MÉCANISME DE LA MOHT

ancienne, et qui a excité Tadmiration de Devergie. D*Arcet, dont j ai souvent prononcé le nom devant vous, venait d'acheter une propriété en Auvergne. Il entend dire qu'il y avait dans cette propriété une prairie maudite sur laquelle courait toute une légende; en véritable expert, il voulut se rendre compte, par lui-même, de la réalité des faits qu'on lui avait racontés. Il se rend, un soir, avec son domestique, dans le pré maudit; il se sent incommodé, il pense immédiatement à l'acide carbonique. Le lendemain, il retourne à la prairie, et après quelques recherches, il découvre une source jaillissant dans un espace très resserré. Alors il se fait attacher et s'accroupit en penchant la tête presque au niveau de la source: il tombe suiïoqué, sion domestique le relire vivement et n'eut pas de peine à le rappeler à la vie. L'analyse chimique fixa complètement d'Arcet. Mais voici en quoi la perspicacité de d'Arcet émerveilla Devergie : en homme avisé, il fit établir un treillage autour de cette source, sauf d'un côté. Il y fit rabattre le gibier, et lièvres et lapins y trouvèrent la mort. Devergie estimait que c'était là une conquête cynégétique des plus ingénieuses.

Caves en ferinentotion. — Messieurs, l'acide carbonique se produit encore dans les cuves en fermentation^ lorsqu'on fait le vin ; dans les caves où le cidre fermente, dans les celliers où des fruits se décomposent. Coliard de Martigny a cité plusieurs accidents dus à ces causes.

Dans les espaces clois, où des organismes végétaux se décomposent, il se produit de Tacide carbonique en ({uantilé suffisante pour tuer un individu qui s'expose à le respirer.

Mécanisme de la mokt. — Quel est le mécanisme de la mort? Débarrassons-nous de suite d'un premier groupe, celui de l asphyxie subite. Les accidents sont analogues à ceux que produit le plomb des vidangeur?. Quand j'ai étudié avec vous l'intoxicalion brusque par l'oxyde de carbone, par l'hydrogène sulfuré, je vous ai dit que l'on mourait

160 ASPnY^VIE PAR L*ACIDE CARBONIQUE.

par défaut d'accoutumance^ par inhibition, par contracture des vaisseaux bulbaires. Quelle que soit la pathogénie admise, le fait est le môme avec Tacide carbonique. Comme dans le plomb des vidangeurs, lorsque plusieurs individus sont asphyxiés par Tacide carbonique, c'est en général celui qui est tombé le premier qu*on rappelle le plus facilement à la vie.

Quand Tasphyxie est progressive ^ comment meurt-on? L*acide carbonique que Ton fabrique soi-même est apporté au poumon par le plasma du sang. Celui-ci trouve dans les alvéoles pulmonaires autant d'acide carbonique que celui dont il est chargé. Il ne peut plus Téliminer, et on meurt asphyxié par Tacide carbonique que Ton produit soi-même.

C'est la théorie de Paul Bert : elle est vraie, ses expériences ne peuvent nous laisser aucun doute à cet égard ; elles prouvent que la mort survient au moment où la tension de Tacide carbonique dans le plasma du sang devient égale à la tension de Tacide carbonique dans Tatmosphère.

Paul Bert (1) charge une atmosphère de 20 p. 100 d acide carbonique, un animal y meurt en un temps donné; il ajoute à cette atmosphère trois fois plus d'oxygène qu'il n'en existe dans l'air normal : l'animal en expérience meurt juste dans le môme temps où il serait mort dans une atmosphère non suroxygénée. Ce n'est donc pas le manque d'oxygène qui tue; l'animal meurt parce que le plasma du sang ne peut plus se débarrasser de son acide carbonique.

Paul Bert en a conclu que l'on se trouvait non pas en présence d'une asphyxie, mais d'une véritable intoxication. Je le veux bien, mais on ne saurait comparer cette intoxication à celle de l'oxyde de carbone par exemple. Lorsqu'un oiseau a été asphyxié par l'acide carbonique, on peut, en le plaçant dans l'oxygène, le sauver. Il ne se produit, à la

(1) P. Bert, Ann. d*hy g. publique et de méd. leyale, 1884, t. XI, p. ?83.

CONDITIONS d'expertise. 161

suite de Tasphyxie par Tacide carbonique, aucune combinaison de ce gaz avec les globules sanguins, telle que celle qui accompagne Tintoxication par Toxyde de carbone ou par Thydrogène sulfuré.

Ce point a son importance en médecine légale : quand vous êtes appelés à faire votre expertise, sur quels caraetèrtSy sur quels signes pourrez-vous vous appuyer?

L'autopsie est pratiquée vingt-quatre heures après la mort, au plus tôt. A ce moment le sang et toutes les parties sanguines sont noires, chargées d'acide carbonique et d'hydrogène sulfuré, provenant de la putréfaction. Vous pourrez faire revenir le sang au rouge vif, en le battant à Tair ou avec de Toxygène, qu'il soit chargé d'acide carbonique ou non.

MM. Vibertet Descoust, dans une de leurs expertises, ont voulu s'assurer si le sang d'un individu asphyxié par l'acide carbonique contenait une plus forte proportion de ce gaz, que celui d'un homme mort dans d'autres conditions. Ils ont trouvé dans le sang d*un puisatier asphyxié autant d'acide carbonique que dans celui d'un autre individu, mort écrasé.

Ce résultat négatif, Messieurs, est à retenir : nous ne pouvons donc nous appuyer, dans nos conclusions, ni sur un caractère anatomo-pathologique, ni sur une analyse chimique, nous sommes obligés de nous maintenir dans les données de Tenquéle et de refaire les expériences comme l'ont fait MM- Descoust et Yvon.

Lorsque vous fermez le puits, car c'est en général à des accidents de ce genre que vous aurez affaire, vous verrez que les verdiers que vous y aurez placés meurent en quarante-cinq minutes, tandis que les bougit^s sVteignent déjà au bout de vingt-cinq minutes. L'expt'rience donne donc un résultai inverse de celui que Ton obtient quand on se trouve en présence de l'oxyde de carbone. Nous avons vu, en eiïét, que dans un air suffisamment chargé d'oxyde

p. Bhouardel. — Asphyxies. il

de carbone pour donner la morl, une bougie peut parfaitement continuer à brûler après la mort des animaux.

Vous pouvez aussi répéter Texpérience que j'ai faite avec M. Du Mesnil.

Rappelez-vous, dans tous les cas, l'histoire du verdier de M. Schutzenberger ; il était tombé sur le flanc, comme frappé du plomb, dans la fosse. M. Schutzenberger le prend, le place sur sa main : il paraissait être mort, tout d*un coup il ouvre les yeux, bat des ailes et s'envole.

Il faut donc recommencer Texpérience dans les deux cas, et reproduire Tasphyxie brusque et l'asphyxie progressive après avoir aéré la fosse.

