VI. — Electrocardiographie : sa technique et ses résultats

Messieurs,

Malgré les travaux de ^larey, de Potaiii et de tant d'autres auteurs, la méthode graphique est restée jusqu'ici un procédé d'exploration assez négligé des cliniciens. Parmi les appareils qui rendent quotidiennement de si grands services aux physiologistes, un seul, le sphygmographe, est d'un emploi courant, et encore le bénéfice qu'on en peut tirer estil trop souvent contesté.

La valeur des indications qu'il fournit n'est pas jugée par tous de la même façon. Les uns la considèrent comme négligeable et d'intérêt pratique aasez minime ; d'autres, inversement, en exagèrent l'importance, et attribuent, sans

discernement, une signification pathologique aux plus petits accidents des tracés recueillis par eux. En présence de divergences aussi extrêmes, beaucoup de bons esprits tiennent la méthode graphique en suspicion et la relèguent au dernier rang des procédés d'exploration médicale.

Un pareil jugement est erroné. Les appareils graphiques sont, en efTet, capables de compléter avantageusement les renseignements que nous donnent nos sens, mais leur emploi demande de multiples pré^aulions. Aucun appareil de précision n'a le privilège de livrer des documents inattaquables ; tous demandent une connaissance approfondie de leur fonctionnement et une interprétation rigoureuse de leurs indications.

I. — Des erreurs dues à une connaissance imparfaite de la méthode grapliique. — Si on l'emploie avec prudence, la mé« thode graphique vient utilement en aide à la clinique. Aussi est-il indispensable que vous soyez bien renseignés sur son principe, son application et ses erreurs possibles. Cela l'est d'autant plus que cette méthode s'est considérablement enrichie au cours de ces dernières années. Des procédés nouveaux d'exploration ont, en effet, permis d'interroger le système circulatoire, non plus seulement au pouls, mais dans des régions jugées d'abord inaccessibles. Nous aurons à les passer successivement en revue et à juger de leur valeur.

Le premier de ces procédés est, à coup sur, l'inscription du pouls par le sphygmographe de Marey. L'introduction de cet appareil dans l'observation clinique fut une véritable révélation. On n'imaginait pas qu'on put un jour fixer, d'une façon objective et durable, les mouvements fuyants de la circulation, que, seul, pendant des siècles, le palper de l'artère avait permis de reconnaître ; par une déduction toute naturelle, mais excessive, on en arriva à penser que l'on était en possession d'une méthode qui donnerait enfin la faculté de rapporter à une altération définie du cœur ou des vaisseaux les modifications que le pouls présente dans

sa forme. Partant de cette idée, on s'obstina, pendant une assez longue période, à demander au sphygmographe la solution de tous les problèmes délicats de la pathologie cardio-vasculaire.

Le livre de Lorain publié en 1870 est le reflet de ce désir ambitieux, et aussi des déplorables erreurs auxquelles il donna lieu. La forme du tracé du pouls fut étudiée à la loupe, une signification précise fut attribuée à ses moindres variations, dont chacune devint caractéristique d'un état morbide déterminé ; Lorain n'en était-il pas arrivé à décrire un type de pouls spécial au delirium tremens! C'était montrer une singulière ignorance des conditions purement physiques qui interviennent dans l'application de la méthode graphique.

Marey n'avait cependant manqué de signaler le danger de ces interprétations arbitraires. Il avait eu soin d'indiquer que la méthode nouvelle dont il avait posé les bases, peut, en multipliant les renseignements, multiplier aussi les erreurs. Un tracé n'est qu'un document; sans doute, la forme qu'il figure résulte principalement des mouvements de l'organe sur lequel a été appliqué l'appareil, mais cette forme est aussi influencée, dans des proportions qui sont loin d'être négligeables, par l'inévitable imperfection de cet appareil même, qui intercepte certains mouvements, en modifie d'autres et en crée parfois de supplémentaires.

Si l'on ne tient pas compte de ces diverses causes d'erreur, on en arrive, comme l'avait fait Lorain, à considérer la forme d'un tracé comme la représentation exacte du pouls, alors qu'elle n'en est souvent que la déformation : Le lieu où l'appareil est appliqué, la pression qu'il exerce sur l'artère, la résistance opposée au style inscripteur par la surface de papier sur laquelle il court, sont des conditions multiples qui interviennent, chacune pour leur part, dans cette déformation et changent, en fin de compte, un tracé, au point de le rendre méconnaissable. Voyez ceux que je

mets sous vos yeux; serait-il possible, tant leurs aspects sont différents, d'imaginer qu'ils ont été recueillis sur le même sujet? Il en est cependant bien ainsi et, pour modifier de la sorte la forme de ces tracés, il m'a suffi de faire varier les conditions extrinsèques dont je vous parlais tout à l'heure, notamment la pression du levier sur la surface de l'artère.

Si vous avez toujours présentée l'esprit la possibilité de ces déformations artificielles des tracés, vous verrez s'évanouir, ou se réduire à néant, nombre de particularités signalées tour à tour comme caractéristiques de certaines formes de pouls, voire de certains troubles cardio-vasculaires.

D'une façon plus générale, ce souvenir vous mettra en garde contre la valeur excessive, que nombre d'auteurs attribuent à la forme présentée par les tracés sphygmographiques. 11 n'est pas de jour, actuellement encore, et tout averti que l'on soit de sa médiocre signification, où la méthode graphique, réduite à ce que je viens de vous dire, ne soit appelée à l'aide pour prouver l'excellence de telle ou telle médication, et où elle ne réponde alors, de la façon qu'on lui demande, en confirmant le bien fondé de ce que Ton avance.

II. — Technique de la méthode graphique. — Examinons ensemble et en détail la technique de la méthode graphique appliquée à la clinique, et voyons les causes d'erreur qu'elle peut comporter. Pour ce qui nous intéresse plus particulièrement, souvenez-vous que la méthode sera utilisée pour inscrire les battements du pouls, ceux du cœur, et les soulèvements de certaines régions du système vasculaire. Nous aurons donc à parler d'inscriptions simultanées, et pour que celles-ci aient toute leur valeur, il faudra qu'elles soient recueillies dans des conditions de fidélité absolue. Vous y parviendrez facilement, malgré la difficulté apparente, si vous voulez bien vous astreindre aux précautions que je vais vous indiquer.

a). Sphygmographe direct de Marey. — Tout appareil

propre à inscrire les mouvements d'une région quelconque

F,c. 8.— Déformations du tracé radial provoquées par la compression progressive du vaisseau. Les quatre tracés, qui se succèdent de haut en bas, ont été pris chez le même individu à quelques secondes d'intervalle, dans des conditions identiques. Seule la compression exercée par le levier du sphygmographe sur l'artère a été de plus en plus forte (Sphygmograplie direct de Marey).

l'iG. 9. — Équivalente de la précédente : a été recueillie chez le mémo malade, mais à l'aide du sphygmograplie à transmission. Remarquer que, au ras même où la compression de l'artère est minime, les détails du pouls sont moins nettement indiqués. Dans le 3^ tracé, anacrotisme.

de l'appareil circulatoire peut être schématiquement décrit comme composé de trois parties : l'une qui recueille les

mouvements, la seconde qui les transmet, la troisième qui les enregistre.

