LEÇON XII

Pouls alternant

I. — Des caractères cliniques du pouls alternant. — a) Définition donnée par Traube et interprétation défectueuse qui a suivi. — b) Expériences suscitées par la théorie myogène : Engelmann et Hoffmann. — cj Conceptions de Wenckebach critiquées par Hering et Volhard.

II. — Conditions pathogéniques du pouls alternant. — a) Troubles de la contractilité prouvés par Volhard et Hering. — b) Notion des « asystolies partielles » d'Hering; objections de Galli.

III. — Signification pronostique du pouls alternant. — a) Ses rapports avec la tachycardie paroxystique, la débilité cardiaque, l'angine de poitrine et les extrasystoles. — b) Lieu de production du pouls alternant.

IV. — Diagnostic du pouls alternant. — a) Caractères qui le différencient des extrasystoles. — b) Le diagnostic des « asystolies partielles ».

V. — La question de la bigéminie ou hémisystolie cardiaque. — a) Travaux de Leyden réfutés par les physiologistes et par Riegel. — bj Observations nouvelles de Kraus et Nicolaï, de Hewlett, de Levellis.

Messieurs,

Depuis que Traube a décrit l'arythmie particulière, à laquelle il donna le nom de « pouls alternant », il n'est pas de médecin qui ne pense la reconnaître aisément. On sait qu'elle est caractérisée par la succession régulière et quelque peu persistante d'un battement artériel faible à un battement fort, et l'on estime d'ordinaire que cette définition suffît à en rendre facile le diagnostic. C'est d'ailleurs à cette seule notion, incomplète, comme vous le verrez, que se borne la connaissance de cette arythmie, car on se trouve fort en peine d'en tirer une signification quelconque.

3i2 POULS ALTERNANT

Le pouls alternant mérite cependant une étude approfondie, car il s'attache à sa présence un pronostic habituellement fâcheux. Il constitue une des irrégularités les plus capables de nous renseigner sur l'aptitude fonctionnelle du cœur. Aussi est-il indispensable que vous connaissiez les caractères qu'il revêt, les conditions pathogéniques qui en provoquent l'apparition, la signification qui lui est attachée et les moyens de le distinguer des autres arythmies.

I. — Des caractères cliniques du pouls alternant. — a) Définition donnée par Traube et interprétation défectueuse qui a suivi. — C'est Traube, vous ai-je dit, qui donna son nom au pouls alternant ; mais ce n'est pas tout. Dans la leçon fondamentale qu'il lui a consacrée, il eut soin d'insister sur la difficulté de son diagnostic, réelle, comme vous le verrez, quoi qu'il en semble à la plupart des médecins. Aussi n'at-il pas manqué de spécifier, d'une manière très précise, les caractères auxquels on le reconnaît. Ce qu'il a dit à ce sujet conserve, aujourd'hui encore, toute sa valeur, et le travail de Traube constitue, par la sagacité d'observation dont il témoigne, un des plus beaux chapitres de son œuvre.

Traube conféra au pouls alternant trois particularités essentielles.

C'est tout d'abord la différence rythmée d'amplitude des pulsations, un battement faible succédant régulièrement à un battement normal ; cette alternance a servi à dénommer l'arythmie.

En deuxième lieu, le pouls alternant est caractérisé par le rapport déterminé et quasi invariable qui existe entre les deux pulsations : la pulsation faible étant presque équidistante des deux pulsations fortes, légèrement plus proche cependant de celle qui la suit.

La troisième particularité enfin, qui achève de constituer au pouls alternant sa personnalité bien définie, consiste dans la persistance, sans aucune interruption, et pour une

POVLS ALTKRNANl 343

période relativement longue, de plusieurs heures au moins à plusieurs jours, de la cadence du rythme du pouls.

Les successeurs de Traube montrèrent un moindre souci de la rigueur scientifique. Des trois particularités attribuées par le grand clinicien à l'arythmie qu'il avait découverte, ils n'en retinrent qu'une, la plus frappante, la plus grossière pourrait-on dire, celle qui est constituée par l'inégale force des battements successifs du pouls. Cette négligence entraîna bientôt d'inévitables confusions.

Comme le savait déjà Traube, le pouls alternant est loin d'être la seule variété d'arythmie capable de faire subir aux mouvements artériels une modification bornée simplement à la succession d'un battement faible à un battement fort. Une extrasystole survenant régulièrement après chaque contraction normale du cœur, imprime au pouls un rythme de même apparence. Comme cette arythmie est plus habituelle que l'alternance véritable, il arriva bientôt qu'on les confondit l'une et l'autre, sous une dénomination commune. On attribua, dès lors, au pouls alternant une fréquence exagérée, car il est en réalité fort rare, et on lui enleva toute signification clinique, ce qui est une erreur.

En fait, et jusqu'à ces dernières années, le pouls alternant constituait une simple singularité à laquelle on s'était habitué à n'attacher aucune importance.

b) Expériences suscitées par la théorie myogène : Engelmann et Hoffmann. — La question reprit un nouvel intérêt lorsque la théorie myogène fut proposée à l'attention des physiologistes. Puisqu'elle tendait à faire admettre que le myocarde, en vertu de ses aptitudes naturelles, jouait un rôle prépondérant dans le fonctionnement du cœur, il était logique de penser que chacun des principaux types d'arythmie, observés en clinique, avait pour cause une modification particulière d'une des propriétés fondamentales du muscle cardiaque. Pour vérifier cette idée, divers auteurs entreprirent simultanément une série d'expériences où une seule de ces propriétés était systématiquement amoindrie

ou même annihilée : cette méthode leur permit de reproduire la plupart des variétés d'arythmie.

Engelmann et Hoffmann montrèrent notamment que, si l'on épuise le myocarde de divers animaux par des stimulations trop fréquentes, qui l'atteignent uniquement dans sa contractilité, on fait apparaître une arythmie spéciale, essentiellement caractérisée par l'affaiblissement d'une contraction sur deux des ventricules, les autres propriétés du myocarde pouvant persister dans toute leur intégrité. D'autres auteurs arrivèrent au même résultat en empoisonnant les cœurs par la digitale ou par l'aconitine. Il parut à tous que l'autonomie de l'irrégularité en question était indiscutable; et, en lui donnant le nom de cœur alternant, ils lui réservèrent une place à part dans la classification qui commençait à s'ébaucher.