Messieurs,

La mort sous Tintluence des agents anesthésiques esl une question qui intéresse aussi bien le praticien ordinaire que le médecin légiste. Celte mort est-elle le résultat d'une ioloxication, est-elle due à Tasphyxie? Nous n*en savons rien; nous ne connaissons pas le mécanisme intime de la mort par les agenls anesthésiques. Quel qu'il soit, nous nous trouvons en présence d*unc asphyxie, selon le sens qu'au Palais on attribue à ce terme. Je viens de vous dire que la question était intéressante à la fois pour le médecin ou le chirurgien et pour le médecin expert. Il n'y a pas en effet, pour le médecin, de circonstance où sa responsabilité soit mise à une plus rude épreuve que celle oix un individu meurt pendant la chloroformisation. Comme médecins légistes, vous n'aurez pas à discuter la palhogénie de la mort par les anesthésiques, mais on vous demandera si, oui ou non, le médecin qui a administré le chloroforme a commis une imprudence, une faute grave. J'insiste sur ce point. Messieurs, parce que, par inexpérience, des médecins experts ont parfois fait peser sur dos confrères des responsabilités qu'ils n'auraient pas dû encourir.

La quc^stiou est d'une extrême gravilé et i'ini partialité doit être, de votre part, absolue ; elle doit être évidente pour tous : vous aurez en effet à lutter coulre doux suspicions diamétralement opposées. Les magistrats sont portés à croire que vous cherchez à couvrir votre coufrère; le médecin mis en cause incline volontiers à croire que, médecin légiste, vous voyez partout des co ipables.

Que votre rapport soit clair, que les conclusions découlent sans contestation possible du fait exposé. Ne raisonnez pas en vous plaçant dans la situation où vous vous trouvez par le fait môme de Tissue défavorable de intervention de votre confrère, remettez-vous par votre imagination dans la position où il se trouvait lui-même quand son intervention a été sollicitée. Ne vous démandez pas : Aurais-je agi comme il Ta fait? mais demandez-vous : Ce qu'il a fait est-il conforme aux doctrines généralement approuvées, conseillées par plusieurs ou par Tun de nos maîtres? Ne vous permettez pas d'entrer dans des discussions ou des appréciations de doctrine: ce n'est pas votre rôle. Rappelez-vous la fameuse théorie énoncée par Dupin, lors du procès Thouret-Noroy, •en 1834 ; celte théorie a passé dans la jurisprudence, elle est toujours vraie et peut se résumer ainsi : « L'intervention du palais, disait-il, cesse là où commence la discussion doctrioale; nous, magistrats, nous n'avons pas à savoir pourquoi l'opérateur choisit tel ou tel procédé opératoire, pourquoi le médecin institue tel ou tel traitement. Mais quand, dans l'exercice de sa profession, le médecin a fait preuve d'une ignorance crasse, quand il a commis une faute grave, sa responsabilité civile est découverte, il appartient à la justice. )>

Messieurs, mon intention n'est pas de faire devant vous l'historique de la découverte des anesthésiques. Bien que «ette découverte soit une conquête toute moderne, il est déjà fait allusion aux anesthésiques dans les temps les plus anciens. C'est ainsi que Galien parle de la suppression de la douleur dans les opérations chirurgicales. Cette suppression était obtenue, probablement, par l'usage de breuvages ou de décoctions de plantes, ou peut-être par des pratitiques d'hypnotisme. Plus tard les alchimistes furent sur le point de découvrir les anesthésiques en utilisant des alcools impurs.

C'est à Humphrey Davy que revient Thonneur d'avoir dé-

couvert, en 1800, les propriétés spéciales du protoxyde d'azote, qu*ii appela gaz hilariant. Davy avait constaté que les inhalations de ce gaz faisaient disparaître la sensibilité et il avait prévu son emploi chirurgical. Le protoxyde d*azote fut à la mode dans les soirées mondaines, pendant quelques années ; puis on n'en parla plus guère.

Pourtant, en 1844, Horace Wells, dentiste américain, assistant par hasard à une soirée où les inhalations de gaz hilariant faisaient partie des divertissements, eut l'intuition bien précise de Tanesthésie chirurgicale. Il remarqua qu'uD individu qui s'était soumis à ces inhalations et qui fut pris de convulsions^ allait, en se débattant, frapper de la tète contre les murs et les meubles de la chambre. 11 constata que cet homme était complètement insensibilisé. Il résolut dès lors de tirer parti, dans les opérations qu'il avait à pratiquer sur ses clieuts, des propriétés remarquables du» protoxyde d'azote.

Morton et Jackson (deux autres dentistes), de Boston, remplacèrent, en 1846, les inhalations de protoxyde d'azote par celles de l'éther.

En 1847, Malgaigne put présenter à l'Académie de médecine (1) les premiers résultats des opérations pratiquées sous l'influence de l'éther.

Six ans après, Soubeiran, professeur à cette Faculté, découvrit le chloroforme.

Celui-ci a rapidement détrôné les anesthésiques précédemment employés. Il règne toujours en maître, quoique l'école de Lyon ait remis en honneur les inhalations d'éther, et que la découverte de la cocaïne ait ajouté à la liste des anesthésiques, un médicament précieux.

Je prendrai donc comme type, dans Texposé que je vaisfaire devant vous des accidents mortels dus aux agents anesthésiques, le chloroforme.

Chloroforme. — Messieurs, quand on a découvert le-

(1) .Malgaigiie, BuU, de VÂcad, de médecine, 1817.

166 ASPHYXIE PAR LES AGENTS ANESTnÉSIQUES.

chloroforme, la première idée qui s'est présentée à Tesprit de tout le monde a été que cette découverte faciliterait singulièrement certains crimes. Peu à peu Topinion s'est rassurée, car on est arrivé à la conviction qu'il n*était pas si facile d'endormir les gens qu'on l'avait cru tout d'abord.

La découverte de l'anesthésie est certainement une des plus grandes auxquelles on ait assisté depuis l'éclosion tles sciences médicales ; mais toute médaille a son revers, et l'anesthésie chirurgicale ne va pas sans quelque chance de mort. Cette chance est-elle fréquente?

On a fait beaucoup de statistiques, Messieurs; ces statistiques, malheureusement, ont été dressées, le plus souvent, dans un but déterminé, celui de substituer l'éther ou le protoxyde d'azote au chloroforme ou de défendre ce dernier; chacun a déchargé son agent préféré le plus qu'il a pu ; aussi n*ai-je pas une confiance illimitée, sinon dans les chifTres cités, du moins dans la proportion des cas de mort qu'on a cherché à établir.

M. Duret a relevé, par le chloroforme, 241 cas de mort, de 1847 à 1880; Rappeler est arrivé à 300 pour une période un peu plus récente, mais comprenant également une trentaine d'années ; il faudrait donc admettre, avec ces auteurs, qu'il y a une mort sur 2 500 chloroformi^ations, alors que les statistiques de Baudens, médecin en chef de l'armée de Crimée, ne donnent qu'un décès sur iOOOO chloroformisations, et celles de la guerre de Sécession, publiées par le médecin en chef de l'armée, une mort sur 11 oUO chloroformisalions.