Le sphygmographe direct de Marey est un excellent instrument parce qu'il supprime les erreurs possibles dues à la transmission. Ses différentes parties sont, en effet, solidaires les unes des autres et l'on peut considérer que les mouvements sont bien enregistrés tels qu'ils se sont produits.

Les modifications que Ton pourra constater sur les tracés dépendront donc souvent d'une application défectueuse de l'appareil ou de la pression plus ou moins forte qu'il exercera sur l'artère. C'est à cette dernière condition que sont dues les formes si différentes des tracés que je viens de vous montrer ; son influence est si prépondérante que, comme je vous l'ai dit également, et à part quelques particularités bien spéciales à certaines affections : le crochet de l'insuffisance aortique, le plateau de la sclérose artérielle, il n'y a pas à faire grand fond sur la forme présentée par un tracé.

Cependant ces réserves faites, si l'on pouvait se contenter, pour les études qui nous intéressent, du sphygmographe direct de Marey, les résultats qu'on en obtient seraient facilement utilisables pour la clinique. Malheureusement il devient insuffisant quand on veut recueillir simultanément des tracés en différentes régions du système vasculaire, tracés qui doivent s'inscrire sur un appareil enregistreur unique et dont la comparaison fournira des données du plus grand intérêt.

b). — Inscriptions simultanées et appareils à transmission aérienne. — Pour obtenir des tracés comparés, on est forcé de recourir aux appareils à transmission aérienne, singulièrement plus compliqués, et avec lesquels les causes d'erreur se multiplient.

Dans ces instruments, la partie qui recueille les mouvements à étudier et celle qui les inscrit sont complètement indépendantes et peuvent être placées à distance l'une de l'autre. Mais il est facile de les rendre solidaires. Chacune

est, en effet, munie d'une chambre à air (ou tambour) bien close, limitée d'un côté par une paroi métallique, de l'autre par une membrane de caoutchouc, et dont la cavité ne communique avec le milieu extérieur que par un orifice tubulaire. En fixant sur l'orifice de chacun des tambours un tuyau de caoutchouc qui s'y adapte hermétiquement, on réalise un espace complètement fermé, dans l'intérieur duquel l'air vibre au moindre choc et transmet intégralement, d'une membrane à l'autre, les impulsions qui se font sentir à l'une des extrémités du système.

Ainsi les pulsations qui ont impressionné l'organe récepteur sont reproduites par l'organe enregistreur, et impriment à la tige mobile dont il est pourvu ^levier ou styl)e, des oscillations qu'il est aisé d'inscrire sur une surface lisse.

Ces appareils sont un peu moins sensibles que les appareils directs : mais on passerait facilement sur ce faible inconvénient, s'ils n'avaient le défaut plus grave de créer de toutes pièces de nouvelles déformations des tracés, c'est-àdire de nouvelles causes d'erreur.

Parmi celles-ci, les unes sont dues à la réaction propre des tambours, d'autres à la présence du tube de caoutchouc interposé, d'autres enfin aux conditions particulières dans lesquelles on est amené à faire fonctionner les leviers inscripteurs.

Chaque fois qu'un choc trop brusque vient frapper un tambour, il entraîne, en dehors de la vibration et du mouvement consécutif du levier auxquels il donne directement naissance, une déformation du tambour qui, pour reprendre sa forme primitive, ne peut manquer d'accomplir un ou plusieurs mouvements supplémentaires. Ces déplacements, régulièrement communiqués au levier, sont inscrits par lui; si bien que l'appareil répond par plusieurs oscillations à une secousse unique.

La présence du tube d'union en caoutchouc introduit encore des causes d'erreurs inattendues. On croirait volon-

tiers que n'importe quel tube, pourvu qu'il soit hermétique, peut être employé sans inconvénient. 11 n'en est rien ; et on doit tenir le plus grand compte de sa largeur et de sa longueur. Un tuyau large ne peut être utilisé, car, s'il transmet bien les vibrations, il en crée aussi de nouvelles, assez fortes pour imprimer au levier enregistreur des mouvements appréciables. Dans un tuyau long, certaines vibrations peuvent se perdre. De plus, bien que les ondes vibratoires progressent très rapidement à son intérieur, elles finissent par mettre un temps appréciable à le parcourir en totalité et n'arrivent au mécanisme inscripteur que sensiblement après le moment où elles se sont produites. Ce retard, d'ordinaire indifférent si l'on prend un seul tracé, pourrait cesser de l'être si l'on en recueille plusieurs simultanément. Dans ce cas, les rapports chronologiques des mouvements qui se marquent sur chaque courbe étant surtout dignes d'intérêt, il est de la plus grande importance que le temps qui s'écoule entre leur production et leur inscription sur le papier soit le même pour tous : et comme la majeure partie de ce temps est employée à la traversée du tube de caoutchouc, les tubes qui réunissent chaque récepteur à l'enregistreur correspondant doivent être de la même longueur, faute de quoi les rapports chronologiques des mouvements respectifs seront faussés

Une dernière cause d'erreur tient à la nécessité, avec des appareils à transmission, d'employer comme leviers inscripteurs des tiges spéciales ou tout au moins disposées d'une façon particulière.

Aucun levier, quel qu'il soit, n'exécute avec une fidélité absolue les mouvements qui lui sont transmis. Après toute impulsion trop violente ou trop rapide, il ne manque pas d'être entraîné par la force d'inertie, au-delà du point où il devrait s'arrêter; il peut même exécuter de ce fait un mouvement supplémentaire. Ces mouvements surajoutés sont réduits au minimum lorsque, comme dans le sphygmographe direct, le levier inscripteur est sous la dépendance

directe du reste de l'appareil et est maintenu par lui. Mais il n'en est pas de même dans les appareils à transmission. Avec ceux-ci, le style se trouve beaucoup plus libre, n'étant relié qu'à la membrane mobile et déformable d'un tambour ; de plus, comme une partie des mouvements à étudier risque de se perdre ou de s'atténuer outre mesure dans le long parcours des tubes, on est amené à augmenter considérablement la sensibilité du levier, et il est difficile d'y réussir sans sacrifier une grande partie de son exactitude.