Cette découverte donna un regain d'intérêt à la question du pouls alternant.

Cette arythmie était restée mal connue, car on ignorait sa cause et sa signification. L'expérimentation ayant permis de déterminer la nature d'une irrégularité qui paraissait de tous points semblable, on se crut en droit de l'assimiler à la précédente et de l'interpréter de même façon. L'analogie n'était pas douteuse, en apparence, tout au moins; elle n'était cependant pas pleinement démontrée; car, si les cliniciens étaient bien renseignés sur les caractères artériels du pouls alternant, ils ne savaient pas à quelles modifications de l'activité cardiaque correspondait l'arythmie. Par contre, les physiologistes, comme Engelmann et Hoffmann, n'avaient fait leurs recherches que sur des cœurs isolés et s'étaient peu préoccupés de la répercussion, sur la circulation périphérique, du trouble cardiaque qu'ils avaient réalisé.

De nouvelles recherches étaient donc nécessaires. Elles devaient avoir pour but de fixer d'une façon plus complète qu'on ne l'avait fait jusque là les caractères du pouls alternant, et d'autre part, de préciser la relation qu'il pouvait avoir avec l'affaiblissement de la contractilité du myocarde. C'est

à quoi s'employèrent les travaux de Wenckebach, d'Hering et de Volhard,

c) Conceptions de Wenckebach, critiquées par Hering et Volhard. — Wenckebach tenta le premier de résoudre l'une et l'autre de ces questions. Il leur consacra un travail qui servit de base aux argumentations ultérieures, mais dont les conclusions furent controversées, surtout pour ce qui a trait aux caractères nouveaux qu'il assignait au pouls alternant.

Pour cet auteur, la pathologie humaine est en complet accord avec les enseignements de la physiologie expérimentale, et le pouls alternant observé en clinique ne survient qu'au cas où des lésions profondes ont affaibli le myocarde.

Wenckebach en trouve la preuve dans ce fait que l'apparition du pouls alternant n'est accompagnée d'aucun trouble des fonctions qui, avec celle de la contractilité, constituent l'ensemble des propriétés fondamentales du myocarde. Seule la conductibilité pourrait être légèrement touchée, ce qui est d'ailleurs contestable. Donc, le trouble ne peut porter que sur la fonction de contractilité, puisque les autres sont indemnes.

D'autre part, l'auscultation permet de prendre sur le fait l'affaiblissement du muscle cardiaque en montrant que la pulsation faible correspond à une systole cardiaque débile.

Pour ces raisons, l'auteur conclut que le pouls alternant, réalisé par la pathologie, est causé par un affaiblissement de l'énergie du myocarde et par un trouble de la contractilité, au même titre que le cœur alternant produit expérimentalement par Engelmann.

Les arguments de Wenckebach ne sont pas tous également valables ; la conclusion à laquelle ils conduisent n'en contient pas moins une grande part de vérité. Elle devait, en tout cas, étant donnée la signification fâcheuse qu'elle attribuait au pouls alternant, attirer à nouveau l'attention sur les éléments de diagnostic d'une arythmie qui prenait une si

3i6 POULS ALTERNANT

grande importance. Wenckebach est donc amené tout naturellement à discuter la valeur des trois particularités attribuées par Traube au pouls alternant.

Il admet sans la modifier celle qui a trait à la durée relativement longue de Tarythmie, qui reste, pour lui, un de ses caractères principaux.

De même, la succession du battement faible à un battement fort conserve toute sa valeur diagnostique, pourvu, dit Wenckebach, que des phénomènes analogues soient constatés du côté du cœur, et que le battement faible corresponde bien à une systole cardiaque débile.

Les rapports chronologiques des deux pulsations, si soigneusement établis par Traube, ne sont pas maintenus par Wenckebach avec la même rigueur, et c'est en cela justement que réside sa principale innovation. Nous verrons à quelles conclusions elle conduit. Traube avait dit, vous vous en souvenez, que la pulsation faible était sensiblement équidistante des deux pulsations normales, mais un peu plus rapprochée cependant delà seconde que de la première. Pour lui, ce caractère était invariable. Pour Wenckebach, l'invariabilité du rythme est en effet de règle chez un même sujet, mais le rythme n'est pas le même chez tous; chez certains, les pulsations faibles étant toujours un peu plus longues que les pulsations fortes voisines, alors que c'est le contraire chez d'autres.

Comment expliquer cette discordance? Régulièrement, affirme Wenckebach, l'onde faible devrait arriver à l'artère radiale plus vite que l'onde forte, la progression de la vague sanguine se faisant d'autant plus rapidement qu'elle est moins considérable. En principe, donc, cette pulsation devrait être plus rapprochée de la pulsation normale précédente que de la suivante. Mais cette règle est souvent contrariée par un trouble de conductibilité, qui s'associe à l'alternance. L'onde sanguine faible quitte alors le ventricule si tard qu'elle ne parvient au pouls qu'après le moment où elle aurait dû s'y faire normalement sentir.

Ml

C'est en s'appuyant sur ces considérations, toutes théoriques, il faut bien le dire, que l'auteur explique l'apparition, plus ou moins précoce ou plus ou moins tardive, de l'onde faible suivant les sujets examinés.

Cette conclusion est dangereuse au point de vue des conséquences qu'elle entraîne. Le rapport chronologique, si soigneusement établi par Traube, était le seul élément qui nous permît de distinguer le pouls alternant véritable du pouls pseudo-alternant provoqué par le bigéminisme. S'il est prouvé que ce rapport chronologique n'obéit pas toujours à

FiG. 44. — Pouls alternant vrai. Chaque battement faible du pouls est légèrement plus proche du battement fort suivant que du précédent.

la loi posée par Traube, tout diagnostic deviendra impossible et, contrairement à ce que prétend Wenckebach, l'auscultation du cœur ne sera pas toujours suffisante pour éviter la confusion.

