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sibles, dues à des superpositions d'ombre par entrecroisement vasculaire, par la présence de nodules calcifiés, par l’entrecroisement de l'ombre des côtes et des ombres hilaires, par l'ossification des cartilages costaux. On évitera ces erreurs en imprimant au sujet un mouvement de rotation qui amènera la disparition ou le déplacement de ces ombres, des suppressions d'ombre par clarté bronchique exagérée seront de même éliminées en appliquant la même méthode d’examen. Enfin, n'oublions pas qu’une ectasie bronchique, une tumeur broncho-pulmonaire peuvent également modifier l’aspect de ce hile normal. Mais, en vérité, les causes d'erreurs se laissent assez facilement écarter. Ce dont on doit être solidement averti, c'est que le hile normal a une traduction radiologique nette, assez touffue. Les «hiles chargés » dont tant de comptes rendus radiologiques font mention, ne sont à l’ordinaire que des hiles normaux. Combien de soi-disant adénopathies hilaires ne ressortissent-elles qu'à des hiles parfaitement normaux ?

Au cours des cardiopathies, ces images hilaires peuvent être modifiées soit par la stase, soit par l’artérite pulmonaire.

Hile et stase veineuse. — La stase veineuse pulmonaire apparaît dès qu'il y a obstacle au courant vei-neux. Cette stase se traduit par des images hilaires volumineuses, opaques, à contours flous, estompés, sans limite nette, avec impossibilité de les dessiner

52e RS MTS avec précision ; leur structure est irrégulière, plus opa-

que à cause de l’entrecroisement vasculaire, qui se dissocie par des examens en position oblique. Ces images hilaires, plus eu moins étendues, se confondent bien souvent avec des images parenchymateuses et s’accompagnent du paradoxe de la visibilité anormale de la bronche droite. C’est l’aspect qu’on rencontre fréquemment au cours du rétrécissement mitral, sans qu'il y ait forcément insuffisance cardiaque. (Obs. n° 2 et n /3.)

Ces images de stase veineuse peuvent, parfois pendant longtemps, n’avoir aucune traduction clinique. LAUBRY, CHAPERON et SÉJOURNÉ ont insisté sur cette précision radiologique. On peut dire que dans à peu près toutes les cardiopathies, mais surtout dans celles aui mettent en cause la valvule mitrale, on doit au bout d’un certain temps d'évolution, observer des signes radiologiques de stase veineuse. Dès qu'’apparaissent les premiers signes avant-coureurs de la décompensation cardiaque, ces signes deviennent évidents.

Hile et artérite pulmonaire. — Tout autre est l’aspect du hile au cours de l’artérite pulmonaire: l’arc moyen du bord gauche du cœur est bombé, plus ou moins convexe et surtout 1l s'élève verticalement, il s'érige, dessinant à sa partie supérieure une image spéciale dite « image en marche d'escalier ». Le point G forme une véritable encoche, avec battements inversés très nets. À ces modifications du bord gauche du cœur s'ajoutent les modifications des ombres hi-

laires proprement dites, celles-ci sont très augmentées

de volume, occupant une partie plus ou moins grande des champs pulmonaires: elles sont nettes, animées de battements, facilement dessinables, les branches des artères pulmonaires sont également plus visibles que normalement et peuvent être facilement suivies dans le parenchyme pulmonaire jusqu’au diaphragme. Ces images hilaires de l’artérite pulmonaire sont d’autant plus marquées que l’artérite est elle-même plus intense. Ces images d'artérite pulmonaire peuvent être seules, isolées, réalisant le « syndrome de distension artérielle » de Laubry, Chaperon, Marcel Thomas; mais la plupart du temps artérite et stase s’associent, fournissant des images radiologiques où s’ajoutent leurs signes propres. Au cours des cardiopathies, du rétrécissement mitral notamment, l’artérite pulmonaire est le plus souvent associée à la stase veineuse. L'arc moyen peut être énorme, contrastant avec un petit ventricule gauche, les ombres hilaires sont floues, très étendues et l’on voit les ramifications chevelues, hypertrophiées des branches artérielles frappées d'artérite — tranchant par leur opacité et leur netteté plus grandes sur le foyer d'opacité grise hilaire et péri-hilaire de la stase pulmonäïîre. Nous avons déjà décrit plus haut cet aspect et nous n'y reviendrons pas.

Mais l’artérite pulmonaire ne complique pas seulement la sténose mitrale pure — car on pourrait alors lui supposer une parenté étiologique avec la cause — encore inconnue — de ce rétrécissement mitral, mais on la voit aussi compliquer des cardiopathies rhuma-

tismales : rétrécissement encore — mais il est exceptionnellement isolé en pareil cas — maladie mitrale (comme dans nos obs. n°‘ 2, 3 et 5) ou encore insuffisance aortique. Et lorsque une cardiopathie quelle qu’elle soit, acquise ou congénitale en vient au stade de décompensation, de défaillance myocardique avec retentissement pulmonaire, on peut alors voir apparaître les signes radiologiques — et même le tableau

clinique de l’artérite pulmonaire.

b) Les images du parenchyme pulmonaire

Les modifications des hiles au cours des cardiopathies —— par stase veineuse, par artérite pulmonaire, ou par la juxtaposition de ces deux complications — sont désormais bien connues. De moindre notoriété sont les images radiologiques produites par les affections cardiaques au sein du parenchyme pulmonaire lui-même.

