B. — CAUSES SECONDAIRES

Mais il existe aussi des causes mineures, sans douté favorisantes, inhérentes au pays même, à son climat, à ses conditions de vie, aux mœurs de ses habitants, dont le rôle s’est toujours manifesté et se manifeste encore de façon constante, sur la maladie en modelant à sa manière son caractère épidémiologique, en influençant son caractère extensif ou régressif. Toutes ces petites causes importantes à préciser, difficiles à limiter, que l'on est obligé de dissocier alors même qu’elles s’engrènent, et dont il est vain de vouloir déterminer les responsabilités respectives, ont cependant joué un grand rôle. C’est d’elles, en effet, que ressort en majeure partie la physionomie particulière de la tuberculose en Indochine, ;

a) Le pays. — Et tout d’abord, un court rappel des conditions géographiques et climatiques permet d’expliquer en partie le manque d’uniformité de l’imprégnation tuberculeuse du pays. |

L’Indochine française, vaste empire occupant environ une fois et demie la superficie de la France, englobe sous son unité administrative des régions en réalité très disparates : le Tonkin, opposant sa partie montagneuse peu peuplée à la zone du delta au contraire surpeuplée; l'empire d’Annam, formé de hauts-plateaux assez vides et de plaines littorales très riches ; la Cochinchine, région de plaine alluviale, dont la population est très dense ; le royaume de Cambodge, prolongeant au Nord la plaine cochinchinoise, mais dont la population d’origine différente est plus clairsemée ; le Laos enfin, plus sain, mais plus vide encore.

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L’Indochine est donc loin de posséder un caractère d’uniformité géographique; montagneuse dans sa partie septentrionale, où elle se laisse pénétrer par les chaînes du-Tibet, montagneuse dans sa partie axiale, où l’on distingue les plateaux du Laos et la longue Cordillère Annamite, eHe présente à la périphérie de ces massifs des vastes plaines alluviales, des deltas essentiellement riches et peuplés.

Son caractère climatique est non moins varié. S’étendant du 9° de latitude Nord au Tropique du Cancer, elle expose ses différentes latitudes intermédiaires à des influences surtout maritimes à l’Est, surtout continentales à l'Ouest, d’où la diversité de son climat, souvent assez rigoureux sur la zone côtière, relativement plus doux et plus sain sur les plateaux intérieurs. Néanmoins, dans l’ensemble, les températures y subissent de gros écarts : + 25° et + 29° en Cochinchine, + 19° et + 29° en Annam, + 16° et + 29° au Tonkin. De plus, l'influence de la mousson, sèche en hiver, pluvicuse en été, détermine ainsi des conditions climatiques souvent peu favorables dans les zones les plus peuplées.

b) Les habitants. —— Si l’Indochine, nous l'avons vu, présente une grande diversité géographique et climatique, sa population est loin d’être homogène et dans sa race même, et dans sa répartition. En dehors de peuplades primitives, Moï et Khäs réfugiées sur les hauts plateaux, il existe au Laos toute une influence raciale Thaï, ainsi que dans le haut Tonkin. Le Cambodgien descendant des Mon-Khmers dont l’on sait la brillante civilisation inspirée de l’Inde, présente un type racial bien déterminé s’opposant, par de nombreux traits, au type annamite oriental de descendance et de civilisation chinoise.

De ceci, il ressort que nous ne saurions parler de lIndochine en général, mais des Indochinoiïis, en tenant

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compte du caractère hétéroclite de leur groupement. Sans doute, y a-t-il une pathologie commune à ces indigènes d'origines ethniques, différentes, mais il existe aussi-une pathologie propre, suivant leur race d’origine; et en matière de tuberculose, nous vérifierons dans le pays les différences d’imprégnation tuberculeuse de ces milieux, peut-être aussi les différences de réactions pathologiques qui n’en sont probablement que la conséquence, |