Pour donner au levier la faculté de répondre aux plus faibles mouvements que lui communique le tambour, on est, en effet, conduit à employer l'un des deux dispositifs suivants : ou bien on répartit toute la masse du levier en avant de l'axe suivant lequel il se déplace, ce qui le rend d'une sensibilité exquise, mais augmente, dans une large mesure, les erreurs dues à l'inertie ; ou bien on laisse derrière cet axe un contre-poids qui fait équilibre à l'inertie, mais, en diminuant les causes d'erreurs qui proviennent de celle-ci, on nuit à la sensibilité du levier. Dans le premier cas, les tracés auront une grande amplitude, mais ils seront souvent faux ; dans le second, leur course sera plus réduite, mais leur exactitude sera plus grande.

Les amateurs de beaux tracés préfèrent les premiers ; je vous conseille de vous contenter des seconds, que vous pourrez faire ultérieurement amplifier si vous voulez rendre quelques détails plus apparents.

J'ajouterai qu'il y a entre ces deux écueils, dont le premier est le plus dangereux, une solution optima qui permet de donner aux tracés le maximum d'amplitude avec le minimum d'erreur.

Les tambours et leviers construits par M. Boulitte, que j'emploie dans mes recherches cliniques, sont parfaits ù cet égard; j'utilise de même le sphygmograplie à transmission et le cylindre enregistreur de Marey, également établis par ce constructeur.

Certains auteurs font au cylindre enregistreur deux reproches, dont l'un au moins peut paraître justifié. Le premier est que le mouvement qui entraîne l'appareil n'a pas toujours la régularité désirable. Or, ceci n'a qu'une médiocre importance, si l'on a soin d'inscrire en même temps que les tracés le temps suivant lequel ils s'inscrivent eux-mêmes. D'ailleurs on peut perfectionner l'appareil en y adaptant le régulateur de Foucault. J'ai contrôlé les cylindres dont je me sers et je les ai trouvés très suffisamment réguliers pour les besoins de la clinique.

Enfin, que l'on emploie ou non le régulateur de Foucault, il est loisible de faire varier la vitesse d'entraînement du cylindre de la façon la plus appropriée aux recherches que l'on doit effectuer.

Le second reproche, plus valable, est relatif à l'étendue de la surface d'inscription. Celle-ci est toujours limitée avec les cylindres dont nous faisons usage, et ne va pas plus loin que lejdéroulement même de ces appareils, recouverts, comme vous le savez, de noir de fumée ; cela peut être un défaut, car il est parfois nécessaire de recueillir les mouvements à étudier pendant un temps relativement considérable, et il arrive que l'accident qui interrompt la suite régulière de ces mouvements et que l'on désire justement connaître, ne se reproduise qu'à des intervalles éloignés, échappant à une inscription de trop courte durée.

Aussi, de nombreux auteurs ont-ils abandonné le mode d'enregistrement sur le cylindre enduit de noir de fumée pour s'adresser seulement aux appareils qui permettent le déroulement ininterrompu d'une feuille de papier blanc sur laquelle le tracé s'inscrit en noir, au moyen d'une plume chargée d'encre. Les avantages de ce second procédé paraissent d'abord précieux. 11 évite, en effet, les manipulations successives nécessitées par l'emploi du cylindre : noircissement du papier, fixation du tracé, etc. Enfin, il permet une inscription de durée presque indéfinie. Mais il y a une contre-partie. Je ne parlerai pas des inconvénients ac-

cessoires : nettoyage et remplissage des réservoirs, des plumes, à chaque examen ; il y a plus. Ces appareils ne peuvent naturellement fonctionner qu'au moyen de styles métalliques, c'est-à-dire lourds, et surtout mal équilibrés à cause de l'obligation d'adapter à leur tête un réservoir à encre, d'un poids relativement considérable. Cette disposition diminue, dans une certaine mesure, la sensibilité de l'appareil dont elle augmente par contre l'inertie. Il en résulte que les tracés comportent moins de détails propres aux mouvements que Ton veut recueillir et plus de déformations imputables à l'appareil lui-même. Cependant M. J. Mackenzie a fait construire, suivant ce dernier modèle, un polygraphe très commode et très portatif, qui est à coup sûr un instrument précieux et très convenable pour les besoins de la clinique.

Excusez-moi, Messieurs, d'avoir retenu longtemps votre attention sur un sujet aussi fastidieux en apparence que celui de la technique de la méthode graphique. Malgré l'ennui qui a pu en résulter pour vous, un pareil exposé était nécessaire, à en juger par les erreurs que l'on commet tous les jours en attribuant une valeur pathologique à certains accidents des tracés alors que leur production est purement artificielle.

c). — Notation du temps et repérage des tracés. — Puisque j'en suis à ce chapitre, vous me permettrez encore de vous signaler deux précautions indispensables pour une bonne interprétation de la méthode graphique. La première est d'adjoindre toujours aux tracés l'inscription du temps, soit en secondes, soit en cinquièmes ou cinquantièmes de seconde. Elle peut être obtenue par un métronome, un pendule ou une montre. De ces trois instruments, le pendule est théoriquement le meilleur, à cause de sa grande exactitude et de la rapidité de ses oscillations qui peuvent marquer jusqu'au 1/100° de seconde ; mais, dans les conditions habituelles, le chronographe de Jaquet ou les autres appareils donnant le 1/5*^ de seconde sont parfaitement suffisants.

8i MÉTHODES GRAPHIQUES

La seconde précaution, également indispensable, consiste à « repérer » exactement les tracés obtenus. 11 est clair que si l'on veut interpréter convenablement des tracés comparatifs et rapprocher les unes des autres certaines de leurs particularités, on doit d'abord être sûr de leur concordance. Ce repérage peut être facilement établi pour des appareils comme celui de Mackenzie où il répond à des lignes droites ; il suffit d'en tracer une en un point déterminé pour qu'elle serve de point de repère à tout le tracé. On n'a plus alors qu'à mesurer la distance qui sépare de cette ligne tel détail que l'on veut étudier, pour en reporter l'intervalle sur le deuxième ou le troisième tracé pris, et établir ainsi une concordance exacte.