11 était donc nécessaire de contrôler les assertions de Wenckebach. C'est à quoi s'employèrent Heringet Volhard. Ils aboutirent, l'un et l'autre, à des résultats qui rendirent inacceptable l'interprétation proposée par l'auteur précédent.

Pour celui-ci, on serait en droit de dire qu'il y a alternance véritable dans les cas où une pulsation faible est équidistante des deux autres pulsations, ou même dans ceux où elle est plus rapprochée de la précédente que de la sui-

vante, pourvu que cette pulsation faible corresponde à un battement faible du cœur.

C'est ce que Hering, dans son important article de 1901, se refuse à admettre.

Pour lui, la majorité des faits rapportés par Wenckebach ont trait, non à une alternance véritable du pouls, mais à une pseudo-alternance par bigéminisme. C'est le bigéminisme qui est sûrement en cause dans les cas où la pulsation faible suit de près la pulsation forte. C'est encore lui qu'il faut incriminer lorsqu'elle est équidistante de deux autres pulsations, et cela s'explique alors par la lenteur de la propagation du sang dans les artères au cas d'extrasystoles, lenteur due au retard « post-extrasystolique ».

Rien d'étonnant, d'ailleurs, que dans l'une et l'autre de ces éventualités la pulsation soit d'amplitude moindre, puisqu'elle correspond, non à une contraction normale du ventricule, mais à une extracontraction.

Les tracés de Wenckebach où le rapport chronologique est différent de celui indiqué par Traube, doivent donc être interprétés, non comme des tracés de pouls alternant véritable, mais de pouls pseudo-alternant par bigéminisme.

Cette explication n'est plus valable lorsque les pulsations faibles sont plus rapprochées de la pulsation suivante que de la précédente, conformément au rapport chronologique établi par Traube. Dans ces cas, c'est à l'alternance vraie que l'on a affaire, et il ne peut s'agir d'autre chose (fig. 44).

A vrai dire, les cas où l'on a pu relever un rapport aussi strict dans la succession des battements du pouls, sont extrêmement rares. Hering avoue n'en n'avoir pas rencontré un seul à l'abri de toute critique. Peut-être, ajoute-t-il, seraientils plus fréquents si l'on tenait compte de ceux où le retard de la petite pulsation est si peu apparent qu'il se manifeste à peine sur les tracés, mais alors le simple examen du pouls radial est insuffisant pour nous renseigner sur leur nature, et il faut, de toute nécessité, s'aider de l'étude des cardiogrammes.

POULS ALTERNANT 3ù9

En conclusion, dit Hering, les tracés artériels doivent être intégralement interprétés comme l'avait fait Traube.

Les travaux de Volhard achevèrent de ruiner la conception de Wenckebach. Celui-ci avait admis qu'en principe la pulsation faible devait tendre à se rapprocher de la pulsation normale précédente, parce que l'onde sanguine très réduite qui lui donne naissance progresse plus rapidement dans les vaisseaux qu'une onde normale. Si, en fait, il n'en est pas toujours ainsi, c'est qu'au trouble de la contractilité s'ajoute un trouble variable de la conductibilité qui retarde le départ de l'onde.

Pour Volhard, ces faits sont inexacts. Une onde sanguine faible parcourt les vaisseaux plus lentement qu'une onde normale, elle doit donc arriver plus tard au pouls et donner aux tracés la forme décrite par Traube. Quant au trouble de la conductibilité invoqué par Wenckebach, il ne saurait être en cause et l'examen des tracés recueillis sur la veine et la pointe du cœur n'en montre pas trace. On ne constate aucune modification de l'espace a c ; d'autre part, les soulèvements de la pointe du cœur sont équidistants ; cela prouve d'une façon indiscutable qu'il n'y a aucun trouble de la conductibilité, puisque le passage du stimulus se fait normalement de l'oreillette aux ventricules et que ces derniers continuent à se contracter suivant un rythme immuable.

Comme vous le voyez. Messieurs, il fallait en revenir aux données si soigneusement et si justement établies par Traube, non parce que sans elles le diagnostic du pouls alternant serait impossible, mais parce qu'elles reposent seules sur l'exacte observation du phénomène. Les objections qui leur ont été faites n'ont servi, après contrôle, qu'à en confirmer la solidité.

II. — Conditions pathogéniques du pouls alternant. — a) Troubles de la contractilité prouvés par Volhard et Hering. — Il reste maintenant à connaître le mécanisme de celte arythmie et

les causes qui lui donnent naissance, questions qui n'avaient pas été abordées par Traube.

Engelmann et Hoffmann, en réalisant par l'expérimentation « ralternance » des systoles ventriculaires, en avaient attribué la production à un trouble de la contractilité, en rapport lui-même avec un affaiblissement du myocarde.

Wenckebach, qui avait conclu à l'analogie entre le pouls alternant et le cœur alternant, avait eu même temps admis que leurs conditions pathogéniques étaient identiques. Celte assin)ilation parait bien vraisemblable ; elle est acceptée par la plupart des auteurs, mais elle ne saurait se déduire des arguments proposés par Wenckebach, dont le principal consistait dans la faibles^se du battement systolique cardiaque, correspondant à la petite pulsation. Nous savons aujourd'hui qu'une extracontraction peut provoquer les mêmes phénomènes d auscultation, sans qu'il soit pour cela permis de parler de débilité cardiaque.

Les preuves données par Volhard sont plus démonstratives. Cet auteur a fait remarquer que l'on ne constatait sur les cardiogrammes aucun changement dans le rapport chronologique des battements du cœur, dont les contractions restent toujours équidistantes, et qu'il n'y avait aucune modification dans la succession des divers événements qui préparent la systole venlriculaire. Si donc une onde sanguine trop faible est projetée dans les vaisseaux et arrive tardivement au pouls, cela tient à un défaut d'énergie dans la contraction du ventricule, à une débilité périodique de l'organe.

