C. — TUBERCULOSE DES CARDIAQUES

Le diagnostic, nous venons de le voir, ne doit pas souffrir de grandes difficultés quand il s’agit de savoir si un sujet est atteint d’une cardiopathie ou d’une tuberculose pulmonaire. Le problème se complique singulièrement quand le sujet est porteur d’une cardiopathie et d'une tuberculose associée, on risque alors de méconnaître l’une des deux affections et même, si l’on connaît leur coexistence, devant tel symptôme, tel incident, ne risque-t-on pas de ne pas savoir exactement si c’est la cardiopathie ou la tuberculose qui

donne une poussée évolutive? Arrêtons-nous donc un peu sur cette tuberculose des cardiaques : elle n’est pas très fréquente, mais il est bon de retracer son histoire clinique, d’autant que quelques-uns des caractères qui lui étaient attribués méritent peut-être d'être revisés.

LAËNNEC, TRAUBE en 1864, admettaient une telle association, cependant que ROKITANSKY, FRAENKEL, en 1875, affirmaient l’antagonisme de ces deux affections ; actuellement, avec les travaux modernes, il semble qu'il n'y ait plus antagonisme entre cardiopathie et tuberculose pulmonaire, il n’y aurait tout au plus qu'un antagonisme relatif, et nombreuses sont les chservations qui montrent la réalité d’une telle association : Mémoires de PIC et MORÉRA, de HALBRON, de CAUSSADE et TARDIEU (Annales de Médecine, 1934).

Au cours des cardiopathies droites, la tuberculose pulmonaire serait assez rare pour LAUBRY et PEZZ1I, plus fréquente pour HUCHARD, pour CAUSSADE et TAR- DIEU, cette association ne serait pas rare, elle comporte d’ailleurs toujours un pronostic grave. Pour ceux qui soutiennent la rareté de la tuberculose dans les cardiopathies droites, l'explication serait fournie par le rôle empêchant de la stase et de la sclérose dans tout le système de l’artère pulmonaire et dans le parenchyme qui en dépend.

Dans les cardiopathies gauches, en particulier dans l'atteinte de l’orifice mitral, la fréquence de la tuber-

: : À culose associée serait chez eux, extrêmement rare pour

RisT, plus fréquente pour CAUSSADE et TARDIEU, des avis aussi divergents s’attachent à la question de la tuberculose pulmonaire associée au rétrécissement mitral, GRANCHER, LANDOUZY étaient partisans de la rareté de cette association, Léon BERNARD pensait que les affections mitrales n’empêchent guère l’éclosion d'une tuberculose si elle doit se déclarer ; selon cet auteur, un certain nombre de tuberculose authentique des mitraux pourrait passer inaperçu au moins pendant un assez long temps du fait que les symptômes révélateurs peuvent être attribués à la cardiopathie et que d’autre part la tuberculose pulmonaire des mitraux est très souvent torpide et discrète dans ses signes et dans ses manifestations : en effet, il s'agira souvent de tuberculose fibreuse, occupant un territoire peu étendu, avec lésions nodulaires et traduction stéthacoustique extrêmement discrète. Souvent cette tuberculose pulmonaire du mitral constitue ses lésions, visibles à la radio, sans que rien ne soit venu la révéler à la radio ; constituée, cette tuberculose reste peu évolutive. Mais il est à noter que ces lésions froides, peu étendues, saignent facilement, il est d’ailleurs fréquent de noter l'apparition d’hémoptysies chez ces malades au moment de petites poussées de déficience myocardique ou encore au moment des règles et plus souvent dans ce dernier cas, que chez les tuberculeux non entachés de cardiopathie. Si ce schéma reste vrai pour un grand nombre de cas, il n’est pas moins vrai que certains cardiaques — mitraux ou autres — ont

une tuberculose pulmonaire évolutive en tout point semblable à celle des tuberculeux banaux indemnes de toute cardiopathie. Nous avons vu à Laënnec des malades atteints d'insuffisance mitrale, de maladie mitrale, d'insuffisance aortique, porteurs en outre d’une tuberculose offrant tous les caractères cliniques et évolutifs d'une tuberculose ulcéro-caséeuse la mieux caractérisée.

Peut-être serait-il bon de noter désormais que la tuberculose des cardiaques n’est pas forcément froide et bénigne, comme on sait maintenant que la tuberculose du diabétique n'est pas forcément mortelle, Un autre détail avait également retenu l’attention de Léon BERNARD et PELLISSIER : un traitement toni-cardiaque énergique au moment où se mêlaient des signes de déficience cardiaque et d’évolution de tuberculose pulmonaire, semble avoir, du même coup, amélioré l’état cardiaque et l’état pulmonaire, sans que l’on puisse en faire une règle générale et sans que l’on puisse donner une explication suffisante. Un mot encore, pour signaler que la tuberculose pulmonaire n'est pas exceptionnelle au cours des aortites, voire des anévrysmes de l’aorte. Là aussi le caractère torpide, fibreux, inévolutif semble de règle, mais peut-être la raison en estelle, comme le supposait RIBIERRE, dans l’âge même du sujet et le terrain syphilitique imprimant à la tuberculose une évolution fibreuse.

En tout cas, à supposer que notre malade soit atteint en même temps de tuberculose et d'une cardiopathie, sur quels éléments nous fonder pour établir que les

symptômes, d’allure pulmonaire ou pleurale présentés par lui, sont imputables à la cardiopathie ou à la tuberculose ? Parfois le problème est simple : la tuberculose semble fibrosée presque cicatricielle, pas de phénomène évolutif, l’image radiologique n'a pas changé depuis des mois ,des années, on ne trouve pas de bacille de Koch à de nombreux examens de crachats et au contraire il existe des signes indubitables de défaillance cardiaque ; à l'opposé, chez d'autres patients, la cardiopathie est bien compensée tandis qu une atteinte de l’état général, la perception de signes stéthacoustiques pulmonaires, le remaniement des images radiologiques pulmonaires, la présence de bacilles de Koch traduisent une évolution tuberculeuse.

Dans ces conditions, pas de difficulté : une hémoptysie, des signes de bronchite, des foyers de râles seront facilement rapportés dans le premier cas : à une affection cardiaque elle-même, dans le deuxième cas à la tuberculose. C’est donc affaire de bilan complet et d'appréciation de l’activité et de l’évolutivité de l’une ou l’autre des deux maladies associées.

L'interprétation est bien autrement délicate quand les deux maladies sont également évolutives ou qu’elles paraissent également torpides et inactives, en ce cas on arrive parfois pas à une précision suffisante, il ne restera plus qu'à garder le malade en observation et à juger sur l’évolution ultérieure.

Une dernière difficulté vient de l’analogie de certaines images radiologiques des champs pulmonaires

d'un malade porteur d’une cardiopathie et d’une tuberculose pulmonaire. S’il est difficile, malgré tous les éléments de discrimination donnés et rappelés ci-dessus, de savoir attribuer les ombres anormales à la cardicpathie ou à la tuberculose, c’est l'épreuve thérapeutique qui jugera en dernier ressort ; que les tonicardiaques atténuent ces ombres ou les fassent disparaître, c est une preuve indubitable qu'il fallait en faire une de ces images radiologiques des cardiaques sur lesquelles nous avons attiré l'attention.