11 n'en est pas de même avec nos appareils à cylindre où l'inscription se fait suivant une ligne courbe. La concordance existe parfois entre des points qui sont très éloignés de l'axe de (^etle courbe. Cela est vrai surtout si les tracés présentent une très grande amplitude. Pour obtenir alors des repères synchrones, vous procéderez de la façon suivante : sitôt les tracés pris, vous abaisserez les styles à nouveau sur le papier, au point même que vous voulez repérer, sans que leur situation respective ait été changée, et vous ferez décrire à chacun d'eux un arc de cercle qui coupera, en un point déterminé, le tracé qu'il vient de figurer. Les points d'intersection seront rigoureusement synchrones, pourvu que la pression des styles sur le papier soit restée la même. M. Pachon a imaginé un système d'excentrique que nous avons adapté à nos appareils et qui permet de procéder pour cela avec la plus rigoureuse exactitude.

Je vous donne ici un exemple des résultats obtenus et, sur la figure 10, ce n'est qu'en observant la précaution indiquée que l'on peut être convaincu de la parfaite concordance du point -|- base du soulèvement radial avec le doint -\- niarqué sur le tracé supérieur. Ce dernier n'apparaît

à une aussi grande distance du premier que parce qu'il est situé sur la partie la plus supérieure de la courbe décrite par le style inscripteur, courbe cependant synchrone à celle

FiG. 10. — Repérage de tracés comparés pris avec un appareil à cylindre. Les points concordants des deux tracés -) — l-, marqués par des repères courbes, ne paraissent pas, au premier abord, se correspondre, à cause de la hauteur du tracé supérieur. Un repère droit, partant d'un point donné de la courbe inférieure, rencontrerait la supérieure très en avant du point où celle-ci est atteinte par le repère exact.

qui a permis d'inscrire le point -\- inférieur. Celte recommandation d'im repérage exact des tracés ne me parait pas inutile; elle serait superflue pour des physiologistes, mais il est bon de la rappeler à des médecins, étant donné le nombre de ceux (pti ne semblent pas s'en être souciés!

III. — Indications données par la niétliode graphique- — Nous

voici, Messieurs, en possession de tous les renseignements nécessaires à Temploi de la méthode graphique et à la bonne interprétation de ses résultats. Je n'ai plus qu'à vous dire comment nous en userons dans les recherches que nous avons à faire ensemble.

11 ne manque pas de régions du système circulatoire où nous puissions fixer nos appareils pour étudier la façon dont il fonctionne et, en particulier, pour connaître le rythme propre du cœur. L'artère radiale, la surface précordiale, notamment la pointe du cœur, l'hypocondre droit, les veines jugulaires sont le siège habituel de soulèvements perceptibles à nos instruments, et qui, convenablement interprétés, nous renseignent sur le mode de propagation du sang dans les artères, le cœur et le système veineux superficiel ou profond. Dans ces dernières années, la technique s'est encore enrichie de l'enregistrement direct des mouvements de l'oreillette gauche par la voie œsophagienne et de l'inscription des phénomènes électriques de la contraction cardiaque. Nous aurons à passer successivement en revue tous les procédés particuliers qui dérivent de ces diverses méthodes d'examen et à juger de la valeur des renseignements qu'ils peuvent nous fournir.

a). — Pouls radial. — L'exploration du pouls radial par le sphygmographe, direct ou à transmission, vous est connue, je n'y insisterai pas. Je vous ai signalé également les erreurs qui peuvent résulter de l'application défectueuse de l'appareil et je vous rappellerai seulement que, pour les études qui vont suivre, nous aurons bien plus à tenir compte du rapport chronologique du soulèvement artériel avec les soulèvements cardiaques ou jugulaires, que de la forme même du tracé radial.

b). — Cardiogramme. — L'inscription des mouvements du cœur par l'exploration directe de la paroi, à l'endroit où ils se manifestent, n'est pas chose aussi aisée qu'on l'avait cru tout d'abord. Cependant les travaux de Ghauveau et de Marey, qui nous avaient permis de connaître avec exactitude la

succession des phénomènes qui préparent ou accompagnent la contraction cardiaque, avaient fait concevoir l'espérance de transporter dans l'observation clinique les résultats obtenus par ces physiologistes. Cette espérance est loin d'être toujours réalisée et même il n'est pas habituel de reproduire, à l'aide du cardiographe, appliqué sur la poitrine, la forme des tracés recueillis sur l'animal par Chauveau et Marey. C'est qu'en effet, les battements apexiens ne sont pas toujours transmis à la paroi dans les mêmes conditions. Parfois la pointe du cœur se dissimule derrière un espace intercostal; et la partie qui donne des soulèvements perceptibles est notablement située au-dessus ou au-dessous d'elle. De plus, il suffit souvent de faire varier la position du sujet pour que les tracés cardiographiques présentent des aspects très différents. M. Pachon a insisté avec juste raison sur ce point, et il a montré que ces tracés ne peuvent être de quelque valeur que s'ils sont recueillis dans le décubitus latéral gauche. Alors ils sont presque toujours assez semblables entre eux et presque superposables aux cardiogrammes de Chauveau et Marey.

Roy et Adami sont allés jusqu'à dénier toute signification aux tracés obtenus sur l'homme en prétendant que, toutes choses égales d'ailleurs, et pour une même position, ces tracés pouvaient varier du tout au tout suivant la pression plus ou moins grande du bouton du cardiographe. Cette assertion nous paraît très exagérée si l'on suit les précautions indiquées par M. Pachon.

En résulte-t-il que les tracés cardiographiques soient d'une rigueur qui autorise à trouver en eux des points de repère précis pour les mouvements qu'il nous importe de connaître ? Une conclusion aussi simpliste ne serait malheureusement pas légitime et l'interprétation des tracés de la pointe du cœur a donné lieu à de nombreuses controverses.

Il est difficile d'admettre, sans discussion, que le pied du soulèvement, donné chez l'homme parle cardiographe, corresponde exactement au début même de la systole ou, autrement dit, à l'instant précis où s'ouvrent les valvules sigmoïdes

artérielles. Si les physiologistes, comme l'a marqué Potain, s'accordent pour accepter comme valables, et comparables aux tracés cardiographiques de Chauveau et INIarey, les tracés recueillis sur l'homme dans des conditions données, ils sont loin de les interpréter de la même façon. Sur le cardiogramme normal que voici (voir fig. 11), le point correspondant au début vrai de la systole cardiaque, c'est-à-dire à l'ouverture des sigmoïdes artérielles, est placé par Marey au sommet de la ligne d'ascension, par Landois vers le milieu, par Martius au pied même de cette ligne et par Paul Hilbert un peu en avant. Dans le premier cas, la portion progressivement ascendante serait presque toute entière présystolique, aussi bien qu'une notable partie de la ligne d'ascension (pii la suit. D'après Potain, elles auraient, dans certains cas pathologiques tout au moins, une origine auriculaire.