Cette conception a été confirmée et complétée par les très ingénieuses et récentes expériences d'Hering.

b) Notion des « as i/s toiles partielles » d'Hering; objections de Gain. — Cet auteur a eu l'occasion d'observer un fait curieux et en apparence paradoxal. Il a remarqué que dans le pouls alternant, expérimental ou spontané, les battements artériels affaiblis étaient loin de correspondre toujours aux systoles ventriculaires débiles. 11 en est bien ainsi dans

POULS ALTERNANT SSt

un certain nombre de cas, mais, dans d'autres, ce sont [les contractions cardiaques vigoureuses qui engendrent les soulèvements atténués du pouls, et réciproquement. D'autres fois enfin, la force des systoles cardiaques varie dans des proportions considérables sans que le pouls cesse de pré-

FiG. 45. — Cœur alternant sans alternance du pouls (phénomène de Hering).

senter ses caractères normaux. Certains de ces phénomènes se remarquent déjà dans les tracés annexés au premier travail de Volhard, à l'attention duquel ils paraissent, d'ailleurs, avoir échappé (fig. 45).

Après en avoir longtemps cherché la cause, Hering pense l'avoir trouvée, grâce à un heureux hasard, comme il l'avoue lui-même.

Essayant, sur le cœur du chien, les effets de l'acide glyoxylique, il constata que son emploi constituait un moyen incomparable de reproduire à volonté l'alternance des battements, si difficile à réaliser par tout autre procédé. Mais, chose surprenante, l'alternance n'intéresse pas alors la totalité du ventricule, et le trouble de la contraclililé n'atteint que certaines de ses parties : on a affaire à de véritables asystoles partielles. Des portions limitées du myocarde ventriculaire refusent, par moments, tout service, et, au lieu de participer à la systole générale, restent au repos complet, tandis que d'autres donnent un eflort aussi énergique qu'à l'état normal; si bien que la conséquence la plus apparente de l'asystolie partielle consiste dans un affaiblissement régulièrement intermittent, dans une alternance typique des battements du cœur et du pouls.

Mais, et ce point est capital, l'effet produit sur le cœur et le pouls dépend essentiellement de la région dont les fonctions sont périodiquement suspendues. Lorsqu'il s'agit de la base du ventricule, le pouls devient alternant sans que le cardiogramme soit influencé; s'il s'agit de la pointe, c'est l'inverse. Pour que le cœur et le pouls s'affaiblissent en même temps, il faut que les deux régions précédentes perdent en même temps leur contractilité ; si elles viennent à en être dépossédées tour à tour, les battements forts du cœur correspondent aux battements faibles du pouls et inversement.

Ces expériences, qui s'accordent infiniment mieux avec les lois de la physiologie cardiaque que la conception antérieure d'Engelmann, permettent d'interpréter également bien toutes les variétés d'alternances expérimentales et cliniques, y compris celles qui étaient restées les plus complètement incompréhensibles.

Là n'est pas leur seul intérêt : elles nous donnent par surcroît des renseignements nouveaux sur le fonctionnement de certaines parties du cœur. Le ventricule gauche était jusqu'à présent considéré comme un muscle en quelque

sorte homogène, dont toutes les fibres constituantes agissent de concert et de la même façon, en vue du même efFet. L'action de l'acide glyoxylique montre que les choses ne sont pas aussi simples et qu'on doit distinguer, en réalité, dans le ventricule deux systèmes au moins de fibres musculaires : le système de la base et celui de la pointe, dont les fonctions sont profondément différentes. C'est une justification nouvelle d'une idée que je soutiens depuis longtemps, dont ces leçons vous ont prouvé maintes fois l'exactitude, d'après laquelle le myocarde doit être considéré, ainsi que le cerveau, comme formé de régions indifférentes et de régions spécialisées, la lésion des premières ne déterminant aucune modification du rythme du cœur, alors qu'aucune des secondes ne peut être touchée sans que le rythme n'en soit plus ou moins profondément troublé.

Ainsi les expériences d'Hering confirmaient les données antérieures relatives à la pathogénie du pouls alternant, puisqu'elles permettaient de le produire à volonté, en affaiblissant le pouvoir de contractilité du myocarde. Elles montraient, de plus, que si parfois, comme il arrive habituellement en clinique, le trouble de la contractilité affectait également toutes les régions du cœur, pour produire la défaillance du pouls, il n'était pas nécessaire qu'il en fût toujours ainsi, et que certaines « asystolies partielles » limitées à telle ou telle partie de l'organe suffisaient à produire l'alternance des pulsations, ou à réaliser, suivant les cas, le rythme « à contre-temps » des battements du cœur et des pulsations artérielles. Ces constatations sont admises aujourd'hui par la majorité des observateurs. Seul, M. Galli, dans un travail récent, a protesté contre l'hypothèse de l'asystolie partielle, mais en lui en substituant une autre qui paraît encore moins acceptable. D'après lui, le pouls alternant résulterait d'une asthénie périodique des muscles papillaires qui, une fois sur deux, laisseraient ouvert, au moment de la systole, l'orifice mitral. 11 se produirait alors une insuffisance mitrale passagère. Le reflux du sang vers l'oreillette

35i Pouls alternant

gauche diminuerait d'aulant l'importance de l'onde liquide lancée dans les vaisseaux, ce qui se traduirait par la faible élévation du pouls.

Cette trop ingénieuse conception a le défaut de ne s'appuyer sur aucun fait précis. Elle a contre elle, d'ailleurs, un argument de grande importance, à savoir que l'alternance s'observe chez la grenouille. Or, le cœur de cet animal est dépourvu de muscles papillaires (Hering).

En résumé donc, confirmation, dans leurs grandes lignes, des constatations primitivement faites par Traube, nécessité, pour le diagnostic du pouls alternant, d'associer l'examen des cardiogrammes à celui des sphygmogrammes, notion de l'alternance paradoxale du cœur et du pouls, expliquée par les asystolies partielles du myocarde, telles sont les acquisitions les plus récentes et les mieux établies, relatives à la connaissance de l'arythmie que nous étudions aujourd'hui.