Nous pouvons admettre, et nous serons très près de la vérité, qu'il y a en moyenne une mort sur lOOUO ancsthésies chloroformiques. D'un autre côté, je crois que l'on a trop innocenté l'élher et le protoxyde d'azote; personnellement je suis intervenu comme médecin légiste dans deux afTaircs où la mort avait été la conséquence des inhalations de gaz hilariant. J'ai relevé aussi depuis dix ans, c'est-à-dire depuis que l'école de Lyon a commencé sa campagne en

COLOROFORME. 167

faveur de Téther, 43 morts dues à des iahalations éthérécs. Il est vrai que je ne connais pas le chifire total des ancsthésies opérées par l'éther, dans ces dix années, et que je ne puis faire un pourcentage.

Mécanisme de la mort. — Comment meurt-on par les anesthésiques et en particulier par le chloroforme? La question est ardue. Lors de la discussion qui eut lieu à ce sujet à l'Académie de médecine, on a établi que le chloroforme pouvait tuer au début de la chloroformisation et pendant le cours de Tanesthésie. Richet a prétendu qu'elle pouvait entraîner la mort vingt-quatre et môme trente-six heures après Tanesthésie. Cette opinion n'a été admise par personne ; je la laisse de coté, car il est probable que la mort est due, en ce cas, à des accidents consécutifs au traumatisme en vue duquel Tancsthésie a été employée.

Pour bien comprendre le mécanisme de la mort par le chloroforme, il est indispensable de recourir à trois sources de faits : la statistique, Texpérimenlation et la clinique.

Rottenstein f 1 1, dan^; un livre fort bien fait, a dressé avec une grande exactitude, la nomenclature de 101 cas mortels survenus pendant le sommeil chloroformiquo :

43 fois la mort est survenue avant que l'anesthésie ne fût complote, et 47 fois, pendant Tanestliôsie compbMe : dans 11 cas, le moment de la mort n\i pas été indiqué: on peut donc admettre, d'après cette statistique, qu'une fois sur deux la mort se produit dès les premières inhalations.

Que voyons-nous on clinique, Messieurs? Tous ceux qui ont pratiqué la chloroformisation savent qu'au début, il y a une période d'excitation : le malade cherche à écarter la compresse, il se d»'bal, il a de rétranglemcnt. On a dit que la mort, à ce moment, peut être due au spasme de la glotte causé par faction irritante des vapeurs de chloroforme sur la muqueuse laryngée.

(I) Rottenstein, Traité d'aneslhésiechirurtjicale. Paris, 1880, 1 vol. ln-I8.

On a affirmé, lorsque la morl survient au début de la ehloroformisation, que c*élait le cœur qui s'arrêtait avant la respiration ; au contraire, quand on meurt en pleine anesthésie, ce serait la respiration qui s'arrêterait la première.

On a prétendu, pour expliquer la mort au cours de Tanesthésie, que la catastrophe était due à une dose exagérée de chloroforme. Je crois que nous pouvons écarter absolument cette dernière assertion; les cas de mort dans les grandes opérations, telles qu'une hystérectomie ou une ovariotomic, sont très rares et cependant l'administration du chloroforme se prolonge durant plusieurs heures. Bien plus, lorsque Ton traitait, sous Tinfluence de Trousseau, Téelampsie puerpérale par le chloroforme, on n'a jamais obsené de cas de mort. L'anesthésie durait souvent vingtquatre, trente-six et même quarante-huit heures. On peut donc administrer une quantité considérable de chloroforme & un individu, sans que cet individu succombe à une intoxication chloroformique.

Les physiologistes sont intervenus dans le débat et avec raison. Que nous apprennent les expériences de laboratoire ? Cl. Bernard, Paul Bert, M. Daslre, n'ont pas beaucoup éclairé la question ; ils ne sont pas arrivés à des résultats aussi nets et aussi convaincants que pour l'oxyde de carbone. Ils ont vu, eux aussi, la mort survenir tantôt au début, tantôt au cours de l'anesthésie ; ils ont constaté eux aussi que c'était tantôt la respiration, tantôt le cœur qui s'arrêtait le premier.

Ils ont démontré que l'anesthésie commençait par les fonctions sensitives et motrices placées sous la dépendance de la moelle et du cerveau; quand l'individu est endormi» toutes ses fonctions sont abolies, sauf la respiration et la circulation.

L*on ne peut se défendre de songer ici, Messieurs, à la définition de l'apoplexie, telle qu'elle est acceptée depuis Van Swieten. Elle dit, cette défînitioU; qu'on est en apo-

plexie lorsqu'il n*y a plus en activité que deux fonctions vitales : la respiration et la circulation.

D*aprës les physiologistes, c*e$t donc le bulbe qui résiste le plus longtemps ; je le veux bien. Qu'il se produise alors une excitation du bulbe, elle aura pour conséquence immédiate Tarrét du cœur, et c*est là le mécanisme de la mort au début de Tanesthésie. Si, au contraire, le sommeil chloroformique se poursuit sans accident, si la résolution musculaire est complète, le bulbe peut être envahi progressivement, la mort survient par une paralysie bulbaire, dont la conséquence est Tan'iH du cœur et celui de la respiration.

Cette explication a pour elle quelque vraisemblance, quoique nous ne sachions pas pourquoi se produit Texcitation du bulbe ou sa paralysie.

Aussi ne puis-je m*empéchcr de songer à une autre hypothèse, celle de Tinhibilion. Je ne referai pas devant vous la théorie de Tinhibition, je vous Tai exposée ; je dirai seulement que les physiologistes, Cl. Bernard, Paul Bert, qui ne connaissaient pas encore la théorie de Brown-Séquard, avaient dit que la mort arrivait par syncope cardio-pulmonaire.

Messieurs, que nous appelions ce phénomène excitation du bulbe, paralysie du bulbe, inhibition, syncope cardiopulmonaire, nous nous trouvons toujours en présence d'un mot qui, malgré son apparence scientifique, ne nous explique pas grand*chose.

Les renseignements que ni la clinique, ni Texpérimentation ne nous donnent, Tanatomie pathologique pourral-elle nous les fournir? J'ai eu l'occasion de faire 17 autopsies médico-légales d'individus morts pendant Tanesthésie chloroformique. J'ai pu mettre en évidence quelques points particuliers; je ne les considère pas comme éclairant df^finitivement la pathogénie, je vous les cite tout au plus comme des points d'attente.

