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| ont montré la difficulté du diagnostic par la ressemblance avec les images de stase du rétrécissement mitral d’une part et surtout avec les images de tuberculose pulmonaire.
Or, de tels aspects radiologiques, dus à la stase veineuse, se traduisent cliniquement par des signes au niveau du poumon : des foyers de râles humides, une expectoration muco-purulente et l’on comprend aisément qu on puisse croire à la tuberculose pulmonaire ; les éléments du diagnostic seront ceux que nous avons cités au paragraphe précédent des (« images granitées » c’est-à-dire : absence de bacille de Koch dans les crachats, action du traitement toni-cardiaque, qui fait disparaître les taches sur le film radiographique en même temps qu'il amène l’effacement des signes de défaillance cardiaque. Enfin, les mêmes remarques s’appliquent tant ici qu'à propos des images granitées : ressemblance parfaite avec les taches des images de bacillose pulmonaire, impossibilité de faire la différence sur les seuls caractères morphologiques des aspects anormaux, nécessité de faire un diagnostic étiologique non pas d’après le seul aspect radiologique, mais avec le secours de la clinique. Peut-être même, ces remarques sont-elles encore plus pertinentes à propos des « taches », tant la « tache » paraît caractéristique de la bacillose. Pourtant, ne savions-nous pas déjà que la gangrène pulmonaire donne, elle aussi, des images radiologiques faites de taches, et pareillement
éoplasi ] res? L” le pré certaines néoplasies pulmonaires : exemple présent
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sert de preuve — une fois encore — qu'une même image perçue sur des films radiographiques différents peut relever d’étiologies multiples. I] sera bon de ne pas oublier au nombre des causes possibles, les affections cardiaques. Il nous semble que les observations n°° 8,9, 10 et 11, illustrent ces faits.
Infarctus. — Chez un malade qui vient d’avoir une hémoptysie ou des crachats hémoptoïques, qui est légèrement fébrile et dont la cardiopathie est connue, si Je film nous montre une opacité assez peu étendue de forme arrondie, parfois triangulaire, sans limite nette, très opaque, alors qu’à l'examen des poumons on trouve un foyer de râles fins avec ou sans souffle, il semble facile de rattacher une telle image à sa cause, l’infarctus pulmonaire (Obs. n° 9). Mais au cours d’un rétrécissement mitral fruste, d'une cardiopathie quelconque inconnue jusqu ici et si l’infarctus pulmonaire ne donne pas un foyer uni, mais plusieurs taches opaques, foncées, faisant penser à une tuberculose pulmonaire ; l'interprétation peut devenir délicate. Là encore les examens de crachats, les signes cardiaques organiques permettront de rétablir le diagnostic. Plus difficile sera le cas où l’infarctus sera masqué par un épanchement pleural secondaire: ce n’est qu'après ponction évacuatrice, examen du cœur, que l’on pourra soupçonner l'origine de telles images (Obs. n° 3). Cette image d'infarctus, elle aussi, n’est pas assez significative en soi pour être reconnaissable morpholo-
giquement. C’est une preuve nouvelle qu'il n’y a pas
nn LE etes
d'images pathognomoniques en radiologie pulmonaire
et que le secours de la clinique est contamment nécessaire.