Il arrivera probablement, comme cela se produit d'ordinaire en pareilles circonstances, que l'attention ayant été attirée d'une façon plus méthodique sur le pouls alternant, les cas, qui avaient paru tout d'abord exceptionnels se mul' tiplieront, et peut-être leur étude modifiera-t-elle nos conceptions sur les caractères cliniques et les conditions pathogéniques de l'arythmie. Je crois, pour ma part, qu'il ne faudra pas continuer à admettre que la longue persistance du trouble du rythme soit nécessaire pour que l'on puisse parler de pouls alternant, car j'ai eu l'occasion de le constater d'une façon certaine et pour une durée éphémère, au cours de certaines autres arythmies, ou même au milieu d'un rythme habituellement normal. Mais il n'en restera pas moins établi que le pouls alternant, sous quelque forme qu'il se présente, est toujours de fâcheux augure dans le pronostic des affections du cœur.

III. — Signification pronostique'du pouls alternant. — a) Ses rapports avec la tachycardie paroxystique^ la débilité cardiaque^ Vangine de poitrine et les extrasystoles. — Ainsi,

Pouls alternant 555

Messieurs, la signification clinique du pouls alternant est de première importance. Elle a toujours paru telle aux observateurs, et les notions que la physiologie nous a enseignées relativement à la palhogénie de cette arythmie viennent confirmer la mauvaise opinion qu'en avaient les médecins. Si, en effet, nous considérons les conditions dans lesquelles survient le pouls alternant, nous n'aurons pas de peine à nous convaincre qu'elles témoignent, en général, d'un fonctionnement défectueux du cœur.

Nous avons relevé l'existence du pouls alternant dans trois cas, dont deux ont pu être contrôlés par l'examen des tracés, le troisième nous ayant paru également être très vraisemblablement de même ordre. Ce dernier avait trait à une jeune femme atteinte, à la fois, de lésion mitrale et de tachycardie paroxystique ; au cours d'une crise particulièrement violente, où le pouls dépassait 200 battements à la minute, nous vîmes survenir de l'alternance du pouls, en même temps que se manifestaient tous les signes d'une asystolie aiguë, dont le pronostic nous parut tout d'abord des plus fâcheux. La malade guérit de cette crise, mais succomba quelques mois après.

Cette coïncidence de la tachycardie paroxystique avec le pouls alternant ne semble d'ailleurs pas exceptionnelle. Hoffmann l'a signalée il y a plusieurs années. On avait d'abord émis quelques doutes sur l'exactitude de ses constatations, pensant que, faute d'avoir inscrit les mouvements de la pointe du cœur et des veines jugulaires, il avait peutêtre pu se laisser tromper par une apparence, et prendre pour un pouls alternant un bigéminisme très fréquent dans la tachycardie paroxystique, puisque cette irrégularité paraît bien être le fait d'une accumulation d'extrasystoles.

Des études ultérieures ont cependant donné raison à Hoffmann, et des observations confirmativcs ont été publiées par divers auteurs, Mackenzie notamment. Le fait est intéressant, car il cadre bien avec les expériences primitives d'Engelmann, montrant que l'épuisement du cœur par des

Stimulations répétées était une des conditions pathogéniques les plus efficaces du pouls alternant.

Les deux autres cas où nous avons pu constater Texistence de cette irrégularité concernaient, pour le premier, une malade atteinte d'insuffisance transitoire du cœur, au cours d'une sclérose rénale ; elle quitta notre service, guérie, en apparence tout au moins, de ses accidents intercurrents; nous ne savons pas ce qu'elle est devenue. Dans le deuxième cas, il s'agissait d'un sujet affecté de myocardite, de nature probablement alcoolique ; chez lui, le pouls alternant apparut au milieu d'un cortège d'accidents des plus menaçants: apoplexie pulmonaire, dilatation cardiaque, anasarque, etc.; cet homme fut guéri presque miraculeusement par l'emploi de la strophantine, en injections intra-veineuses. Mais il succomba l'année suivante après plusieurs retours offensifs des mêmes accidents.

Dans ces diverses observations, le pouls alternant s'est manifesté non pas, comme on l'a dit, avec la valeur d'un signe de mort prochaine, mais cependant comme un signe avantcoureur d'éventualités redoutables. Il n'est pas douteux qu'il coïncidait avec un degré extrême de débilité cardiaque et qu'il pouvait faire concevoir les craintes les plus sombres.

L'opinion que j'émets ici est commune à la plupart des auteurs. Mackenzie, notamment, la partage et il rapporte des cas où le pouls alternant a coïncidé avec des lésions les plus graves du cœur. Il va même jusqu'à prétendre que, dans certaines circonstances, il donnerait lieu à l'angine de poitrine. Nous ne nions pas la coïncidence possible des deux phénomènes et nous pensons l'avoir constatée une fois, où, malheureusement, nous n'avons pas pu la consigner par l'inscription graphique; mais que cette coïncidence soit de règle, c'est ce que nous ne pouvons pas accepter. L'angine de poitrine, du moins dans la forme de cette maladie qui ressortit à l'aortite, ne provoque habituellement pas de modification du rythme du pouls, ni du cœur; celle qui accompagne les

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dilatations aiguës du cœur peut bien s'accompagner d'arylhmie, peut-être même à type de pouls alternant, et c'est dans un cas de cet ordre que nous l'avons constatée, mais cette irrégularité nous parait devoir être alors considérée, non comme la cause, mais comme la conséquence des accidents cardiaques qui ont fait naître l'accès angineux.

L'attention a été appelée tout récemment sur les rapports de l'extrasystole avec le pouls alternant. Je vous en ai dit quelques mots dans ma première leçon sur l'extrasystole, en vous signalant une particul-irité curieuse relevée par Mackenzie, sur certains de ses tracés. Elle consistait en une alternance transitoire, produite par le fait d'une extrasystole, et s'éteignant progressivement à la troisième ou quatrième pulsation. Pour cet auteur, cette anomalie avait une signification pronostique fâcheuse et indiquait une fatigue manifeste du myocarde, dont le pouvoir de conlractilité, à la limite pour ainsi dire, s'affaiblissait soudainement à la suite du surcroît de travail provoqué par la contraction surajoutée.