Le poumon est quelquefois congestionné. Deux fois je-

170 ASPHYXIE PAR LES AGENTS ANESTHÉSlQUES.

me suis trouvé en présence de petils foyers d*apopIexie pulmonaire disséminés dans les deux poumons. Les fragments jelés dans Teau surnageaient encore, mais il y avait du sang épanché tout autour des alvéoles ; en même temps de laspume, en quantité assez considérable, remplissait les bronches. Ces deux faits ne répondent pas précisément à ridée que nous nous faisons d*une mort brusque. Dans un autre cas les poumons ressemblaient à deux sacs de sang ; ils étaient absolument injectés et se tenaient debout sur la table d'autopsie.

On a recherché de diverses façons à résoudre le problème du mécanisme de la mort dansTanesthésie chloroformique ; un de mes élèves a pensé qu*il pourrait peut-être en hâter la solution en soumettant à des expériences des animaux à sang froid, au lieu de chiens ou de cobayes dont on a Thabitude de se servir. Ses essais Tout amené à conclure que ranimai mourait par le poumon, le cœur restant V « ultimum moriens ». Je ne saurais vous donner mon appréciation à cet égard ; je la réserve.

ïrouve-t-on à Taulopsie une lésion cardiaque caractéristique? Permettez-moi d'ouvrir ici une courte parenthèse: On s'imagine dans le public extra-médical qu'il y a pour un individu atteint d'une affection du cœur un danger réel à se soumettre à Tanesthésie chloroformique: je l'admets, mais vous ne devez pas consigner une appréciation de ce genre dans un rapport. J'ai vu endormir des cardiaques atteints de lésions valvulaires par Gosselin, llichet,Verneuil, sans précautions exceptionnelles : il n'y a pas eu d'accidents. Si, comme médecins praticiens, vous êtes appelés à pratiquer l'anesthésie sur un de vos malades, cardiaque, ne le faites pas sans avoir demandé l'avis d'un confrère. Si, comme médecins experts, vous constatez, à l'autopsie d'un individu mort par le chloroforme, une lésion valvulaîre, dites qu'il est dans les habitudes médicales, consacrées par vos maîtres, d'endormir les cardiaques qui doivent subir une opération, que chez ces malades la douleur provoquée par une opération

sans anesUiésie aurait peut-être suffi pour déterminer une issue fatale.

J*ai trouvé autre chose que des lésions valvulaires ; j'ai constaté la surcharge graisseuse du cœur, la dégénérescence de la fibre musculaire. Ces lésions peuvent être constatées du vivant de l'individu si elles sont assez prononcées, si celui-ci a des palpitations sans présenter de lésions valvulaires, s*il a un arc sénile autour de la cornée. Mais elles peuvent aussi passer inaperçues, et si vous les découvrez & Tautopsie, vous n'avez pas le droit de conclure que votre confrère a fait un examen insuffisant.

L*examen du rein nous fournira-t-il un renseignement plus concluant? M. Terrier (1 , dans une communication faite en 1884 à la Société de chirurgie, s*appuyant sur des recherches faites en commun avec M. Palein, pharmacien en chef des hôpitaux, fit remarquer que fanesthésie provoquait huit fois sur dix l'apparition de Talbuminc dans les urines. 11 ajoutait que si Tintervention cliirurgicale accompagnait Tanesthésie, celte albuminurie était la r(;gle.

Revenant, en 1885, sur la même question, M. Terrier confirmait les résultats obtenus et insistait sur Tinfluence de la perte de sang, inévitable avec une opération, dans la production de cette albuminurie.

Friedlander, en Allemagne, est arrivé aux mêmes conclusions. Les chimistes qui opéraient sous sa direction ont appelé cette all)umiuurio une albuminurk nuclvolaire. Elle est très passagère. Dn en a conclu qu'il fallait se défier de Tétat des reins pendant la ciiloroformisation. J'avoue que dans mes autopsies, j'ai trouvé quelquefois des lésions rénales. Chez une femme, par exemple, l'un des reins était énorme; l'autre était atropliié, il pesait à peine quatre ou cinq grammes, et était transformé en un noyau calcaire (2). C'était là une lésion congénitale ou qui datait de la plus tendre enfance. Ciie/ une autre personne l'un dt.'s reins était

(I; Terrier, liulielin de la Snci-lédc chirurfjU\ l. X, p. IWî». ()) Oba. 40.

172 ASPUYXIE PAR LES AGENTS ANESTUÉSIQUES.

tuberculeux, Tautre, parfaitemenl sain, était déformé et déplacé : il était logé dans le petit bassin, au détroit supérieur (1). Dans un grand nombre d'autres cas (7 ou 8 sur 17 autopsies), je me suis trouvé en présence d'une atrophie de la couche corticale et d'une diminution de la partie sécrétante du rein (2). C'est là une lésion fréquente chez les vieillards et chez les alcooliques; il est diffîcile d'en faire un signe caractéristique. Irons-nous jusqu'à dire que la présence d'une lésion rénale est une contre-indication à Tanesthésie ? Non et voilà pourquoi : 11 est difficile d'attribuer à une lésion rénale les phénomènes pulmonaires que j*ai trouvés; Turémie ne donne pas ces petits noyaux apoplectiques. Si j'avais rencontré de l'œdème pulmonaire, accompagné d'une sécrétion bronchique intense, peut-être alors inclinerais-je dans ce sens: mais ce n'est pas le cas. De plus je vous ai dit que Trousseau avait fait de l'emploi du chloroforme, le traitement usuel de l'édampsie et que les femmes restaient sous l'influence de Tanesthésie pendant vingt-quatre et quarante-huit heures. Or, elles étaient albuminuriques, elles avaient des lésions rénales : jamais il n'y eut d'accident. Il faut donc conclure que l'état des reins a été mis en question comme contre-indication de Fanesthésie, mais que le problème est à l'étude, il n'est pas résolu.

L'examen du cerveau ne nous donne pas de renseignement utilisable. On trouve bien parfois un certain épaississement de la dure-mère. Mais comme la plupart du temps il s'agit d'individus alcooliques chez qui l'épaississement des méninges est fréquent, il est assez difficile de tirer de cette constatation une conclusion quelconque.

Les autopsies ne sauraient donc nous fixer actuellement sur le mécanisme de la mort.

Conditions des expertises. — Étudions maintenant les conditions de l'expertise médico légale. Et d'abord, je dois vous

(1) Obs. 46.

(2) Obs. 39,42, 43,45,47.

CULOROFORME. 173

dire quelques mots au sujet de la responsabilité médicale.

S'il est démontré que le médecin a commis une faute grave en donnant le chloroforme, il est passible de deux juridictions; il peut passer en police correctionnelle pour homicide par imprudence, s*il est prouvé qu'il était en état d*ivres3e, qu'il a oublié la compresse imbibée de chloroforme sur le nez de son patient, qu'il a al)an(ionné son malade; il peut être condamné à la prison. II peut aussi être poursuivi au civil, en payement d*une indemnité aux parents du mort, chacun étant responsable du dommage qu'il a causé.

