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dol, lacs de stase lipiodolés, images en grappe de rai-

sin, en branches de fucus, etc.

À côté de ces deux diagnostics, diagnostic du hile tuberculeux, de la dilatation des bronches, qui pourraient seuls prêter à confusion, redisons que l'aspect de certains hiles normaux, surtout sur un cliché un peu poussé, pourrait induire en erreur ceux qui n'ont pas une certaine habitude de la lecture des hiles radiologiques. Nous avons suffisamment attiré l’attention sur ce point pour ne pas avoir à nouveau à donner ici les moyens de reconnaître le hile normal des images hilai-

res anormales.

2° Au niveau du PARENCHYME, l'erreur, si elle est plus rare, n’en est pas moins difficile à éviter: l’ensemble des images parenchymateuses, déjà étudiées au cours des cardiopathies : images granitées, floconneuses, nodulaires, les pommelures sont suffisamment trompeuses pour que nous essayions d'en établir la destination.

«) Au cours des affections pulmonaires aiguës : on connaît aujourd'hui la fréquence et la réalité de ces images au cours des congestions pulmonaires simples, au cours des grippes ; ce sont presque toujours des épisodes pulmonaires à pneumocoques. Les médecins militaires ont beaucoup étudié cette question et de différents côtés nombre d’auteurs ont contribué à signaler l'existence de ces ombres et les erreurs auxquelles

elles exposaient avec les images radiologiques de la

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tuberculose pulmonaire. Elles se traduisent radiologiquement par une zone floue, à teinte pâle, à siège hilaire, juxta-hilaire ou basal, d’étendue variable, à contours estompés sans limites précises se fondant progressivement avec la teinte du parenchyme pulmonaire normal. Cette ombre est homogène, laissant en général apparaître la trame du parenchyme, qui est alors plus renforcé que normalement et surtout ces ombres sont éphémères, disparaissant en quelques jours, au maximum en quelques semaines.

Ces caractères ne sont-ils pas ceux de certaines ombres parenchymateuses notées, comme nous l’avons vu, au cours des cardiopathies? Toutefois il serait bien étonnant, en pareil cas, que la discussion se réduisît à un diagnostic radiologique ; d’ordinaire, en effet, l'histoire clinique, les signes stéthacoustiques ne manqueront pas d'orienter le diagnostic.

Certaines images en foyer, au cours des cardiopathies, auraient pu être prises, notamment chez l’enfant, pour des images de foyer pneumonique, mais il ne nous semble guère possible que cette erreur puisse être commise ; l’imase pneumonique, avec son triangle foncé typique, permet de la reconnaître, même s'il s’agit d’une pneumonie muette ou soi-disant telle, comme on en voit surtout chez l'enfant et le vieillard. Cette opacité pneumonique, d’ailleurs, ne revêt pas toujours cet aspect classique, et bien souvent on décou-

vrira une image en nappe, foncée, homogène, à siège

lobaire ou basal, unilatéral, et s’il y avait hésitation à son sujet, redisons que les,signes cliniques et stéthacoustiques trancheraient la question.

Plus difficile sera le diagnostic de l’image bronchopneumonique : dans sa forme pseudo-lobaire on a, comme dans la pneumonie, une image en nappe, foncée, mais moins homogène, occupant un ou plusieurs lobes : dans sa forme diffuse, l’image est moins caractéristique, c’est une opacité nuageuse, non homogène, à contours festonnés, diffus, estompés. Chez des cardiaques ayant eu une forte stase pulmonaire, ayant fait aussi des infarctus, on a pu voir des images presque aussi importantes, mais il est certain, même si ce cardiaque est subfébrile ou fébrile, que l’histoire clinique est toute différente et vient au secours du diagnostic radiologique pur.

f) Diagnostic avec certaines images de tuberculose pulmonaire : le diagnostic radiologique précédent était facile, d'autant que ces images parenchymateuses en nappes, en foyers, au cours des cardiopathies ne sont pas fréquentes, le plus souvent on a affaire, nous l’avons déjà dit, à des images assez spéciales : images granitées, pointillées, nodulaires, floconneuses, à des pommelures. Ces aspects se retrouvent dans la tuberculose pulmonaire et surtout dans la tuberculose pulmonaire fibreuse: or, au cours de cette tuberculose pulmonaire fibreuse il s’agit très souvent, ne l’oublions pas, de malades qui ont des crachements de sang, dont l'état général reste bon et floride, donc qui

