eu la syphilis à 18 ans. Les réflexes rotuliens étaient normaux, mais il existait le signe d’Argyll-Robertson et une anes- ‘thésie de la région tibio-tarsienne telle que l’on put inciser les téguments et réséquer des os sans douleur, le malade ne se plaignant que d’une sensation de brûlure.

Combien de temps après le début de l’arthropathie l'articulation suppure-t-elle ? Deux cas peuvent se produire :

Ou bien le malade présente le début brusque, classique de l’arthropathie de Charcot, puis les symptômes disparaissent peu à peu, quand, une douzaine de jours après, la jointure est de nouveau le siège d’un œdème avec des signes d'inflammation et de Suppuration (cas de Bourceret

et de Mossé). D'autre fois, l'intervalle est de quelques

(1) Goure. — Thèse de Lyon, 1909-1910.

semaines (cas de Chaumier, notre deuxième observation) ou de quelques mois.

Ou bien l’arthropathie est d'emblée inflammatoire et la suppuration survient en quelques jours. Il en est ainsi dans notre première observation, dans le cas de MM. Pagniez et Coste et dans celui de Navarro.

Le rôle du traumatisme, quand il existe, paraît évident dans la localisation de l’arthrite suppurée, de même que dans l'apparition de l’arthropathie classique. Nous le retrouvons chez notre première malade qui, après une fracture spontanée de la malléole interne, vit apparaître une arthropathie suppurée d’embiée. Le malade de Navarro ne fut atteint d’une même arthropathie qu'un mois après une chute sur le genou. Dans l’observation d’Oddo, on note qu'un traumastisme, suivi de luxation de : cpaule, précéda de quelques mois une arthropathie suppurée.

Mais il faut reconnaître que dans beaucoup de cas la suppuration apparaît dans une arthropathie sans cause

connue.

La suppuration s'accompagne de signes d'autant plus bruyants et graves qu'elle est plus proche du début d': l’arthropathie.

Notre première malade, ainsi que celle de Pagniez et celui de Navarro, qui ne présentaient pas, au préalable, d'arthropathie, entrent à l‘hôpital avec des signes inflammatoires aigus : douleur, gonflement énorme, fièvre élevée AIO: L

Au contraire, dans notre deuxième observation, dans les cas de Bourceret et de Chaumier, où l’arthropathie

datait déjà de deux semaines ou d’un mois, l'apparition de la suppuration fut annoncée par des signes locaux plus discrets : gonflement plus localisé, douleur moindre.

On peut donc décrire deux formes de début des arthropathies suppuürées : l’arthropathie sappurée d'emblée et l’arthropathie secondairement infectée.

Cette seconde forme réalise le tableau que Chipault a décrit sous le nom d’arthrite topho-suppurée. ‘IT s’agit d’arthropathie plus ou moins ancienne dont les symptômes de début ont disparu ou, toui au moins, tendent à s’atténuer. Le diagnostic a été posé et même souvent la laxité ligamentaire et la dislocation de l'articulation ont été constatées. La radiographie a pu révéler déjà de grosses lésions osseuses. Tel a été le cas de notre deuxième malade chez qui l’arthropathie de la hanche droite présenta la même évolution que celle de la hanche gauche déjà atteinte depuis un an. Tout semble terminé, lorsque la température s'élève et oscille entre 89 et 4o. Le malade ne se plaint pas toujours de son articulation et c’est l'examen complet qui permet de reconnaître que la jointure est enflée, la peau rouge, chaude et tendue. Les jours suivants le pus se collecte, la tuméfaction devient fluctuante et une fistule spontanée peut se produire, si l’on n’a pas donné issue au pus. La douleur est variable dans son intensité, souvent elle est atténuée. Ce qui caractérise eette forme c’est la localisation de-l’inflammation à la région articulaire, réalisant le tableau habituel de l’arthrite suppurée.

Lorsque, au contraire, l’arthropathie tabétique est d’em-

biée suppurée, il semble qu'aux symptômes brutaux de

l’arthropathie classique s'ajoutent les phénomènes inflammatoires. |

La douleur est constante, atrocerent vive parfois, /assez marquée chez notre premier malade et chez celui de Brissaud, Bauer et Gy.

La tuméfaction apparaît rapidement, soit le jour même, soit le lendemain. Elle est considérable et, comme dans l’arthropathie classique, déborde l'articulation; elle peut même être aussi accentuée sur les membres adjacents qu'au niveau de la jointure. L’œdème est assez résistant et ne garde pas le godet sous la pression du doigt. La peau est rouge et chaude. Les veines superficielles peuvent être dilatées. Un tel début fait parfois penser à une phlébite ou à une lymphangite.

Chez notre première malade l’œdème remontait à mijambe et s’étendait jusqu'aux orteils, dépassant largement l'articulation tibio-tarsienne. Dans le cas de Pagniez et Coste, au contraire, le gonflement -sordait moins la zone articulaire.