Quant à sa répartition, la population de l’Indochine, riche d’environ 20.500.000 habitants, semble suivre les principes de variété propres au relief et au climat. En réalité, elle ne fait que s'adapter à ces circonstances, comme: elle s'adapte aux zones de productions et de transactions. Son hétérogénéité ne sera donc pas pour nous étonner. La densité de 4 habitants au km2 sur les plateaux s'élève à 300 habitants par km2 dans la zone du littoral, et plus particulièrement des deltas. C’est dans cette zone côtière.que l’on trouve les villes les plus importantes. Cette concentration excentrique de population faite d’un amalgame d’indigènes de conditions sociales très diverses, entraîne souvent des moyens d'existence. favorables. Si certaines de ces villes sont bien construites, à l’européenne, spacieuses, aérées, dans beaucoup d’autres une population très dense vient s’entasser dans des habitations insalubres, non, ventilées, sans soleil, poussiéreuses, tel Cholon avec ses groupes de paillotes, ses compartiments, ses maisons en briques mal édifiées, tel entre autres Hué et son fleuve des Parfums, peuplé de ces petites barques aux toits surbaïssés, les Sampans, dont chacune abrite une famille.

Les conditions d'alimentation ne sont pas plus favorables dans ces régions surpeuplées ; le riz, aliment de base, n’est pas toujours réparti en quantité suffisante. Les périodes de grandes crues et d’inondations ne: sont

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pas rares et ajoutent encore aux restrictions. Enfin, ce serait ne pas connaître l’indigène que d'ignorer combien il porte peu d'intérêt à son alimentation. Des expériences ont même montré la nécessité dans certaines plantations de nourrir les employés qui sinon, indifférents à des jeûnes prolongés, eurent utilisé intégralement leur gain à des jeux passionnés.

L’hygiène de ces différents centres urbains, malgré notre effort colonisateur et les innombrables progrès qui ont été réalisés, laisse bien souvent à désirer. Et comment pourrait-on parler d’un sens de l'hygiène dans un pays où les causes de contamination sont si généreusement æt depuis si longtemps répandues. L'enfant, dès le plus jeune âge, est particulièrement exposé; la technique maternelle de nutrition de l'enfant au riz insalivé,

à défaut de lait, n'est-elle pas pour le vouer, sinon à

des troubles gastro-intestinaux fréquents, du moins à des dangers de contamination tuberculeuse les plus certains ? La coutume indigène de se partager les enfants et de coucher auprès d’eux recouverts par les temps froids d’une même natte, dont la propreté est souvent douteuse, n’est-elle pas pour opérer une sélection naturelle rapide ? Est-il besoin de s'étendre encore sur les conditions d'hygiène individuelle ou collective qui régissent pour une grande part les fluctuations des grandes endémies, et qui pour la tuberculose comme pour toute autre maladie, réalisent un terrain propice à son développement ?

Ces causes mineures d’imprégnation tuberculeuse relatives aux conditions d’existence en Indochine ne peuvent en réalité s’individualiser, Elles s’intriquent et contribuent à former en. quelque sorte un facteur d’anergie collectif. Les conditions souvent défectueuses de climat, de surpeuplement, d'habitation, d’alimentation, d'hygiène, associant leurs effets avec plus où moins

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d'intensité suivant les diverses régions de l’Indochine, forment un ensemble impondérable sur lequel l’imprégnation bacillaire se fixe sans résistance et ne tarde pas à s'étendre. A côté de régions encore relativement saines, voisinent des zones où l’étude rapide des différentes conditions climatiques et individueïles suffit à expliquer le degré élevé d’imprégnation bacillaire. C’est ce degré que nous allons essayer d’établir maintenant. à

II. — DEGRE DE L’IMPREGNATION TUBERCULEUSE EN INDOCHINE INDEX TUBERCULINIQUE :

Le degré d’imprégnation bacillaire est essentiellement variable suivant la région d’Indochine intéressée. C’est la conclusion à laquelle nous ont déjà conduit les différentes considérations précédentes. Aussi convenait-il de mener séparément les recherches dans les différents centres en vue de son appréciation. Un moyen simple était de rechercher lindex tuberculinique ; c’est ce qu'ont fait, sur les indications de CALMETTE, dès 1911, de nombreux médecins coloniaux.