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n éveillent pas l’idée de tuberculose, dont la température est normale ou à peine subfébrile, dont les signes stéthacoustiques sont discrets ou inexistants : chez ces patients, c’est parfois un diagnostic radiologique que l’on a à discuter et l’on peut ainsi comprendre que des images semblables ou voisines, dues à une cardiopathie, et bien moins connues que celles de la tuberculose, puissent être attribuées un peu trop hâtivement à cette dernière. Bien entendu, il ne saurait être auestion des images de tubercülose pulmonaire qui, par leur diffusion, leur siège spécial s’éloignent entièrement de l’aspect plus discret des images rencontrées dans les cardiopathies, telles sont : les images nodulaires, opaques, de forme arrondie ou polygonale, disséminées dans le champ pulmonaire, avec prédominance nette dans la région apicale et s’espaçant dans les régions moyennes et basales ; les images en mie de pain avec leurs cavernules, les lobites, principalement la lobite supérieure droite, images qui ne peuvent préter à l’erreur. Au contraire il pourrait exister un risque de confusion lorsque la tuberculose ne donne, en regard d’un hile, qu’un petit foyer de taches floconneuses ou de pommelures. Le grand argument radiologique, c’est qu’au cours d’une cardiopathie une telle imace n'existe pas seule, elle accompagne toujours, en pratique, une image hilaire très modifée. Autrement dit, la modification du parenchyme, la complication pulmonaire proprement dite ne se voit guère que chez des cardiaques ayant déjà de gros troubles

dans le domaine de l'artère pulmonaire. Enfin il faut encore admettre qu'au diagnostic radiologique viendra s’adjoindre, en pareil cas, l’appoint du diagnostic clinique.

Là où la ressemblance s’accuse le plus, c'est quand il s’agit d'images granitées, pointillées, micronodulaires.

L'erreur n’est pas possible quand il s’agit de granulie : on sait que le film porte alors, jetées sur toute l'étendue des champs pulmonaires, une infinité de fines granulations, en grains de semoule. D'ailleurs l’histoire clinique de la granulie suffirait sans doute à éviter la confusion, à moins que le malade dyspnéique, cyanosé, à cœur défaillant n’ait pris tout à fait l'aspect d'un cardiaque en pleine décompensation.

Mais on a décrit dans ces dernières années des aspects radiologiques spéciaux étiquetés granulie froide. On voit alors une certaine partie du parenchyme et, le plus souvent dans les régions juxta-hilaires, des semis de petites images arrondies, granuleuses, presque semblables aussi à celles des cardiaques. Mais en même temps il y a des travées fibreuses, des taches plus ou moins calcifiées et c’est l'association de ces deux sortes d’aspects radiologiques qui constitue au fond le substratum radiologique de la granulie froide. Celle-ci, on le sait maintenant, depuis les travaux de RIST et HAUTEFEUILLE, de SAYÉ, de L. BERNARD, appartient en réalité au tableau de la tuberculose fibreuse.

En tout cas, sa traduction radiologique se distingue de

celle des cardiopathies, justement par l’adjonction de travées opaques, de taches plus ou moins denses. Bien que les signes stéthacoustiques et l'enquête clinique ne fournissent pas toujours d'emblée la preuve de la tuberculose, au cours de l’évolution froide, qui a valu son nom à cette forme, il n’est pas d'exemple que l'origine tuberculeuse n’ait été vite reconnue chez de tels malades.

En vérité, le cas le plus troublant est celui de malades atteints de tuberculose fibreuse discrète, d’une sclérose tuberculeuse inactives, ayant présenté des crachements sanglants, sans signes stéthacoustiques nets et sur le film radiologique desquels apparaissent des images granitées, micronodulaires ou pointillées, dans les régions juxta-hilaires. Cette éventualité est très fréquente, comme nous l’apprit la fréquentation prolongée du Service de notre Maître, M. le Docteur RIST, et des consultations du Dispensaire Léon-Bourgeois. Nous devons précisément souligner que, lorsque l’on trouve de telles images, on admet immédiatement qu'elles ressortissent à une tuberculose fibreuse, même lorsque l’on a pu encore en faire la preuve bactériologique. Un des buts principaux de cette thèse est, rappelons-le, de montrer que des aspects de même apparence se voient sur le film au cours de cardiopathies indemnes de toute tuberculose.