Depuis quelques années, les aflaires de responsabilité médicale se multiplient. Il s'est constitué, en effet, une espèce de syndicat, formé par des agents d'affaires, qui recherche les cas de mort dus à l'emploi des anesthésiques, survenant dans les hôpitaux. Depuis 1880 90 J'ai été amené ainsi à pratiquer 17 autopsies. H y a donc lieu, pour nous, de nous préoccuper de ce fait afin de nous mettre à l'abri de toute responsabilité.

Une première question que vous posera le magistrat est celle-ci : La pef*sonnc endormie pouvait-elle être endormie sans le consentement d'une autre personne? Cette question se présente surtout à propos des enfants qui ne doivent pas être anesthcsiés ou opérés sans le consentement de leurs parents. Elle a été posée dernirrenienl. Un chirurgien avait prévenu la famille d'un de ses petits malades qu'il l'opérerait le lendemain. La famille ne s'est pas dérangée; l'enfant mourut pendant Tanesthésie. Le chirurgien fut mis hors de cause.

Dans un autre cas, deux médecins, dont l'un est chef de clinique à la Faculté, endormirent une femme afin de lui réduire une luxation du pied. Au moment nù ils allaient commencer les tentatives de réduction, la femme mourut. Heureusement qu'avant de la soumettre au chloroforme, ils avaient demandé à cette femme, devant une de ses aniie<. si elle était mariée : elle répondit qu'elle était divorcée.

174 ASPDYXIE PAR LES AGENTS ANESTIIÉSIQUES.

Mais quand elle fat morle, le mari reparut et intenta une action en responsabilité civile aux deux médecins : le divorce n*avait pas été prononcé, mais la séparation existait de fait depuis cinq ans, cette femme menait une vie extrêmement libre aux alentours du faubounç Montmartre, et jamais, durant ces cinq années, son mari navait un instant songé à entraver cette liberté, quelque excessive qu*elle fût. Le tribunal jugea que nos deux confrères avaient pris toutes les précautions voulues et le mari fut débouté de sa demande (1).

Une deuxième question a été soulevée à ce propos, il y a deux ans, mais le jugement est tout récent. Vous savez que, aussi bien en ville que dans les hôpitaux, les chirurgiens ont pris Thabitude de faire endormir leurs malades par un interne. Il y a deux ans, dans le service de M. Polaillon, un interne endort un malade, nommé Driot, avant l'arrivée du chef (2). 11 fut cependant prouvé, par témoignage, que M. Polaillon arriva dans la salle avant que lanesthésie ne fût complète, qu'il dut attendre quelques moments avant de pouvoir entreprendre Topération qu'il devait faire, et que le malade ne mourut qu'au moment où il allait la commencer. La veuve intenta un procès en dommages-intérêts dans lequel le procureur de la République mit en cause Tinterne, qui n*est pas docteur, et l'administration de l'Assistance publique. Celle-ci a fait plaider qu'elle n'était pour rien dans les actes des médecins et des chirurgiens de son administration, parce qu'elle ne les choisissait pas, qu'ils étaient nommés au concours et institués par le ministre de l'intérieur, en dehors de son intervention à elle. M. Waldeck-Rousseau a fait triompher cette thèse; la veuve Driot fut déboutée de sa demande et condamnée aux frais.

Mais je vous cite le fait comme un cas particulier; celle jurisprudence peut ne pas être défînitîve.

(1) Obs, 45.

(2) Ob8. 48.

CnLOROFORME. 175

Messieurs, aussitôt que j*ai vu les internes mis en cause dans cette affaire, j*ai cherché le moyen de les soustraire à une responsabilité qu*ils ne doivent pas encourir. J ai demandé au Parlement et j'ai obtenu que dans la loi sur Texercice de la médecine il fût inséré un paragraphe à ce sujet.

L'article G du titre lY dit en effet : « Les internes des hôpitaux et hospices Trançais, nommés au concours et munis de douze inscriptions, et les étudiants en médecine dont la scolarité est terminée, peuvent être autorisés à exercer la médecine pendant une épidémie et à titre de remplaçants de docteurs en médecine ou d'officiers de santé.

« Cette autorisation, délivrée par le préfet du département, est limitée à trois mois ; elle est renouvelable dans les mêmes conditions. »

A Paris, il suffit que le préfet de la Seine appose tous les trois mois sa signature sur la liste des internes des hôpitaux pour que ceux-ci aient légalement le droit de donner le chloroforme.

J*avoue, pour ma part, que si je devais me faire endormir, j'aimerais infiniment mieux être chloroformisé par un interne qui a Thabitude de donner le chloroforme, que par un de mes confrères qui ne l'aurait plus manié depuis longtemps.

Dans quelles conditions se présentent en général ces affaires ?

Le premier procès de ce genre est demeuré célèbre. C'était en 1853. On ne parlait alors que de la découverte de Soubeiran, on redoutait ses dangers et les crimes qui pendant le sommeil pouvaient élre commis, mais les opérés étaient surtout frappés des avantages de cette méthode. Un faïencier, nommé Breton, étant venu consulter un docteur, ancien interne, médaille d'or des hôpitaux, pour une petite loupe qu'il portait à la joue, accepta l'opération à condition de bénéficier des avantages du chloroforme que Ton venait de découvrir.

Le chirurgien rendormit avec Taide d'un interne qui n'était pas docteur. Dès les premières inhalations, le faïencier mourut; on Tavait endormi, assis dans un fauteuil. Les deux médecins perdirent la tête, au point que le chirurgien quitta la chambre précipitamment et traversant une pièce où se tenaient les parents du malade, leur cria : « Tout va bien! » L'interne fit piteuse contenance devant la famille qui, pénétrant enûn dans la chambre, se trouvait en présence d'un cadavre.

Le commissaire de police intervint ; il y eut un procès et le tribunal condamna les deux médecins à 50 francs d'amende chacun. Le jugement reflète bien les opinions alors en honneur. On reprochait aux médecins d'avoir donné le chloroforme dans une pièce petite, encombrée de meubles, et où l'air ne pouvait pas se renouveler suffisamment. L'affaire vint en appel. Devant la Cour, Velpeau, dont on avait demandé l'avis, se prononça d'une façon très nette et très catégorique :

c( Vous tenez entre vos mains l'avenir delà chirurgie, ditil aux magistrats. La question intéresse le public plus que le médecin. Si vous condamnez le chirurgien qui a employé le chloroforme, aucun de nous ne consentira à l'employer désormais; aucun médecin, s'il sait, qu'à la suite d'un accident impossible à prévoir, il encourt une responsabilité, ne voudra plus l'administrer. C'est à vous de maintenir l'abolition de la douleur ou de la réinventer! »

Lorsque Tavocal des accusés se leva pour commencer sa plaidoirie, le président l'interrompit en disant : La cause est entendue. Les deux médecins furent acquittés.

Depuis, la procédure est devenue plus complexe. La justice vous demandera deux choses en face du cadavre d'un individu mort par chloroforme.