11 semble donc que les extrasystoles, si différentes cependant qu'elles soient par leur nature du pouls alternant, puissent avoir quelque influence sur sa production, à la condition toutefois que le cœur soit en état de « miopragie ». Mais y a-t-il parfois une véritable transformation des extrasystoles, ouplutôtdu bigéminisme en alternance véritable, comme l'ont soutenu Tabora et V. Ibcsselin ? C'est un sujet encore à l'étude, les assertions émises par ce dernier auteur n'ayant pasétéunanimementacceptées. 11 faudra attendre denouveaux éléments de discussion pour que la question soit résolue, et il semble d'ailleurs qu'elle ne doive présenter qu'un intérêt de second ordre.

b) Lieu de production du pouls alternant. — De tout ce qui précède, il résulte que le pouls alternant constitue, parmi toutes les irrégularités, une arythmie bien définie. Elle a son individualité propre, ses caractères objectifs particuliers qui permettent de la différencier des autres

arythmies, une signification pathologique spéciale, dont l'intérêt augmentera à coup sûr à mesure que les formes frustes du pouls alternant seront mieux connues.

Mais quelque chose d'autre la signale encore à votre attention : c'est ce fait que son lieu de production n'est pas, comme pour les autres arythmies, borné au système des fibres unissantes réparties à travers les oreillettes, la cloison septale et les ventricules, et dont la fonction est de diriger le rythme du cœur. Je vous ai fait remarquer, dès le début de nos conférences, que la plupart des troubles du rythme du cœur avaient pour siège, sinon exclusif, du moins principal, les régions qui, dans le cœur adulte, représentent les vestiges du faisceau primitif; il en est ainsi, vous vous en souvenez, pour les extrasystoles, la tachycardie paroxystique et les bradycardies d'origine myocardique. Il n'en est pas de même pour le pouls alternant. Le trouble qui en provoque l'apparition affecte la totalité du muscle cardiaque, ou mieux la masse non différenciée du ventricule ou des oreillettes. Peut-être, si l'on poursuit les travaux inaugurés par Hering sur les asystolies partielles, arrivera-t-on à reconnaître, par une étude attentive, les segments du myocarde qui sont plus spécialement atteints de troubles de la contractilité et en tirer des éléments de pronostic d'un ordre spécial. Ces déductions ne sont cependant pas encore permises pour le moment.

IV. — Diagnostic du pouls alternant. — a) Caractères qui le différencient des extrasystoles. — Vous le voyez. Messieurs, la question du pouls alternant a de quoi intéresser tout le monde : les médecins, auxquels elle fournit de précieux renseignements sur l'état fonctionnel du myocarde ; les physiologistes, à qui elle offre des problèmes nouveaux et des sujets d'expérience encore inexplorés. 11 est donc indispensable que vous sachiez, dans votre pratique, reconnaître si l'arythmie à laquelle vous avez affaire constitue bien un « pouls alternant véritable », et ce sont ces éléments de

diagnostic que je veux vous soumettre à nouveau avant de terminer cette leçon.

Sachez tout d'abord que l'on n'est pas en droit d'afïïrmer chez un malade l'existence du « pouls alternant » si l'on n'a pas eu recours à la méthode graphique.

On peut la suspecter tout au plus, si le palper de l'artère montre qu'elle est très accentuée et qu'elle persiste sans interruption pendant une période de temps relativement longue, et si, d'autre part, l'auscultation du cœur ne révèle aucun autre changement dans le rythme de ses contractions.

FiG. 46. — Faux pouls alternant par extrasystoles.

qu'un affaiblissement d'une systole sur deux, cet affaiblissement ne coïncidant pas forcément avec celui du pouls.

Pour confirmer le diagnostic, il est nécessaire de prendre un cardiogramme, en même temps qu'un tracé artériel. Cela est indispensable, car c'est le seul moyen de faire apparaître indiscutablement l'alternance et surtout d'étudier le rapport chronologique des pulsations.

Si la pulsation faible est nettement plus proche de la pulsation forte précédente que de la suivante, l'alternance est fausse et c'est à un bigéminisme par exlrasystole que l'on a affaire (fig. 46).

Si, au contraire, la pulsation faible est nettement plus proche de la pulsation forte suivante que de la précédente, l'alternance est véritable et il ne peut s'agir de bigéminisme.

Si, enfin, les pulsations fortes et faibles sont sensiblement équidistantes, un supplément d'enquête s'impose, et c'est

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alors qu'il faut s'aider de la comparaison des tracés artériels avec ceux de la pointe du cœur et de la jugulaire.

Vous pouvez en effet avoir affaire, soit à un pouls alternant véritable, soit à des extrasystoles auriculaires, ventriculaires ou atrio-ventriculaires.

Le pseudo-pouls alternant par extrasystole auriculaire se reconnaîtra à ce qu'il procède d'un soulèvement apexien trop précoce et d'un soulèvement jugulaire plus prématuré encore.

Le pouls pseudo-alternant par extrasystole ventriculaire sera diagnostiqué par la présence, sur le tracé apexien, d'une élévation proche de la précédente, bientôt suivie sur la courbe jugulaire d'un soulèvement qui peut se confondre avec la contraction normale de l'oreillette qui vient après.

Le pouls pseudo-alternant par extrasystoles auriculoventriculaires sera reconnu grâce à la présence d'une double contraction prématurée, qui survient sensiblement au même instant sur les tracés apexien et jugulaire.

Remarquez d'ailleurs. Messieurs, que ces renseignements n'ont besoin d'être interrogés que dans les cas où la pulsation faible est, comme je vous l'ai dit, à distance sensiblement égale des deux autres, ce qui, somme toute, constitue l'exception.

Enfin, dans les cas où l'alternance est douteuse, c'est-àdire où l'on n'est pas assuré de la différence d'amplitude des deux pulsations, il est un moyen de la mettre en évidence, moyen qui a été proposé par Rehberg et que nous avons perfectionné après lui.