Pour Chauveau et Pachon, elles seraient dues à V intersystole cardiaque; cette intersystole résulterait de la contraction des muscles papillaires et pourrait être envisagée « comme une phase préparatoire de tension préalable des valvules auriculoventriculaires ».

Nous n'avons pas à prendre parti dans les débats auxquels ces interprétations différentes ont donné lieu, encore bien que les constatations que nous avons pu faire, par l'emploi de la méthode d'inscription oesophagienne des battements auriculaires, nous conduisent à ne pas rejeter complètement le rôle de l'oreillette dans la production du soulèvement présystolique. Aussi sommes-nous toujours en droit de demander aux physiologistes s'ils se sont enfin mis d'accord sur le point du tracé cardiographique de l'homme correspondant exactement au début vrai de la systole cardiaque, c'est-à-dire à l'ouverture des valvules artérielles. Jusque là nous devons tenir ces cardiogrammes, fussent-ils recueillis avec toute la rigueur désirable, comme peu propres à nous servir de repères fidèles dans l'interprétation des diflerents phénomènes qui se passent dans le cœur, au cours de la contraction de ses diverses cavités.

Certains auteurs, Mackenzie notamment, n'ont cependant pas perdu toute confiance dans les tracés cardiographiques. Tout en considérant ces tracés comme beaucoup moins instructifs, en général, que ceux de la jugulaire et de la radiale, Mackenzie n'a jamais cessé d'affirmer qu'on pouvait tirer de leur forme même des renseignements précis sur le fonctionnement cardiaque. Voici sur quoi se base cette affirmation, qui paraît cadrer assez mal avec ce que nous enseigne par ailleurs la méthode graphique.

On sait depuis longtemps que la systole ventriculaire

FiG. 11. — Forme typique du tracé de la pointe du cœur. 1. Soulèvement présystoliqiie. 2. Début de la systole. 3. Dépression et ressaut postsystolique. 4-5. Diastole. Le temps est marqué en 1/5' de seconde.

peut s'exprimer sur les courbes apexiennes de deux façons opposées. Tantôt elle prend la figure d'un soulèvement, et tantôt celle d'une dépression (cardiogramme interverti). D'après Mackenzie, le premier de ces deux aspects représenterait le cardiogramme du ventricule gauche et le second celui du ventricule droit.

Le premier s'observerait quand, le cœur n'étant pas distendu, la pointe est formée par le ventricule gauche. Le second se rencontrerait au contraire quand, les cavités cardiaques étant dilatées, le ventricule droit repousse son

congénère sous l'aisselle, l'éloigné des espaces intercostaux, le remplace dans sa situation superficielle, et bat seul au niveau de la paroi. Ainsi, le cardiogramme négatif aurait une signification précise : il devrait être tenu pour un phénomène pathologique et nous révélerait un état fonctionnel particulier du cœur.

Cette façon de voir ne peut malheureusement être adoptée intégralement, car de nombreux travaux physiologiques, dont Mackenzie ne paraît pas avoir tenu un compte suffisant, s'accordent assez mal avec la conception de l'auteur.

On sait, depuis Chauveau et Marey, que le cardiogramme positif, qui seul traduit exactement l'élévation systolique de la pression intracardiaque, est celui qu'on obtient le plus souvent lorsque le bouton cardiographique est exactement placé sur la pointe d'un cœur normal. Mais il ne s'ensuit nullement que le cardiogramme négatif ait un sens pathologique. 11 est simplement attribuable à une application défectueuse de l'appareil enregistreur qui, au lieu de porter directement sur la poinle du cœur, s'égare sur les parties adjacentes. Celles-ci sont, vous le savez, attirées vers l'intérieur du thorax, au moment même de la systole, par suite de la rétraction active des masses ventriculaires, ce qui se traduit par une dépression corrélative du tracé.

Ces faits, qui sont amplement démontrés, s'opposent à ce qu'on admette, sans discussion, la doctrine de Mackenzie.

Cet auteur a eu le mérite de constater que dans le cas où les cavités droites sont distendues, le cardiogramme ne traduit plus, pour les raisons exposées tout à l'heure, les mouvements du ventricule gauche et qu'il se présente souvent alors sous sa forme négative. Mais de là à attribuer à cette variété de tracés un caractère pathologique immuable et déterminé, il y a un abîme que, pour notre part, nous ne saurions franchir. Ne suffit-il pas que, dans des conditions d'ailleurs physiologiques, la pointe du cœur batte derrière une côte, pour que les soulèvements accessibles s'inscrivent négativement. Ne peut-il arriver également que, du fait même

deTasystolie, cette pointe, jusqu'alors cachée, devienne, par le refoulement du cœur, plus apparente, redonnant alors au tracé sa forme positive ? Ne voit-on pas enfin des cas où cette dernière forme coïncide, à n'en pas douter, avec des dilatations certaines et parfois considérables du ventricule droit? Pour toutes ces raisons, il ne nous paraît pas possible d'accepter complètement les conclusions de Mackenzie, malgré la part de vérité qu'elles peuvent contenir.

Nous avons d'ailleurs assez de moyens fidèles de diagnostiquer l'insuffisance cardiaque, pour nous dispenser de prendre en considération les indications données par les tracés cardiographiques, alors que l'on discute encore sur la valeur exacte de leurs modifications.

c). — Inscription des soulèvements jugulaires et leur interprétation. — La méthode qui consiste à recueillir sur les tracés les soulèvements de la veine jugulaire est, à coup sûr, bien plus féconde que la précédente.

Je vous ai rappelé, dans la première de ces conférences, que l'importance de cette méthode avait été pressentie par Stokes, et que cet auteur avait même affirmé, ce qui était bien audacieux pour l'époque où il écrivait, que l'examen des mouvements des veines jugulaires pourrait peut-être nous donner d'utiles indications sur le rythme normal du cœur. Cette prévision devait mettre longtemps à se réaliser; elle ne le fut que grâce aux recherches simultanées des physiologistes et des médecins.