Elle voudra savoir si votre confrère a commis une faute. L'opération était- elle légitime, le chloroforme devait-il être employé? Le tribunal admet sans hésitation que pour une

■;:iLjttOKuH3iK. 177

opéraLoa ^ra\>?. 1 ou^u»?, «.'U aJiut!ii<lro io chloroforuie, il Lui semble iiurr pui^r iiu*^ ope rai ion iusi^uitiaiilo. UmLo que L'e\traotioa liun^r dini, le -iaui^er couru dépasse le beuetice obtenu. Il i^st imp'.'rtarit que vous coustatiez Jaîi> voire rapport que l'IaterveaLiou chirunj;icale était ou uou légitime et que le «:hI*jrotV>rine a été admîuistré Jaus riuterêl et au graad avauU^e du malade ou qu'uue imprudeuce a été commise.

fuë deuxi'-me qu^r-îlion qui vous sera posée a l "ait aux Cùntre-indicaLîoQs. Daus Tesprit d'ua certain nombre de nos confrères. d*t ceux -urtout qui n'ont p^as l'habitude de donner le chi«jroforme. il s'est formé une théorie, je dirai presque undu^me, a prop-js de ces contre-indications : Si, par malheur, ces médeciui -unt appelés à faire une expertise dans un Civs de m^Tt par le chloroforme, ils reprocheront amfrrement au ciiiruru:ien de n'avoir pas tenu compte de ces contre-indi«?alions présumées.

Cette •■pini'jn K-^i partagé».* parl»rs ina|j:istrals: elle a cours dans le ^rand p:blic : vuus aurez à compter avec elle.

yuelUs sjnt djuo '.-es contre-indications prétendues? Je vous ai d:ji dit qj'.' da:i-^ le munde on consid/rail les affections «:.'i;i!a.|j»:= coiaiiie un».- c-ntre-indication de l'anes- Ih-'^i»:. b.*:.-? 1 :s aiitqjsii-- "iue j'ai faiie- d'individus morts par It oii'.ji'jijrnir.*. j-.- u'ai jamais c- «natale une lésion valvulaire. r^i j'en avais truuvé liui'. j\iurais pu m'appiiyer dans m«jn rapp'jit sur laut'^rile de mes maîtres, Velp'.'au, G >sseiiii, Kichét. p jur ju-lilier l'umplni du chlor-.»îV»rme, le tribunal ne m'aurait probablement p.is suivi vlans rctte voie : il m'aur.iit S'jupi;on;ié de bienveillance confraternelle. L-m'sque vous constaterez une lésion valvulaire chez un malade que vous avez l'intention d'endormir, ne procédez pas à ranesthésie sans avoir pris au préalable l'avis d'un ou de deux de vos confrères, sans avoir rédii^é une consultation expliquant pourquoi vous ne privez pas votre malade de ranesthésie, malgré rexistence de cette aff'eclion reconnue. Faites-vous de ce conseil; Messieurs, une règle absolue.

p. Bhol'ahdil. — Asphyxies. 12

178 ASPUYXIE PAR LES AGENTS ANESTUÉSIQUES.

Messieurs, j*ai été appelé, il y a quelques années, à donner mon avis sur un rapport médico-légal, dans lequel les médecins experts concluaient contre leur confrère et déclaraient avoir trouvé une insuffisance de Tarière pulmonaire, chez la femme décodée au cours de Tanesthésie et dont ils avaient fait Tautopsie judiciaire (1). Je n'ai jamais vu cette lésion. Dans la littérature médicale du monde entier, en France aussi bien qu'en Allemagne, en Hollande, en Russie, en Angleterre, en Italie, on n'en trouve que dixsept cas. Jamais Tinsuffisance de l'artère pulmonaire n'a été diagnostiquée pendant la vie; elle n'a, dans tous les cas, été découverte qu'à l'autopsie. Les signes qui ont été donnés par les auteurs sont tellement incertains que les médecins qui ont diagnostiqué cette insuffisance pendant la vie ne Tout plus retrouvée à l'autopsie (2).

La dégénérescence graisseuse du cœur, s'il est possible de la diagnostiquer, peut être une contre-indication. Si l'individu qu'il s*agitde chloroformiser est sujet à des syncopes, il y a lieu de s'abstenir à moins d'indication impérative ; l'artério-sclérose justifie la même prudence.

Je ne reviendrai pas, à propos des lésions rénales, sur ce que je vous ai dit de l'albuminurie transitoire, observée par MM. Terrier et Friediaender, après la chloroformisation. Je ne puis pas dire cependant que l'existence d'une lésion rénale doive être fatalement considérée comme une contreindication du chloroforme. Si vous constatez que l'individu que vous devez endormir a de l'albuminurie, ne rendormez pas sans avoir pris l'avis d'un confrère. J'en dirai autant du diabète, de l'obésité.

Quant à la grossesse, vous savez qu'elle n'est pas une contre-indication, puisque maintenant beaucoup de femmes accouchent pendant le sommeil chloroformique.

On a parlé de l'alcoolisme. Si l'alcoolisme constituait une contre-indication, je m'imagine que l'on n'endormirait que

(1) Obs. 41.

(2) G. Paul, Maladies du cœur, 2* édit., 1887, p. 429 et suivantes.

GQLOROFORME. 179

rarement les malades de nos hôpilaux. A moins de lésions alcooliques graves, je pense qu*il n'y a là aucune contreindication.

Je dois ajouter. Messieurs, que M. Lacassagne (de Lyon) ne veut pas que Ton endorme les bègues. Il a, de ce chef, constaté deux morts.

Enfin, lorsque les malades sont dans un état cachectique profond et qu'ils sont sujets à avoir des syncopes, agissez avec la plus grande prudence.

Quelques observations suffiront à justifier cette opinion.

Dans l'une, il s'agit d'un malade, du service de Lefort, absolument cachectique et sur lequel on devait pratiquer une opération sur les os du pied (1). Il fut endormi une première fois, pour une première opération; huit jours après, on lui administre ^ nouveau le chloroforme, une seconde opération étant nécessaire : le malade meurt. Le chirurgien était couvert par la première anesthésie qui n'avait provoqué aucun accident.

Dans un autre cas, il s'agit d'une vieille femme atteinte d'un cancer annulaire de l'S iliaque, que M. Polaillon devait opérer (2). Cette femme était très cachectique ; on lui administre le chloroforme, elle meurt. N'a-l-on pas eu raison de dire que l'opération était légitime? Culte femme, de par la lésion cancéreuse de son inlestia, était condamnée à succomber à brève échéance : elle n'avait peut-être que quelques jours de survie. L'opération seule pouvait prolonger son existence : elle devait donc être tentée.

Tout récemment, je fus commis avec M. Yibert dans une affaire à peu près semblable (3j :

Une femme du monde était atteinte d'un cancer de l'utérus qui avait envahi une portion notable des parois du rectum et amené une rétention des matières fécales. Une première fois Tintervention manuelle était parvenue à

(1) Obs. 46.