Aspect réticulé et « image cotonneuse ». — Au cours de l’étude du hile avec artérite, nous avons vu que les bronches des artères pulmonaires devenues plus visibles que normalement peuvent être suivies dans l'étendue du parenchyme ; ces tractus bronchovasculaires réalisent ce que SERGENT, COTTENOT, Pou- MEAU-DELI LE appellent des images « en maille de filet ». C'est un réticulum de mailles assez larges, de forme polygonale, plus ou moins régulières, siégeant dans la partie externe et inférieure des champs pul-

monaires. Normalement ce réseau est peu ou pas ap-

parent, ce n'est donc que l’exagération d’une disposition anatomique normale mais qui ne devient visible que lorsqu'elle est exagérée. Les « mailles de filet » sont constituées par l'entrecroisement de travées, à leur intersection siège un nœud, petite tache floue de un où deux millimètres de diamètre. Cet aspect peut exister avec un flou, une diminution de transparence du parenchyme, dus à la stase veineuse ou à une condensation pulmonaire surajoutée. Pour SERGENT, CoT- TENOT, POUMEAU-DELILLE cet aspect réticulé serait dû à la projection sur le film des parois vasculaires, anormalement opaques et rencontrées parallèlement à leur direction par les rayons X alors que les parois vasculaires prises en enfilade par les rayons apparaissent sous forme de nœuds — de petits nodules.

Nous avons cité plus haut la coexistence possible d'aspects réticulés avec une diminution de transparence pulmonaire, siégeant à la partie moyenne du champ et se confondant plus ou moins avec les images hilaires : c'est là l’image de la stase veineuse (Obs. n° 5). Cette grisaille, ce flou peuvent également exis- . ter seuls, étendus à la partie moyenne et aux bases. Cette diminution de transparence uniforme est attribuée par BARJON, dans son traité de « radiodiagnostic chronique. SERGENT, BORDET, DURAND, COUVREUX, dans « exploration radiologique de l'appareil respiratoire, 1931 », l’attribuent à une congestion passive, tandis que pour CHAUMET, LEDOUX-LEBARD, il y aurait stase d’abord, puis ensuite œdème. Enfin, ANTONELLI

pense que la localisation serait juxta hilaire dans les affections mitrales décompensées et basales dans les insuffisances cardiaques. Quoi qu'il en soit, cette image réticulée et cette image floue, que nous proposerons d'appeler « image cotonneuse » semblent bien aller de pair avec la stase sanguine qu’elle soit active ou passive.

Aspect granité. — [L'aspect précédent qui, pour Laubry, est la traduction radiologique de la stase veineuse, est toujours constitué par deux éléments : mailles et nœuds. Dans certains cas, cet aspect de petites taches, de nodules se substitue partiellement au réticulum, ou bien il n’existe qu’une multitude de petits points, véritable essaimage aux bases ou dans la plus grande partie des champs pulmonaires. Ces éléments nodulaires sont, soit isolés, soit groupés autour d’un centre donnant alors des aspects en corymbe, en rosace. En certains points, ces éléments sont réunis par des tractus dont l’ensemble peut simuler l’image réticulée — le réticulum étant ici beaucoup plus gros que dans le cas précédent.

Au cours des cardiopathies, mitrales notamment, c'est l’image réticulée plutôt que le granité vrai que l’on observe.

Or, l’on connaît aussi la fréquence de telles images granitées, finement nodulaires, au cours de la tuberculose pulmonaire : on les rencontre dans les formes fibreuses, dans les formes hémoptoïques et dans les

formes granuliques. Dans la granulie, c’est le semis

de nodules fins, en grains de semoule, qui est caractéristique de l'affection. Après les hémoptysies, et surtout après celles qui sont abondantes, on voit souvent des plages juxta-hilaires de fins petits nodules. S'ascit-il de la dissémination des lésions tuberculeuses ? Une part des images, finement nodulaires, est attribuable à l’hémoptysie elle-même, comme BEZANÇON et son école, Léon BERNARD et THOYER l'avaient déjà noté. Ces faits sont maintenant bien connus et récemment LOUBLIÉ les a de nouveau cités dans sa thèse sur « les hémoptysies d'alarme » (thèse Paris 1936), Charles LE SÉACH les étudie dans sa thèse (Paris 1936) sur « l’image granitée post-hémoptoïque ». Des formes fibreuses elles-mêmes, en dehors de toute hémoptysie, peuvent offrir des images radiologiques nodulaires de petite taille. Ces images « micronodulaires » sont donc fréquentes et bien connues désormais. Elles ont suscité d’ailleurs d’intéressantes discussions de date récente. N'est-ce pas leur constat qui a permis de décrire ce qu'on a appelé la « granulie froide » ? Certaines lésions évolutives, correspondant, anatomiquement, à des foyers broncho-pneumoniques, ne comportent-elles pas aussi ces aspects finement nodulaires? Bref, le « micronodule », tel qu’on le voit sur le film radiographique, jeté en semis plus ou moins riche, est chose courante et répond, en phtisiologie à des lésions d’ordre et de gravité bien variable.

