A. — FORMES CLASSIQUES

1° Ostéo-arthrites des membres.

Les ostéo-arthrites reconnues de nature tuberculeuse représentent 38,5 % des cas de tuberculose osseuse. Elles sont donc relativement fréquentes en France, alors qu’elles sont très rares, même exceptionnelles dans certaines régions d’Indochine, MoNTEL nous signalait déjà ce fait en 1924 chez les Indochinois ayant servi en France.

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Le début est difficile à préciser chez ces travailleurs dont l’intellect est frustre, le mépris de la douleur souvent très grand, l’interrogatoire difficile, Bien souvent le malade n’est examiné que tardivement, alors que l'articulation est douloureuse, chaude, tendue, empâtée. On est étonné de constater parfois la persistance d’une grande mobilité de l’article, bien que les lésions soient cliniquement et radiologiquement très évoluées.

Suivant l'importance relative des lésions articulaires et périarticulaire, il nous semble nécessaire et utile de distinguer deux formes extrêmes dont la symptomatologie, l’évolution, le pronostic sont essentiellement différents.

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1° Forme articulaire : Dans cette première forme, les lésions articulaires sont évidentes et se traduisent radiologiquement par des modifications des contours et de lespace interarticulaire. Par contre, les lésions osseuses de voisinage sont peu étendues. C’est l’arthrite bacillaire typique. La lésion initiale et principale siège au milieu du cartilage.

2° Forme osseuse : Dans ce deuxième cas le remaniement osseux périarticulaire domine. Des zones très étendués de décalcification se superposent à des images de nécrose d’origine allergique. Au centre de ces délabrements spécifiquement osseux, l'articulation semble jusqu’à un stade très avancé, indemne de toute atteinte tuberculeuse. Elle n’est bien souvent envahie que très tardivement par le processus pathologique. Tous les intermédiaires existent entre ces deux formes extrêmes basées sur la précocité de l'atteinte articulaire et sur le degré d’extension des lésions osseuses de’ voisinage. Mais il est cependant possible de les rapporter à l’un ou l'autre cas.

La distinction que nous nous. efforcons de faire entre ces deux formes de tuberculose ostéo-articulaire nous autorise à envisager pour chacune d'elles la probabilité dune localisation initiale différente. Les localisations d'emblée sur l'articulation elle-même nous semblent rares. Dans 90 % des cas, les premiers foyers de destruction siègent sur le tissu osseux voisin de l'articulation. (Observation n° 12). Ils s’étendent d’abord dans ce seul tissu osseux, puis sautent l’articulation pour atteindre les épiphyses des os en présence, et enfin n’envahissent les cartilages qu’en tout dernier lieu. À ce stade seulement se constitue le tableau d’une véritable tumeur blanche, dont la participation osseuse destructrice et réactionnelle est extrêmenient importante par rapport

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# aux lésions purement articulaires relativement mini-— mes,

Un autre intérêt de cette distinction en deux formes. réside en la justification de symptômes assez inattendus : la persistance fréquente d’une grande mobilité au niveau de l'articulation atteinte, absence par consé-quent de blocage articulaire. Examinant des tuberculo-ses ostéo-articulaires très évoluées et souvent même compliquées d’abcès et de fistulation, il nous a été donné maintes fois d’observer l'existence d’une mobilité normaie sans limitation et presque sans douleurs, con-trastant avec l’étendue et le degré des lésions. C’est qu’en effet, nous l'avons dit, les surfaces articulaires. restent très longtemps saïnes. Si l’importance des réactions périphériques entraîne inévitablement une certai-ne raideur, une mobilisation faite avec douceur est, dans ces formes osseuses d’arthrite bacillaire, toujours possible.

Jusqu’à un stade très avancé, la fonction du membre est donc en partie conservée. C’est là un grave inconvénient car, d’une part, le malade ne sera alerté que très. tard et présentera des lésions déjà anciennes lors du premier examen, car d'autre part, un médecin non. averti se trouverait en présence d’un gros écueil s’il n’avait à sa disposition la ressource d'examens radiolo-giques.

Enfin, ce qui nous semble dominer et légitimer sur-tout cette distinction en formes osseuses et articulaires, c'est la différence des aspects évolutifs de chacune d’entre-elles et par conséquent, de leur pronostic. Nous avons constaté que dans les cas où l’atteinte articulaireétait la première et les réactions osseuses de voisinage peu étendues, l'évolution était en général favorable et tendait à une sorte de limitation des lésions à la seulearticulation. Ceci provenait peut-être de ce que ces.

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malades présentant plus tôt des signes manifestes Farthrite étaient dépistés dès le début, et qu’une thérapeutique plus rapidement mise en œuvre devenait plus efficace. Mais ce n’était aussi sans doute, en dehors de toute considération thérapeutique, qu’une tendance naturelle de ces formes articulaires à la localisation. Nous avons vu ainsi s'améliorer et bénéficier à temps. d’un rapatriement certains de nôs malades, peu nombreux du reste, atteints d’arthrite tuberculeuse des membres.

A l'opposé de ces formes favorables, dans la majorité des cas (90 %) l’évolution générale est beaucoup plus grave. C’est qu'il ne s’agit plus seulement d’une atteinte articulaire dont le rôle est de second plan, mais surtout d’une ostéite péri-articulaire. L’endiguement des lésions est moins efficace, leur extension au tissu osseux plus rapide, l’apparition de métastases, sous forme de nouvelles localisations osseuses en particulier plus constante. Le caractère essentiel est, non plus la limitation, mais l'extension croissante du processus tuberculeux envers et contre tout. Ce n’est plus une maladie d’une articulation mais une maladie du système osseux contre laquelle se révèle impuissante, même la thérapeutique la plus radicale, à savoir l’amputation précoce.

Telles sont les impressions générales que nous retirons de l’étude des ostéo-arthrites tuberculeuses des membres.

Insistons tout particulièrement encore sur :

— L'existence de deux formes anatomo-pathologiquement différentes.

— La gravité extrême de la forme dite osseuse contre laquelle toute thérapeutique nous paraît illusoire et n'empêche pas l'apparition de nouveaux foyers et la généralisation.

— La fréquence croissante de cette forme grave par