L'examen de l'articulation permet le plus souvent de reconnaître la présence d’une arthrite suppurée. Mais le Aébut brutal et douloureux, l'indolence relative des mouvernents provoqués, l’apparition parfois précoce (Pagniez et Coste) de craquements articulaires, font penser à une arthropathie nerveuse et la recherche des signes physiques du tabes fait poser le diagnostic.

Chez notre première malade la présence d’arthropathies tabétiques anciennes aux genoux permit de rapporter au tabes, dès le début, l’inflammation de là tibio-tarsienne; mais parfois le diagnostic peut rester en suspens quelques

jours, jusqu'au moment où apparaissent la laxité ligamenteuse, les craquements articulaires, une hypertrophie rapide des éphyses où mème une dislocation de l'articulation. Dans quelques cas la radiographie peut indiquer des

lésions osseuses dès le début.

Des cinq observations d’arthropathie suppurée non tuberculeuse, où l'examen du pus fut pratiqué, il ressort . que l’on peut se trouver en présence de deux formes suppurées :

. Les formes à pus stérile;

Les formes à pus contenant des germes : parmi ceux-ci on rencontre des pyogènes banaux tels que le staphylocoque ou le preumocoque, où un germe plus rare, le bacille d’Ebert. La virulence du germé peut influer sur le tableau clinique, mais l’absence de contrôle bactériologique dans la majorité des cas ne nous permet pas de pousser plus loin cette étude. é

Quant aux formes à pus stérile, leur évolution est comparable aux autres formes; aussi est-il permis de Les con-

fondre cliniquement.

L'évolution de l'arthropathie suppurée est variable. Dans quelques cas, la marche est foudroyante et la mort survient en quelques jours (Chaumier) ou en deux semaines (Bourceret). Il faut noter que dans ces deux cas, malgré les signes de grande suppuration, le drainage de l’articulation n'avait pas été fait ei qu'aucune fistule ne s'était spontanément produite,

La suppuralion peut persistér, d'autres fois, très longtemps. Chez notre deuxième malade la collection puru-

lente se reforma trois fois en quinze mois, ne se taris-

GTA —

sant que pendant une semaine ou &@eux. Chez le malade d'Oddo, une fistule se produisit dès le début et laissa échapper pendant un an du liquide séro-purulent en abondance. Après une guérison de huit mois, nouvelle poussée suppurative assez courte, mais qui récidiva encore.

Lorsqu'on a affaire à une forme à pus stérile, les phénomènes douloureux et inflammatoires du début peuvent réapparaître de temps en temps sans s'accompagner alors de suppuration. Le malade de Brissaud, Bauer et Gy présenta dès le début une arthropathie suppurée qui fut ponctionnée trois fois et guérit. Cinq mois après, sans raison apparente, nouvelle crise de douleurs violentes avec phénomènes inflammatoires, mais pas de suppuration. Ces accès se répétèrent de temps à autre et dans l'intervalle le pied resta empâté. |

Dans un cas la suppuration fut supprimée en quelques jours par un traitement spécifique. Chez le malade de MM. Pagniez et Coste, deux injections de vaccin T À B iodé et quatre injections d’auto-vaccin amenèrent la guérison de l’articulation en quelques jours, après une suppuration d'un mois. |

Après la guérison de l’arthrite suppurée, on se retrouve en présence d’une arthropathie tabétique banale avec ses grosses lésions osseuses et ligamenteuses. Lorsque l’arthro” pathie est suppurée d'emblée, les lésions ortéo-articulaires caractéristiques sont parfois masquées par les signes d’inflammation et de suppuration, mais c’est d’ailleurs leur constatation qui permet souvent tardivement de rappor-

ter l’arthrite à sa véritable cause.

Au point de vue bactériologique, ces arthropathies se classent donc sous deux formes cliniquement analogues.

Les formes à pus stérile;

Les formes à pus contenant des germes.

Au point de vue clinique, les arthropathies tabétiques suppurées non tuberculeuses peuvent se diviser en deux groupes, selon que la suppuration apparaît sur une articulalion déjà touchée par le tabes, ou que son apparition coïncide avec le début d’une arthropathie. *

Dans le premier cas les phénomènes inflammatoires sont moins intenses, le début plus insidieux, la tuméfaction et l’inflammation localisées sur l'articulation: la douleur, parfois vive, peut être modérée et même absente.

Dans le second cas, au contraire, le début est brutal, souvent très douloureux, avec gros œdème inflammatoire débordant l'articulation. Les signes articulaires propres au tabes ne sont pas toujours reconnaissables à ce moment; ils apparaissent les jours suivants, tandis que les phénomènes inflammatoires s’atténuent et que la pyarthrose se révèle.