Rehberg a remarqué que la simple compression de l'artère brachiale pouvait, chez certains sujets, rendre très apparent un pouls alternant à peine marqué. Nous avons constaté que le fait avancé par cet auteur est parfaitement exact; mais au lieu de comprimer l'artère brachiale au moyen du brassard de Riva-Rocci, comme le fait cet auteur, nous préférons employer notre sphygmosignal, qui permet de rendre encore plus évident le phénomène de l'alter-

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nance. Voici comment nous pratiquons la recherche : les deux brassards, antibrachial et brachial, étant appliqués suivant les règles habiluelles, on fait d'abord apparaître les battements des arlères radiale et cubitale, en introduisant de l'air dans le brassard anlibrachial et en faisant fonctionner l'aiguille du signal. Puis, le brassard brachial est gonflé à son tour, et, lorsque la pression atteint 10 à 15 centimètres de mercure, on voit les oscillations du signal, antérieurement égales, varier régulièrement de force et présenter l'image d'un véritable pouls alternant.

On peut donc lire cette arythmie sur l'appareil et, si l'on a la précaution d'en employer un où le cadran du signal porte des divisions, on arrive même à mesurer, par l'étendue respective des oscillations, l'affaiblissement des petites pulsations du pouls par rapport aux pulsations fortes.

b) Le diagnostic des « asystolies partielles ». — 11 serait utile, pour la pratique, de préciser les régions du cœur plus spécialement affectées du trouble de contraclilité qui conduit à l'alternance. Nous avons déjà à ce sujet des indications précieuses qui nous sont fournies par les recherches d'Hering. Elles sont, vous vous en souvenez, basées sur le rythme comparé de l'alternance au niveau du cœur et au niveau du pouls. Tout semble faire supposer en effet qu'une alternance limitée au pouls est due à une débilité de la base du ventricule gauche, à une asthénie de la pointe si c'est l'inverse, et à un trouble de contractilité de toute la masse ventriculaire si la contraction cardiaque et la pulsation radiale sont affaiblies en même temps. A coup sûr, ces données auront besoin d'être contrôlées par de nouvelles recherches; leur intérêt, en tous cas, ne vous échappera pas.

D'autre part, Tabora a admis la possibilité de l'alternance vraie des systoles auriculaires. Il se base sur cette constatation, absolument exacte, que, dans la période correspondant aux pulsations faibles du ventricule et de l'artère, le pouls veineux subit souvent une modification, consistant dans un abaissement de ses divers éléments. Mais à y

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regarder de plus près, on se convainct que cette diminution d'amplitude, qui affecte surtout le soulèvement c, tient surtout à une atténuation de l'onde carotidienne, qui cesse presque complètement de se marquer sur la courbe veineuse.

En résumé, je ne pense pas que l'alternance véritable des systoles auriculaires soit prouvée par les travaux de Tabora, et elle doit rester douteuse pour nous, comme elle l'est, d'ailleurs, pour beaucoup de physiologistes.

Tel est actuellement. Messieurs, l'état de la question du pouls alternant. A ne considérer que celui où il était il y a peu d'années, on peut juger du chemin parcouru. Tout n'est pas dit encore à ce sujet, et l'avenir nous apportera, j'en suis sûr, bien des renseignements qui ne manqueront pas d'avoir leur application pour le diagnostic de l'aptitude fonctionnelle du cœur et le pronostic des affections de cet organe.

V. — La question de la bigérainie ou hémi«ystolie cardiaque. — A la question du pouls alternant et du pouls bigéminé s'en rattache nécessairement une autre, celle de la bigéminie cardiaque, que plusieurs raisons m'obligent à aborder de suite avec vous.

La première est que la similitude des noms pourrait entraîner une certaine confusion dans votre esprit ; la seconde, que, s'il y avait une véritable bigéminie du cœur, tout ce que nous avons appris au sujet du pouls alternant et du pouls bigéminé serait entaché d'erreur.

Aujourd'hui, pour la grande majorité des auteurs, la bigéminie cardiaque n'est plus distincte du bigéminisme ; c'est un même phénomène, causé par la production d'extrasystoles rythmées de façon à donner au pouls la forme de pouls couplé que vous connaissez bien.

Autrefois, et actuellement encore pour quelques uns, cette forme de tracés recevait une interprétation toute différente. Le soulèvement faible surajouté à chaque systole normale était attribué à un dédoublement de la contraction ventricu-

laire. On admettait que les deux ventricules, droit et gauche, avaientcessé de fonctionner synergiquement et n'entraient en systole que l'un après l'autre. La dénomination de bigéminic avait justement pour but de rappeler qu'alors la systole cardiaque, au lieu d'être simple, était faite de deux contractions successives. Le nom d'hémisystolie était également donné à ce phénomène.

Gomme vous le comprenez de suite, une pareille conception mérite d'être discutée, car si elle correspondait à la réalilé, ne fût-ce que dans certains cas, tout ce que nous avons dit du pouls alternant et du pouls bigéminé serait remis en question les tracés que nous considérons comme caractéristiques étant passibles alors d'une toute autre interprétation.

a) Travaux de Leydeii réfutés par les physiologistes et par Riegel. — C'est Leyden qui soutint, sinon le premier, car la théorie avait déjà été proposée dès 1838, par Charcelay, du moins avec le plus de persévérance, la conception de la bigéminieou de l'hémisystolie cardiaque. Cet auteur s'appuyait sur les faits dans lesquels il existe deux chocs successifs du cœur, énergiques l'un et l'autre, avec double battement des jugulaires, tandis que le pouls radial ne se soulève ({u'une fois. Il lui semblait que l'énergie presque comparable des deux contractions successives ne peut se comprendre que si l'on admet que les deux ventricules entrent l'un après l'autre en systole, le ventricule gauche tout d'abord, puisque le pouls radial coïncide avec sa contraction.

Les assertions de Leyden furent contrôlées par les physiologistes et les cliniciens.

Les premiers, utilisant pour cette étude les ressources de la méthode graphique, arrivèrent tout d'abord à des résultats contradictoires.