Au Tonkin, les recherches menées par MoxzELs ont abouti aux résultats suivants :

Hé 0 ANS ee Index 0 Dent 4 15 ANS eee ne > 191 % Au-dessus de 15 ans .. POUAS TEEN 0

Une statistique plus récente de GaïbE, en 1928, donne pour Hanoï :

Au-dessus de 15 ans.. Index 488 %

En Annam, c’est à Noël BERNARD, L. KouN, Ch. MESsLIN que nous devons les recherches, en 1911, sur la popu-

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lation ouvrière et paysanne de Hué, dans des conditions moyennes de santé et de résistance physique.

De 0'a t'mois 4... Index 0

De 2 mois à 2 ans .... » 2,6 % De 3 ans à 5 ans... » 98 % De 6 ans à 15 ans... > 24,7 % De 16 ans à 20 ans.... > 329 % Au-dessus de 20 ans .. > 542 %

En Cochinchine, dès 1911,, le Docteur BRAU nous donnait une indication moyenne de 16 % à 24,6 % mais sa statistique ne comportait pas d’adultes âgés de plus de 20 ans.

Pour Abbatucci, en 1926 :

Sur 2.916 individus examinés de 0 à 80 ans l’index est de 67 %, soit un chiffre analogue à ceux observés en Europe.

Sur 5.797 enfants de la province de Cholon, l'index s’est révélé de 49 %, c’est-à-dire voisin du chiffre de France dans les grandes villes.

Pour Gaide, des statistiques établies à peu près à la

même époque montrent pour Cholon : 7e En 1923 En 1924 Hé a Srans ii. 23,64 % Héspsa A0 ans. se 44,68 % 46,50 Dex10"a15 anse. 68,46 % 65,50 © De 154 20-ans . :. 71,15 % 79,27 %

Enfin au Cambodge, le docteur CRrossouarD donnait en 1911 un chiffre moyen de 4,6 % et ceci n’est pas pour nous étonner puisque la tuberculose y est signalée comme extrêmement rare.

L’index tubereulinique est donc un moyen simple qui nous permettrait une grande approximation s’il était

appliqué d’une facon absolue à toute la colonie.

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Malheureusement, les chiffres précédents ont été recherchés dans des conditions inévitablement différentes par des auteurs divers, peut-être avec des méthodes et des techniques non comparables. Faudraitil en déduire qu’ils perdent de ce fait leur valeur ? Certainement pas ! Leur approximation nous donne un ordre de grandeur suffisant qui reste un élément de comparaison valable. :

Dans l’ensemble, nous pouvons affirmer que l’imprégnation tuberculeuse s’est étendue à lIndochine de facon bien peu uniforme. Laissant presque indemne le Cambodge, où l’index tuberculinique atteint 46 %, elle intéresse au contraire toute la zone littorale : Tonkin, Annam, Cochinchine, dont nous avons déjà révélé les relations avec la Chine par ses origines ethniques, et avec le reste du monde par la multitude de ses échanges commerciaux. Mais il ne semble pas que même dans cette zone maritime, l’imprégnation tuberculeuse soit régulière. Si les différences sont peu appréciables entre le Tonkin et l’'Annam, avec néanmoins un index légèrement plus élevé en Annam, il paraît incontestable que la Cochinchine les domine de beaucoup. Son index atteint et dépasse probablement même les chiffres les plus élevés que nous sommes habitués à voir dans nos cités industrieiles de France. Mais cette région n'est-elle pas celle des deltas où la population atteint la plus forte densité et où les conditions de vie sont aussi les plus défavorables.