c) Epanchement pleural
Nous connaissons la fréquence de l’épanchement pleural au cours des cardiopathies, nous savons que par sa latence il est souvent une découverte de la radiolosie. L'image d’un épanchement, au cours des cardiopathies, est l’image bien connue des épanchements pleuraux et elle n’a rien de spécial qui permette d’en reconnaître la cause. Ce n'est ni l’abondance ni le siège qui permettront d'en découvrir l’origine. Tout épanchement pleural de la grande cavité se traduit radiologiquement par une opacité du champ pulmonaire, à siège basal. Cette image est souvent d’étendue minime — mais il est cependant des cas où, la clinique comme la radiologie objectivent des épanchements importants semblables à ceux de la tuberculose : l’image pleurale radiologique remontant par exemple jusqu’à l’épine de l’omoplate et même au dessus. C’est en tous cas une opacité uniforme, les mouvements du diaphragme sont à peu près nuls, ses contours sont peu où pas visibles, le sinus costo-diaphragmatique est comblé, enfin la limite supérieure de l’image de l’opacité est peu nette et n’est pas mobile aux mouvements imprimés au malade. Une telle ombre est typique et signe l'existence de l'épanche-
ment, mais encore faut-il la vérifier par ponction puis
en faire une étude cytologique ainsi que nous l'avons montré plus haut, afin de rattacher l’épanchement à sa véritable cause. Il faut aussi étudier les antécédents du patient : n’a-t-il pas eu quelques crachats hémop- ‘toïques dans les jours précédents? L’épanchement venant en effet comme complication de l’infarctus (Obs. n°*3 et 9). Il faut enfin faire un nouvel examen des champs pulmonaires après ponction : c’est alors qu'on voit mieux l’image parenchymateuse et qu'on peut déceler la présence de taches anormales, représentatives d’un ou de plusieurs infarctus. Ces taches pourraient parfois prêter à la confusion avec des taches d'infiltration tuberculeuse, sur leur seul aspect comme nous l’avons dit plus haut, mais le reste du tableau clinique suffira à écarter cette erreur. Quant à l’association d’une tuberculose et d’une cardiopathie, la tuberculose se traduisant par l’adjonction d’un épanchement aux signes organiques du cœur, c'est une éventualité certes possible —— mais qui n’est pas en pratique rencontrée. C'est alors que l'examen cytologique de liquide pleural et son inoculation au cobaye rendraient les plus grands services. |
À côté des grands épanchements, l’épanchement enkysté susdiaphragmatique, fréquemment passe inaperçu à la radioscopie. Ce fait est probablement lié à son petit volume à sa situation « en galette », comme dans les épanchements typiques du rhumatisme articulaire aigu jadis décrits par LASÈGUE. Seule, la ponc-
tion, pratiquée très bas en arrière et à la base de l’ais-
SE LME
selle, pourra le déceler. Dans d’autres cas, nous trouverons des sinus bouchés, un reliquat de pleurésie chez les sujets dont nous ignorons l’histoire antérieure, et dont la cardiopathie n’est pas connue. Ne nous empressons pas de rattacher de tels aspects à ces manifestations tuberculeuses. Souvenons-nous que les petits épanchements latents peuvent disparaître chez les cardiaques sous l'influence d’un traitement tonicardiaque, voire du simple repos. Enfin, une ligne de scissurite se voit assez souvent chez des cardiaques décompensés, soit à côté d’une image semblable à celles décrites plus haut et relevant de l’artérite pulmonaire ou de la stase, soit à côté d’une image d'’infarctus, soit enfin à côté d’une image d’épanchement de la base (Obs. n°° 3 et 8).
Nous voyons donc combien sont multiples les aspects radiologiques pulmonaires anormaux. On voit aussi que les images hilaires sont les plus caractéristiques des images radiologiques au cours des cardiopathies, et les plus fréquentes : il n’est pas de cardiopathie mitrale ancienne, de cardiopathie quelle qu'elle soit avec signes de défaillance cardiaque, qui ne comportent de tels aspects radiologiques. Par conséquent, lorsque des aspects du hile sont aussi tranchés, il ne doit plus être permis d’hésiter, à l’heure où de nombreux auteurs ont insisté sur les causes d'erreurs à ce sujet, erreurs avec l’adénopathie trachéo-bronchique d’origine tuberculeuse, avec la primo-infection tuberculeuse chez l’enfant, avec même des hiles normaux
Sie
comme nous l’avons indiqué ci-dessus (Obs. n°" 4, 5, 6 et 7}. La difficulté est plus grande quand l'aspect des hiles cardiaques est moins net. Redisons, comme plus haut, qu'il n’est pas toujours commode de discriminer un hile normal du hile d’une cardiopathie mitrale ou d’un hile modifié par une petite adénopathie trachéo-bronchique.
C'est affaire d’expérience et d'examens répétés, voire d'incidence judicieuse à savoir donner au malade au cours de l’examen radiologique. Les difficultés deviennent plus grandes quand les images anormales ne siègent pas strictement au hile, mais dans le reste du champ pulmonaire et les paragraphes précédents auront montré, du moins nous le pensons,
comment se jugent et se résolvent ces difficultés.