Y a-t-il des différences entre les images granitées, pointillées, micronodulaires de ces cardiopathies et celles de certaines tuberculoses fibreuses? Chez les

cardiaques il semblerait que plus volontiers les images affectent un dessin aréolaire, fait de la juxtaposition de multiples petites aréoles, assez floues, de teinte assez pâle. Quand il s’agit d'images finement nodulaires, elles seraient aussi, chez les cardiaques, plus floues, à contours moins nets, de teinte plus pâle que dans la bacillose. Ces différences, d’ailleurs déjà notées dans la thèse 1936 de LE SÉACH sur l’ « image gronitée post-hémoptoïque », nous paraissent réelles, mais on devine combien ses nuances sont d’interprétation difficile même pour un œil averti et exercé. LE SÉACH, d’ailleurs, étudie dans sa thèse les images granitées post-hémoptoïques tuberculeuses. Chez un cardiaque qui vient de cracher du sang, ne peut-on voir de semblables aspects radiologiques? Bien que LE SÉACH s'efforce de détruire l'hypothèse généralement admise suivant laquelle l'image granitée en question serait en grande partie due à la présence de sang dans les alvéoles, nous croyons que l’on ne peut se prononcer à coup sûr.

En effet, nous avons vu, chez certains cardiaques qui venaient d'avoir une hémoptysie, ces images granitées, lesquelles ont spontanément disparu par la suite et force est d'admettre ainsi le rôle joué par la présence de sang dans les alvéoles. À peine est-il besoin d'ajouter qu'il n’y a pas de moyen de distinguer, l’une de l’autre, ces images granitées, qu’elles soient d'origine cardiaque ou tuberculeuse.

Lorsque l'image granitée ou pointillée appartient

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à des malades qui ne viennent pas de cracher du sang, on a plus de facilité certainement à opérer la différenc'ation radiologique ; il est bien rare, en effet, que chez les tuberculeux fibreux l’image en question soit strictement isolée, tantôt le hile correspondant porte des amas de calcifications, tantôt ces calcifications siègent en plein parenchyme, au milieu de l’image granitée elle-même ou à ses côtés, d’autres fois une opacité assez dense du sommet, des rétractions trachéales, trachéo-médiastinales, diaphragmatiques sont visibles en même temps, autant d'arguments radiologiques en faveur de la tuberculose fibreuse. Mais, en conclusion, il faut reconnaître, comme nous le disons ci-dessus, que sur des nuances d'interprétation aussi sujet à caution, on ne peut se fonder à coup sûr: on voit que le diagnostic radiologique à lui seul ne peut arriver à une étiologie précise, la clinique, au prix d’une enquête minutieuse, devra venir au secours de la radiologie. C’est à cette loi générale que nous aboutirons donc et ce n’est pas un truisme de répéter inlassablement, à propos des images radiologiques du poumon qu'il est impossible et dangereux de faire un diagnostic étiologique d’après la seule radiologie. Une des meilleures preuves est justement la ressemblance frappante des images granitées ou pointillées qu'on rencontre très souvent dans la tuberculose fibreuse discrète et quelquefois dans les cardiopathies.

Nous voyons donc qu’à l’heure actuelle, où l'on pratique des examens radioscopiques et radiographi-

ques de plus en plus souvent, on peut être amené, bien plus fréquemment qu'’autrefois, à faire cette discussion d'images radiologiques pulmonaires anormales et à reconnaître l’origine cardiaque de certaines de ces images. La conséquence pratique est que devant de telles images, on ne doit pas porter systématiquement le diacnostic de tuberculose fibreuse, on doit, à tout le moins, ausculter le cœur, rechercher les signes radiologiques cardiaques et hilaires d’une cardiopathie possible, car, pour peu fréquente que soit l’origine cardiaque de ces images, elles n’en existe pas moins, et le moyen de corroborer ce diagnostic sera de découvrir la cardiopathie latente, méconnue. Les erreurs de diagnostic, relatées dans les observations publiées dans ce présent travail, ne sont-elles pas l'illustration de cette conclusion ?