En 1867, Friedreich et Potain eurent l'idée d'inscrire avec les instruments de Marey les soulèvements des veines jugulaires. Friedreich n'obtint, à vrai dire, que des résultats grossiers, car il faisait usage du sphygmographe de Marey, peu convenable pour ce genre d'exploration. Potain, de son côté, recueillit les battements de la jugulaire à l'aide d'un petit entonnoir de verre qui faisait office de stéthoscope et qui, par un tube de caoutchouc, transmettait les impulsions reçues au tambour de l'annexe que Marey avait ajouté à son instrument pour le transformer en cardiographe. Ce dispositif

permettait d'inscrire simultanément, sur un même tracé, les soulèvements de la jugulaire et ceux de la radiale. Potain put même y ajouter les battements du cœur, et il obtint des graphiques superposés qui sont encore actuellement des modèles du genre. Il n'est que juste de rappelerque mon vénéré maître fut ici, comme en bien d'autres circonstances, non seulement un précurseur, mais encore un artisan accompli d'une des méthodes les plus utiles qui aient servi à l'étude des affections de l'appareil cardio-vasculaire. 11 eut le grand mérite de reproduire fidèlement, dans ses tracés, les élévations et les abaissements qui se rencontrent dans les veines jugulaires à l'état physiologique, de noter les variations qu'ils peuvent subir dans certains états pathologiques et surtout de montrer que l'interprétation des courbes veineuses n'avait do valeur que si on les comparait à d'autres tracés, recueillis en des régions différentes de l'appareil circulatoire. Aujourd'hui encore, c'est de la technique proposée par Potain que l'on fait usage, et c'est, comme il l'a indiqué, de la comparaison des tracés graphiques que l'on tire les renseignements les plus utiles à la connaissance du rythme du cœur et de ses anomalies.

L'inscription des soulèvements de la veine jugulaire nécessite l'emploi d'appareils à transmission ; elle se fait de préférence du côté droit du cou, où les veines sont généralement beaucoup plus apparentes, comme d'ailleurs les souffles qui prennent naissance dans les mêmes vaisseaux.

Habituellement la région où les ondulations ont leur plus grande amplitude est située immédiatement au-dessus de la clavicule, assez près de l'extrémité interne de cet os, et correspond au bulbe ou sinus de la veine jugulaire interne. C'est donc en ce point que sera pratiquée le plus souvent l'exploration. Toutes les fois qu'on procédera ainsi, la tête du sujet devra être inclinée du côté examiné, de façon à relâcher le muscle sterno-mastoïdien qui recouvre la veine, et dont la contraction peut masquer les soulèvements.

Mais la disposition et le volume respectif des veines du cou

sont on ne peut plus variables, et assez souvent le tronc le plus pulsatile sera situé assez loin du lieu que nous venons d'indiquer, et même sur le trajet de la jugulaire externe. Dans ce cas, il est inutile de tenter, au niveau du bulbe jugulaire, l'inscription de mouvements imperceptibles : c'est sur la région battante qu'on devra faire porter l'exploration, et alors il sera souvent avantageux d'incliner la tête du'malade du côté opposé à celui où l'on se tient.

Vous voyez, en somme, que la seule règle précise con-

FiG. 12. — Pouls jugulaire normal. Les oscillations, quoique très distinctes, sont petites, car il s agit d un sujet sain et indemne de toute affection cardio-vasculaire. Le soulèvement v est composé de deux ondulations successives.

siste à chercher le lieu où les battements sont les plus évidents, avec l'attitude qui les fait le mieux apparaître, et à les recueillir là où ils sont manifestes.

Pour cela, on peut employer soit une capsule d'aluminium, comme le fait Mackenzie, soit un petit entonnoir en verre comme celui dont se servait Potain, l'un ou l'autre étant appliqué exactement pour avoir une transmission fidèle des mouvements, mais faiblement, pour empêcher une inscription trop exclusive des battements carotidiens, d'ordinaire beaucoup plus forts que ceux de la veine. Souvent, d'ailleurs, les battements artériels seront enregistrés,

n MÉTHODES GRAPHIQUES

quoi qu'on fasse, et les tracés obtenus seront mixtes, ce qui est sans grand inconvénient si l'on a soin de dissocier ce qui appartient aux deux vaisseaux dans la courbe commune. Il est facile d'y parvenir en recueillant simultanément le pouls d'une artère, manière de faire qui s'impose encore pour une série d'autres raisons que je préciserai plus tard.

Examinons maintenant le tracé obtenu par ce moyen et voyons les accidents qu'il présente (voir fig. 12).

Vous y remarquerez tout d'abord une série de soulèvements et de dépressions qui se succèdent régulièrement et dont nous aurons eu soin d'établir la concordance avec la pulsation radiale et le battement de la région apexienne.

Pour chaque révolution cardiaque, le tracé jugulaire comprend trois soulèvements a, c, t', séparés par deux affaissements X et y.

Si nous faisons provisoirement abstraction du soulèvement c, dont la nature encore incertaine demande à être étudiée à part, nous restons en présence de quatre événements dont l'ordre et la signification sont faciles à établir.

Le rapport chronologique du soulèvement a avec les mouvements du cœur se déduit aisément de la place même où il se trouve sur le tracé. Il correspond à la systole de l'oreillette et dépend directement de l'élévation de la pression dans l'intérieur de cette cavité : a est donc présystolique.

L'affaissement x qui le suit est contemporain de la chute de cette même pression auriculaire, à la fin de la systole de l'oreillette, au moment où le ventricule entre à son tour en contraction.

La signification des deux phénomènes qui sont marqués par « et ^ n'est pas douteuse, car ils se retrouvent sur les tracés pris directement dans l'oreillette, chez l'animal, avec les mêmes caractères que sur la courbe jugulaire.

Le soulèvement v^ qui vient ensuite, a été appelé par MaC' kenzie onde ventriculaire, parce que cet auteur l'a attribué à

l'accumulation du sang dans l'oreillette, pendant que se termine la systole ventriculaire.

11 est possible d'ailleurs que d'autres éléments contribuent à sa production. On peut en effet admettre que ce soulèvement dépende du refoulement des valves tricuspides vers l'oreillette, et d'une diminution de la capacité de cette dernière. Ces valves sont, on le sait, moins fortement tendues par leurs muscles papillaires à la fin de la systole, et, comme la pression intra-ventriculaire est cependant encore supérieure à la pression intra- auriculaire, on comprend qu'elles aient, à cet instant, tendance à faire saillie dans l'intérieur de l'oreillette. Peut-être aussi faudrait-il incriminer le retour à sa position de repos du septum auriculoventriculaire, abaissé au début de la systole ventriculaire. Ces causes diverses aboutissent, en tout cas, aux mêmes effets qui sont une diminution de la capacité de l'oreillette, et, pour ce qui nous intéresse plus particulièrement, un gonflement consécutif des veines afférentes se propageant jusque dans les troncs cervicaux.