Il est logique de penser — du moment où l’atten-

tion a été attirée sur ces images micronodulaires — à

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des lésions tuberculeuses qu’elles traduiraient. C'est d’ailleurs une erreur que nous avons vu commettre à plusieurs reprises, alors que la cause de telles images n'était absolument pas de la bacillose. MACAIGNE et NICAUD avaient déjà montré que certaines scléroses banales, non tuberculeuses, peuvent sur le film radiographique donner de tels aspects nodulaires.

Il faut donc ajouter à toutes ces causes possibles les cardiopathies et penser à leur rôle avant d'affirmer la tuberculose. |

Deux points essentiels restent bien entendus :

1° de tels aspects finement nodulaires — granités pour mieux dire — ne se voient nettement que sur le film radiographique — et exceptionnellement à la simple radioscopie

2° il s’agit uniquement de très fins nodules donnant par leur juxtaposition ce que l’on a nommé l'aspect « granité » et non pas de ces images de plus grosse taille, où les nodules sont à la fois beaucoup plus volumineux et beaucoup moins nombreux. — Mais si la cardiopathie originelle est méconnue, si le malade a eu une hémoptysie, on est forcément orienté vers la bacillose pulmonaire, d'autant que l’on sait combien le rétrécissement mitral peut simuler cette bacillose. L'examen clinique du malade, ses antécédents, les signes cardiaques orificiels doivent donner la preuve de l'existence d’une affection cardiaque. L'absence de bacilles de Koch dans l’expectoration, après homo-

généisation — voire après inoculation à l'animal —

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doit donner à penser que la tuberculose n’est pas en cause. Et c’est alors qu'il convient de connaître l’existence des images radiologiques pulmonaires finement nodulaires, granitées, dans les affections cardiaques. On ne les attribuera pas de la sorte, en dépit de la clinique, à une bacillose hypothétique et inexistante. Mais répétons-le, on ne pense pas assez à la possibilité des images granitées du poumon, du fait d’une maladie de cœur, tant elles sont encore peu connues. Il faut être reconnaïssant à LAUBRY et à ses collaborateurs d'avoir, avec insistance, attiré l’attention sur de tels faits, lors de leur communication à la Société Médicale des Hôpitaux citée plus haut. La coexistence cependant est possible d’une cardiopathie et de lésions pulmonaires tuberculeuses. Comment savoir si l’imace radiologique n’est pas due à une bacillose associée ? Si l’on ne trouve pas de bacille aux divers examens de crachats, si, d’autre part le traitement toni-cardiaque en même temps qu'il améliore grandement l’état cardisque estompe ou fait disparaître l’image granitée du film pulmonaire, la preuve est faite : cette image cranitée était bien imputable à la cardiopathie et à elle seule. Reste un dernier point sur lequel nous voulons attirer l’attention : on peut essayer de distinguer ces images granitées des cardiopathies des images granitées par lésions pulmonaires, en analysant leur morphologie radioscopique. Les unes seront plus grosses ou plus petites, les autres plus régulières ou moins

abondantes : toutes distinctions illusoires, car il ne nous

semble vraiment pas qu’il y ait de différence dans certains cas (nos observations n°‘ 3 et 10 offrent un bel exemple de cette similitude). Léon BERNARD enseignait que les images radiologiques de la tuberculose pulmonaire n'ont jamais rien de pathognomonique. Chacune d'elles peut être exactement reproduite, mimée par une image semblable, due à tout autre chose que la bacillose. Voilà qui oblige à ne pas faire de diagnostic sur la seule morphologie des images radiologiques. Et voilà surtout qui laisse tous ses droits à la clinique, laquelle s’appuie sur la radiologie, ou l’étaie, sans que jamais la radiologie seule puisse prétendre faire des diagnostics étiologiques. Si l’existence des images pulmonaires radiologiques des cardiopathies ne nous donnait que cette unique conclusion d'ordre général, nous estimerions déjà qu'elle méritait d’être mise en valeur.

Taches. — Un degré de plus : l’examen radiologique nous montre dans l’étendue des deux champs pulmonaires des taches opaques plus ou moins étendues et des ombres un peu plus diffuses, peu nettes, à contours flous. L'ensemble donne l'impression d'images pommelées, d’un aspect floconneux. La similitude avec les taches réalisées par la bacillose pulmonaire est frappante.

Rappelons que LAUBRY, SOULIÉ et POUMEAU-DELIL- LE ont décrit à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, en mars 1934, l’aspect radiologique constitué par une image arrondie à contours flous ,image due à la stase capillaire dans les affections cardiaques et ils