(2) ObJ». 44.

(3) Obs. 43.

180 ASPUYXIE PAU LES AGENTS AiNESTUÉSlQtES.

triompher de celle rétention. Quand il fallut recommencer, les médecins se sont demandé s'il ne valait pas mieux, eu égard aux douleurs atroces dont avait soufTert la malade au moment de Tintervention, soumetlre celle-ci à lanesthésie cliloroformique. La malade fut endormie et mourut. La famille intenta une action en responsabilité aux médecins.

Notre réponse fut identique, Messieurs. La malade était sous le coup d*unemort imminente : si on ne Tavaitpas chloroformisée pour arriver à retirer les matières fécales accumulées dans son gros intestin, elle aurait eu une perforation du rectum; elle serait morte. L*opération qui a été tentée n'avait d autre but que de prolonger Texislence de la malade. Elle a été conçue et exécutée dans son intérêt et seule elle pouvait (>lre avantageuse pour la malade.

Messieurs, le juged'instruction vous demandera également de vous expliquer à propos de TAge des opérés; il vous posera la quesliou suivante : Le malade n'était-il pas trop jeune ou n*était-il pas trop vieux pour être endormi ?

Les enfants s'endorment très facilement; ils supportent en général très bien le chloroforme. Les vieillards sont-ils plus exposés? Je ne le pense pas. En compulsant les statistiques, à propos de la mort d'une vieille femme de soixante-douze ans qui a succombé pendant Tanesthésie chforoformique, je n'ai pas trouvé de cas de mort après soixante-cinq ans(i).

J'en conclus que l'âge des malades ne saurait être invoqué comme une contre-indication.

Vous devez, si vous êtes commis par le juge d'instruction

dans une affaire de ce genre, porter encore votre attention

sur deux points que je vous recommande de bien élucider :

Informez- vous toujours si le malade qui a succombé n'a

pas été chloroformisé antérieurement.

La première chloroformisation, qui a évolué normalement,

(1) Obs. 41.

cnLonoFORiiE. 181

semble couvrir Topérateur qui a chloroformisé une seconde fois. C'est ce qui est arrivé dans le cas de Lefort.

Vérifiez la pureté du chlorororme. En effet, le juge vous demandera : Le chloroforme était- il impur? Il y a une dizaine d'années, Hcgnauld, dans une communication faite à TAcadémie de médecine, démontra que le chloroforme se décomposait volontiers et émit l'hypothèse qu'en se décomposant il pouvait donner naissance à des substances toxiques, très dangereuses.

Vous avez deux moyens de vous assurer de la pureté du chloroforme :

Le premier de ces moyens, c'est l'analyse chimique, difficile et compliquée.

Le second moyen est beaucoup plus simple et vous conduira au même résultat. Deux cas peuvent se présenter: ou bien le malade est mort à l'hôpital, ou il est mort en ville. Si l'accident a eu lieu à l'hôpital, on s'est servi, pour endormir le malade, de chloroforme prisa même la bouteille de réserve; on a, avec ce même chloroforme, endormi un certain nombre de malades, la veille, Tavant-veille, le jour même : aucun n'a présente d'accidents. Le chloroforme n'était donc pas chargé d'impuretés. Si l'accident est arrivé en ville, le pharmacien qui a fourni le chloroforme pourra vous donner l'adresse d'un certain nombre de chirurgiens ou de médecins qui ont l'habitude de prendre chez lui le chloroforme dont ils ont besoin et qui n'ont pas eu d'accident k déplorer.

Cette constatation convaincra les magistrats; je ne vous engage pas beaucoup à conseiller au juge de faire procéder à une analyse chimique, car jusqu'ici, aucune de ces analyses n'a abouti.

Je vous ai indiqué !a fréquence des morts par le chloroforme. En dehors de la constitution de l'individu, il fau tenir compte de la nature de l'opération qu'il subit. Les opérations faites sur les diverses parties dû corps n'offrent

pas toutes le même péril. Les experts doivent le savoir. Plus que toute autre opération, la réduction, sous le chloroforme, d*une luxation, et d*une luxation de Tépaule surtout, expose le malade à la mort. Cela est aussi vrai pour les luxations anciennes que pour les luxations récentes. Lisfranc, qui n'a jamais connu le chloroforme, mettait ses élèves en garde contre une syncope possible, et il leur enjoignait de ne jamais opérer sans que le sujet fût couché.

Rottenstein (i) donne au point de vue de la fréquence de la mort dans les opérations la statistique suivante qu*iL emprunte à Kappeler :

Il y a eu 20 morts dans des amputations, il morts dans des réductions de luxation, dont 7 pour des luxations de Tépaule; 12 morts dans des opérations sur les yeux, 6 dans des extractions de dents.

Les cas de mort dans les opérations sur les yeux sont évidemment beaucoup plus rares aujourd'hui que du temps de Kappeler. Les oculistes ont, en effet, pris l'habitude de se servir de la cocaïne, et ils ne recourent plus qu'exceptionnellement au chloroforme. Les mœurs chirurgicales ont changé, sous ce rapport.

On a fait aussi de grandes statistiques afin de déterminer le moment de la mort. Celle-ci arrive- t-elle plus souvent au bout de 1, de 2, de 3, de 5 ou de 10 minutes?

Sur 101 cas, la mort est survenue 5 fois de 1 à 3 minutes après la première inhalation ; 2 fois de 3 à 5 minutes ; 10 fois de 6 à 15 minutes, 3 fois après 15 minutes. Dans les 81 autres cas, le moment de la mort n'a pas été relevé. Là où il Ta été, il correspond toujours soit au début, soit à la fin de l'anestliésie.

11 ne semble pas que la quantité de chloroforme absorbée^ lorsqu'il est bien administré, augmente beaucoup le danger. Le professeur Richet avait soutenu, il y a quelques années, qu'un individu chloroformisé et opéré pouvait mourir le

(1) RoUcDstein, Traité de Vanesihisie chirurgicale. Paris, 1830.

cuLOROFmiai£. 183

jour même ou le lendemain de Topéi'alion par suite d'un « shock » à la production duquel il su]lposait que le chloroforme n'était pas étranger. Les faits, jusqu'à présent, n*ont pas donné raison à la théorie de Hichet.

A propos des accidents qui peuvent se produire alors que le malade, réveillé, n'est plus sous Tinfluence du sommeil chloroformique , laissez-moi vous exposer un fait qui est bien suggestif (1).

Un excellent médecin d*h6pita1, habitué depuis longtemps à administrer le chloroforme, reçoit dans son service une femme atteinte d'une fracture du col du fémur. Il l'examine et décide de réduire le lendemain la fracture et de placer le membre dans une gouttière. La malade est endormie ; la fracture est réduite, la gouttière mise en place. La femme se réveille, répète à plusieurs reprises : <* J'étouffe, j'étouffe, » et meurt au bout de 15 à 20 minutes^ après avoir toujours proféré les mêmes paroles.