Il se peut que le soulèvement v soit dû, tantôt à l'une, tantôt à l'autre de ces influences ; ce qui tendrait à le faire croire, c'est qu'il apparaît à des moments variables et qu'il se dédouble fréquemment en deux ondes jumelles.

Quoi qu'il en soit, l'affaissement y, qui se manifeste aussitôt après lui, est d'interprétation facile. Ilest incontestablement produit par l'ouverture des valves tricuspides et par le passage dans la cavité ventriculaire du contenu de l'oreillette. Si, comme nous l'avons vu, l'élévation v qui l'a précédé manque de fixité, cet affaissement y occupe au contraire, dans le tracé jugulaire, une situation invariable et constitue dès lors un point de repère très précieux, car il correspond exactement à l'ouverture des appareils auriculo-ventriculaires, c'est-à-dire au début même de la diastole.

11 est. Messieurs, un accident du tracé jugulaire dont nous avons laissé volontairement la signification en suspens ; c'est celui que vous voyez désigné par la lettre c. Je vous ai

dit qu'il méritait qu'on s'y arrêtât, car son interprétation a donné lieu à de nombreuses controverses, et l'accord à son sujet n'est pas définitivement établi.

La plus ancienne opinion, à son égard, est due à Gerhardt, qui invoqua l'ébranlement communiqué à la veine cave supérieure et à ses branches afférentes par la pulsation de l'aorte au moment de la systole ; l'onde c était pour lui le témoignage graphique de la répercussion de cet ébranlement. Cette explication ne parait pas exacte, et est de plus en plus abandonnée.

Ceci dit, nous restons encore en présence de deux théories : l'une qui attribue le soulèvement c à des causes extracardiaques, l'autre à des causes intra-cardiaques.

Potain n'avait pas manqué de prévoir et de discuter les arguments sur lesquels chacune d'elles pouvait s'appuyer et, avec certaines réserves, il s'était rallié à la première. Elle part de ce fait que le soulèvement c jugulaire et le pouls carotidien sont synchrones, ou approximativement, et vous verrez tout à l'heure pourquoi je fais celte restriction ; d'où la conclusion que ce même soulèvement ne peut être dû qu'à la compression exercée par les grosses artères en diastole sur les troncs veineux du voisinage. Mackenzie adopte cette interprétation ; aussi propose-t-il d'indiquer par la lettre c (carotidien) le soulèvement dont il s'agit.

Je viens de vous dire que le synchronisme du soulèvement c et du pouls carotidien n'était qu'approximatif; ce fait a son importance, car il a suffi pour déterminer certains auteurs à ne pas accepter la théorie précédente.

Potain en avait tenu compte : il n'avait pas omis de signaler que, dans certains cas, l'ondulation c anticipait légèrement sur le pouls carotidien. Aussi avait-il pensé que cette anticipation pouvait dépendre d'une cause cardiaque, qui était l'ébranlement rétrograde communiqué au système veineux cave par la systole ventriculaire, au moment où se ferment les valves tricuspides. En résumé donc, pour Potain, la cause essentielle qui produit le soulèvement c était

MÉTHODES GHAI'HIQUES 97

d'ordre périphérique, et due au voisinage de la carotide et de la jugulaire, et ce n'est qu'accessoirement que le cœur pouvait y participer.

Nombre d'auteurs ont été plus loin et ont délibérément rejeté la théorie périphérique de l'ondulation c, pour attribuer exclusivement sa production à des phénomènes qui se passent dans le cœur. Je dois dire que cette interprétation a rallié beaucoup de cliniciens et la plupart des physiologistes. Fredericq et Cushny, entre autres, l'ont adoptée en se basant sur ce fait que le soulèvement c persiste, même si l'on se met dans des conditions expérimentales telles que toute influence carotidienne soit sûrement annihilée. On leur a, il est vrai, objecté que ce même soulèvement faisait défaut sur le tracé du pouls hépatique, où la carotide n'est plus en cause, alors qu'on devrait s'attendre à le voir persister si cet accident était d'origine cardiaque. A cela, ils ont répondu que l'éloignement relatif du système veineux hépatique suffisait à rendre compte de l'absence de ce soulèvement, la répercussion de phénomènes intra-cardiaques pouvant parfaitement impressionner la jugulaire, et ne pas se faire sentir au niveau du foie.

Enfin David et Bachmann ont repris l'étude des tracés ; ils ont montré que l'anticipation du soulèvement c sur le pouls carotidien était un phénomène habituel et toujours appréciable, si l'on donne aux appareils enregistreurs une très grande vitesse. Cette anticipation, selon eux, atteint même jusqu'à 2 à 4 centièmes de seconde.

Pour toutes ces raisons, les auteurs précédents admettent que le soulèvement c est exclusivement la répercussion d'un phénomène intra-cardiaque, contemporain de la fermeture de la valvule tricuspide. Mais quel est exactement ce phénomène ? Pour Fredericq, ce serait la brusque projection de bas en haut des valves au moment de la systole, projection qui aurait pour effet d'augmenter la pression dans l'oreillette et les vaisseaux dont elle recueille le sang.

Pour M. François-Franck, la simple secousse de fermeture de ces valves suffirait à déterminer une onde vibratoire qui se transmettrait aux veines cervicales. M. Bard, enfin, invoquerait plutôt la violente oscillation imprimée au sang par la mise en tension brusque des voiles membraneux tricuspidiens.

Sans nous soucier de ces interprétations différentes, et tout en reconnaissant que les arguments sur lesquels s'appuie la théorie intra-cardiaque sont d'une valeur indiscutable, la question primordiale que nous avons à nous poser est celleci : le soulèvement c, de quelque origine qu'il relève, constitue-t-il un point de repère fidèle pour l'étude des tracés comparatifs? A cela on peut répondre affirmativement, car ce soulèvement occupe, par rapport à la révolution cardiaque, une situation assez fixe pour nous renseigner utilement sur la succession des phénomènes qui s'accomplissent dans le cœur.

Vous voyez donc, en résumé, Messieurs, que l'on parvient parfaitement à décomposer un tracé jugulaire en ses éléments constituants, et vous découvrez, je pense, la série des indications qu'il fournira, indications qui seront en tout cas bien supérieures à celles que nous donne le cardiogramme apexien.

En pratique, la lecture de la courbe veineuse devient facile, avec un peu d'habitude, sous la triple condition qu'elle soit superposée à un tracé artériel recueilli simultanément, que les concordances soient convenablement établies, et que le temps soit également inscrit.