Les conclusions positives de V. Bezold et de Knoll furent complètement infirmées par Franck et Voit. François- Franck enfin, dans son travail bien connu sur l'intoxication digitalique, déclara expressément que « l'association fonc-

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tionnelle des deux cœurs se poursuivait jusqu'à la mort par ce poison. »

Une nouvelle série d'expériences entreprises par Hering le conduisit, en 1903, à rejeter, lui aussi, l'interprétation défendue par Leyden et à conclure que l'hémisystolie était incompatible avec la vie.

Les cliniciens avaient, de leur côté, contrôlé les faits sur lesquels s'appuyait la théorie de la bigéminieouhémisystolie cardiaque et s'étaient presque unanimement refusés à leur attribuer la signification que leur donnait Leyden. La protestation de Bezzolo, dès 1876, resta, il est vrai, sans écho, mais elle fut reprise par Riegel, qui, en 1903, ruina définitivement la doctrine de l'hémisystolie. Pour lui, celle-ci est due à un bigéminisme par extrasystole, non perçu à la radiale. Deux arguments le démontrent. Le premier est que, sur les tracés artériels, il est souvent possible de constater l'existence d'un faible soulèvement, non sensible au palper et synchrone à la seconde contraction cardiaque. Il est dès lors certain que celte seconde contraction a intéressé le ventricule gauche.

En second lieu, Leyden signale ce fait que les deux battements juxtaposés sontsuivis d'un long repos. Or, quelle serait la raison d'être de cette pause, s'il s'agit d'hémisyslolie, alors que nous savons qu'elle est très habituelle avec les phénomènes extrasystoliques ?

b) Observations nouvelles de Kraus et Nicola't\ de Heii'lett, de Levellis. — Depuis le travail de Riegel et les expériences de François-Franck et de Hering, la controverse semblait épuisée et tous les auteurs étaient d'accord pouf rejeter la théorie de l'hémisystolie ou bigéminie cardiaque.

Mais voici qu'elle a été reprise, il y peu de temps, avec des arguments nouveaux, empruntés par Kraus et Nicolaï à l'électrocardiographie. Les tracés que ces auteurs ont obtenus leur paraissent démontrer que la synergie des ventricu^ les n'est pas aussi absolue qu'on veut bien l'admettre. Dans les conditions d'excitation normale, cette synergie reste

bien la règle habituelle ; mais dans d'autres circonstances, où l'excitation porte sur certaines régions du ventricule, on obtient des secousses électrocardiographiques où les deux moitiés du cœur ne concordent, ni dans leur force, ni dans le moment de leur apparition.

Ces auteurs ne sont, d'ailleurs, pas catégoriques dans leurs conclusions ; ils se bornent à faire certaines réserves au sujet de l'hémisystolie cardiaque, dont la non-existence ne leur paraît pas suffisamment démontrée. C'en est assez, à leur avis, pour que la question mérite un nouvel examen.

MM. Franckel et Bonninger ne contestent pas les faits observés par Kraus et Nicolaï, mais ils pensent qu'une méthode nouvelle et encore très imparfaitement connue, comme l'électrocardiographie, n'a pas qualité pour fixer définitivement la réalité d'un phénomène extrêmement douteux. Pour qui connaît la difficulté qu'il y a à interpréter convenablement un tracé d'électrocardiogramme, il apparaîtra que l'opinion de ces auteurs est très judicieuse.

En 1908, M. Hewlett a publié un important travail sur la même question, appuyée sur une observation très consciencieusement étudiée, et il arrive à une conclusion conforme à celle de Kraus et Nicolaï. Il s'agissait, dans cette observation, d'un malade asystolique présentant un pouls veineux ventriculaire, mais dont les tracés se signalaient par des particularités très spéciales. Elles consistaient dans unasynchronisme des battements artériels et veineux tel que ces derniers se manifestaient soit aprèsle pouls radial, soit isolément pendant de longues pauses artérielles, et sans qu'il y eût de soulèvements corrélatifs de la pointe du cœur, et par conséquent sans tracé d'activité du ventricule gauche.

Pour des raisons multiples, qu'il serait trop long d'énumérer, l'auteur admet que les soulèvements veineux ne peuvent être dus qu'à des contractions isolées du ventricule droit. Il rejette l'idée que l'oreillette ait pu se contracter spontanément, car il estime avoir trouvé des preuves suffisantes qu'elle était paralysée.

Cette assertion, venant de la part d'un clinicien aussi sagace que Hewlett, demande à être prise en considération. Cependant il ne nous semble pas qu'elle soit pleinement justifiée, et nous pensons qu'il n'est pas absolument démontré que ces soulèvements, eu égard aux tracés annexés au travail, ne puissent provenir d'extrasystoles soit auriculaires, soit auriculo-ventriculaires.

Plus récemment encore, MM. Levellis, Barker et Hirschfelder ont demandé à l'expérimentation des renseignements nouveaux sur la question de Thémisystolie. Ils ont cherché à la réaliser en sectionnant la branche venlriculaire gauche du faisceau de His. Je n'insisterai pas sur la technique qu'ils ont employée. Je vous dirai seulement que dans 5 expériences sur 14 ils sont arrivés à provoquer ainsi un « bloquage » complet, mais les contractions des deux ventricules restèrent synchrones. Aussi, sans nier formellement l'existence de l'hémisystolie, ne l'admettent-ils qu'avec les plus extrêmes réserves.

C'est la conclusion qui paraît aujourd'hui la plus conforme aux données de la clinique et de la physiologie. Si l'hémisystolie devait renaître de ses cendres, ce serait sur des preuves nouvelles, car celles antérieurement fournies par Leyden sont tout à fait insuffisantes; et, de toutes façons, on peut d'ores et déjà présumer que les cas qui relèveraient d'un pareil phénomène resteraient exceptionnels et ne sauraient modifier nos conceptions actuelles sur le bigéminisme par extrasystole, et sur le pouls alternant.

C'est cette assurance que je voulais seulement vous donner en reprenant l'histoire de la bigéminie ou hémisystolie cardiaque.