Procédons de la sorte, et essayons de nous orienter. — Reportons-nous au tracé normal de la jugulaire, accompagné d'un tracé radial, la ligne des temps étant indiquée en cinquièmes de seconde (fig. 12). Suivant la technique que je vous ai apprise, marquons sur les tracés encore en place, en abaissant leurs styles respectifs, les accidents que nous voulons repérer. — Prenons d'abord le pied de la pulsation radiale, et établissons le point correspondant de la courbe jugu-

laire ; ce point ainsi fixé va nous permettre de reconstituer les principaux éléments de cette courbe. Pour cela, souvenons-nous que, de l'avis de tous les auteurs, le pouls carotidien avance d'un dixième de seconde sur le pouls radial, et que le soulèvement c, quelle que soit d'ailleurs sa cause, peut être considéré comme à peu près synchrone à la pulsation carotidienne. Donc, puisque le repère jugulaire que nous venons d'inscrire est contemporain de la pulsation radiale, nous n'aurons plus qu'à nous reporter en arrière, à une distance égale à un dixième de seconde, pour avoir un premier repère, qui sera le point c cherché. Le report peut se faire très simplement et très correctement si le repérage est établi avec des lignes droites ; il suffira que la première et la seconde soient parallèles pour que le point c soit établi en toute certitude. Si le tracé s'inscrit sur une surface courbe, le repérage demandera plus d'attention. Si vous n'avez pas pris soin de l'effectuer, sur place, de la façon que je vous ai dite, vous aurez encore la ressource d'y procéder, lorsque le tracé, ayant été retiré du cylindre, sera à plat devant vous. Vous évaluerez au compas la longueur du rayon qui correspond à la courbe construite par le style inscripteur des mouvements de la jugulaire, et, augmentant alors l'ouverture du compas de la valeur de un dixième de seconde, vous ferez décrire à l'instrument un arc de cercle qui coupera le tracé jugulaire à un endroit quelconque, mais répondant sûrement au point c que vous cherchez. Celui-ci étant connu, il sera facile de trouver le soulèvement a qui commence un cinquième de seconde avant lui.

Il reste enfin à déterminer le soulèvement v. A cette' fin, nous utiliserons un renseignement précieux donné par Mackenzie. Cet auteur a constaté que le début de l'affaissement y qui, comme vous devez vous en souvenir, annonce sur les tracés veineux l'ouverture des valves tricuspides, coïncidait avec le dicrotisme du pouls. Rien de plus aisé alors que de repérer le point f qui le précède. Il suffit de

iVO MÉTHODES GRAPUIQtJES

marquer sur le tracé de Tarière radiale rencoche caractéristique du dicrotisme, de reporter sur la courbe jugulaire le point synchrone qui lui correspond : celui ci marquera la fin du soulèvement v.

Vous voyez qu'on arrive facilement à repérer sur un tracé jugulaire les divers accidents qu'il nous importe de connaître. La lecture en devient aisée et fidèle ; elle nous donne, d'autre part, toutes les indications utiles à l'interprétation de la série des phénomènes successifs qui se passent dans le cœur au cours d'une de ses révolutions, car elle nous enseigne la place exacte de la systole auriculaire, celle du début de la systole et de la diastole ventriculaires. Nous ne pouvons demander plus.

d) Pouls hépatique. — Les veines jugulaires ne sont pas les seules formations anatoniiques dont les mouvements traduisent l'activité du cœur droit. On peut trouver, au cours de certains états pathologiques tout au moins, dans le domaine de la veine cave inférieure, un organe qui révèle avec la même exactitude les changements de la pression intracardiaque, et cet organe n'est autre que le foie.

Véritable éponge vasculaire, ce viscère se gorge de sang dès qu'il y a stase dans le système veineux, et devient une manière d'angiome annexé au cœur droit, qui lui communique des battements manifestes.

Ce pouls hépatique, depuis longtemps connu des médecins, avait été déjà inscrit par Potain et Mahot ; mais c'est encore Mackenzie qui l'a étudié dans le détail et a achevé d'en fixer la signification. Il a montré qu'il était, en effet, en tous points semblable au pouls jugulaire, à cette différence près qu'on n'y trouve point le soulèvement c, ce qui, je vous le rappelle, a été donné comme un argument important en faveur de la théorie qui attribue le soulèvement en question au choc transmis par le battement carolidien.

Quoi qu'il en soit, il est certain que le tracé du pouls hépatique porte, ainsi que le pouls jugulaire, dans les cas où il est typique, le soulèvement auriculaire «, l'abaisse-

iOî

ment systolique x, dû à la diastole auriculaire, l'onde i> et enfin la dépression y dont le début marque l'ouverture des

FiG. 13. — Pouls hépatique normal (à forme auriculaire). A chaque révolution, on constate deux soulèvements, l'un précédant le pouls carotidien (soulèvement a produit par la systole auriculaire), l'autre légèrement antérieur au dicrotisme du pouls (soulèvement v).

FiG. 14. — Pouls hépatique à forme venfriculaire chez un sujet présentant du bigéminismc cardiaque. II n'existe, pour chaque battement ventriculaire, qu'un soulèvement du tracé hépatique, qui commence après le soulèrement du cardiogramme.

valvules auriculo-venlriculaires et annonce le commencement de la diastole (fi^. i'-^).

i02 MÉTHODES GMPHIQOES

Il est également vrai que, chaque fois que la systole auriculaire disparaît de la courbe jugulaire pour donnera celle-ci la forme dite « ventriculaire », dont nous aurons à reparler, le pouls hépatique subit la même transformation (fig, 14).

Ainsi, il n'est pas douteux que les deux tracés varient parallèlement, et restent toujours comparables entre eux.

Il en résulte qu'on peut, en clinique, substituer au tracé jugulaire le tracé hépatique qui donne les mêmes renseignements, pourvu que l'inscription en soit aisée. A en croire Mackenzie, cette éventualité serait assez fréquente. Nous avouons néanmoins qu'elle s'est rarement présentée à nous. Les battements des veines jugulaires nous ont paru infiniment plus habituels que ceux du foie ; dans les cas où les uns et les autres coexistaient et semblaient au premier abord également manifestes, les soulèvements cervicaux restaient les plus propres à l'inscription. Néanmoins la connaissance de la courbe hépatique est à retenir, non-seulement à cause de son intérêt théorique, qui est considérable, mais encore à cause de son utilité pratique, dans quelques cas particuliers.