Vous savez, Messieurs, combien eu province les faits sont parfois exagérés. Des confrères, peu bienveillants, s'entretiennent de l'accident ; on en cause dans la ville ; le parquet, recueillant l'écho des rumeurs publiques, s'émeut et intervient; il nomme des experts et il leur pose ces deux questions : «< Le médecin a-t-il commis une imprudence grave en opérant seul? A-t-il commis une faute en chloroformisant une femme âgée de soixante-dix ans? »»

Messieurs, les médecins experts n'ouvrirent <jue le thorox, ils n'examinèrent que les poumons et le cœur; ils trouvèrent les poumons congestionnés et le cœur rempli de caillots. Cela leur suffit : ils déclarèrent que la mort était due à la chloroformisation et que leur confrère avait eu tort de chloroformiser seul.

Que s'é(ait-il passé? Il était impossible de s'en rendre compte d'après l'autopsie des experts. Ceux-ci, et c'est très regrettable, n'ont pas ouvert le crâne ; ils n'ont examiné ni le

(i)Obfl. «I.

•cerveau, ni les reins. Mais il est bien plus fâcheux qu'ils

• n'aient pas, en trouvant Tarte re pulmonaire et le cœur remplis de caillots, poussé plus loin leurs investigations.

Nous savons en efîet qu'au voisinage des fractures, et des grosses fractures surtout, il se forme habituellement des thromboses. Dans les manœuvres faites pour réduire la fracture, chez cette femme, un caillot a pu se détacher; il est remonté, a pénétré dans le cœur et produit une embolie. Comment meurt-on, dans Tembolie? On meurt par soif d*air; 4'opérée du D' D. est morte ainsi, en disant : « J'étouffe, : j'étouffe! »

Si les experts, si sévères pour leur confrère, avaient poussé plus loin leur autopsie, ils auraient probablement trouvé Tembolie qui a été la cause unique de Taccident auquel a

• succombé la femme X.

Dans ce fait, la mort par embolie a suivi de près Tancsthésie : celle-ci l'a-t-elle provoquée? Je ne le crois pas, car MM. Routier et Logroux m*ont autorisé à citer le fait suivant, qui éclaire celui que je viens de vous citer et qui est bien caractéristique. La mort est survenue avant que le chloroforme n'ait été administré.

MM. Routier et Legroux sont appelés auprès d'une malade atteinte d'une fracture de cuisse. Ils se présentent chez «lie, entrent dans sa chambre, la saluent et la quittent pour préparer, dans une pièce voisine, ce dont ils pouvaient avoir besoin; à ce moment, la malade meurt subitement. Elle était morte d'une embolie. Si MM. Routier et Legroux avaient déjà commencé Tanesthésie, la mort eût été atlribuL'e au chloroforme.

N'oubliez jamais, Messieurs, que les thromboses et les

-embolies sont des accidents qui compliquent fréquemment

une fracture, et si vous ôles appelés à faire une expertise

médico-légale dans un cas de ce genre, n'altribuez pas

légèrement au chloroforme une mort dans laquelle il n'est

»j)our rien.

Le juge d'instruction a demandé également si le mé-

decÎD n*avait pas eu le tort d*opérer seul. Oui, Messieurs, il a eu tort ; mais c*est la règle. Je suis à peu près seul à professer une opinion contraire ; je ne m'en effraye pas, du reste. Dans mon enseignement, à la Faculté et à Tliùpilai, j*ai toujours supplié mes élèves de ne jamais endormir une personne, étant seul. Je vous donne aujourd'hui Je même conseil, et je vous le donne pour deux raisons :

La première, c*estque s'il arrive un accident, vous serez en bien mauvaise posture pour donner seul les soins nécessaires. Il vous faut ouvrir les fenêtres, flageller le malade, opérer des tractions de la langue, pratiquer la respiration artificielle; votre responsabilité est beaucoup plus grande; vous n'avez aucun témoin à votre décharge, et on peut vous accuser d'avoir manqué aux plus élémentaires règles de l'art.

La seconde raison pour laquelle je vous prie de ne jamais chloroformiser quelqu'un, seul, et surtout une femme, est d'un autre genre. J'y reviendrai d'ailleurs tout à l'heure. 11 arrive souvent que pendant le sommeil anesthésique les femmes ont des rôves qui prennent volontiers un caractère voluptueux ; quelquefois elles prononcent un nom, qui n'est pas celui de leur mari. Aussi est-il de règle de toujours éloigner le mari quand vous endormez une femme. Ouoi <ïu'il en soit, certaines femmes conservent, après leur réveil, l'idée que pendant leur sommeil elles ont participé à un acte voluptueux. Deux fois à ma connaissance, Messieurs, des femmes sont sorties du cabinet où elles étaient restées seules avec l'opérateur qui les avait endormies, pour entrer <laus celui du commissaire de police et y déposer une plainte. 11 s*agissait une fois d'un médecin, et une fois d'un dentiste.

Les inculpés ont fait quelques jours de prison préventive. Il a fallu que Verneuil et moi nous démontrions au juge d'instruction, que les opérés ne conservaient aucun souvenir de l'opération qu'ils venaient de subir et qu'ils avaient des rêves pendant l'anesthésie. Le juge est venu assister

à des chlororormisations dans le service de Yerneuii ; il a interrogé les opérés, il s*estrendu un compte exact des faits.

Dans les deux cas, Tinnocence des prévenus a été reconnue. Mais, Messieurs, Taffaire peut aller plus loin ; le médecin peut passer en justice. Il a beau être acquitté, il n*en aura pas moins fait qaelqaes jours de prison préventive ; quoique son innocence soit hautement proclamée, sou arrestation même aura fait subir à ses affaires et à son honorabilité professionnelle, de graves atteintes.

Je vous en prie donc, sous aucun prétexte, que ce soit par le chloroforme, par Téther, ou au moyen des pratitiques de Thypnotisme, n'endormez jamais quelqu*un, sans être assisté d*un témoin.

Laissez-moi vous faire encore une autre recommandation.

N^administrez jamais un anesthésique à un malade assis. Depuis les premiers accidents mortels dus au chloroforme, on a toujours considéré qu*il était imprudent d*endormir un malade dans la position assise ; on ne peut nier en effet que celte position ne favorise la syncope. Il est probable que les accidents sont plus fréquents chez les dentistes, parce qu'ils asseyent leur patient au lieu de le coucher. Dans tous les cas, Topinion des magistrats est fixée à ce sujet.

Quelquefois le juge d'instruction vous demandera si le chloroforme n*a pas été administré trop brusquement. Messieurs, il y a là deux systèmes, deux doctrines, que nous n'avons le droit d'incriminer ni l'une ni l'autre. Dans l'un de CCS systèmes, on administre le chloroforme lentement^ et à petites doses; dans l'autre, on terrasse brusquement le malade, en lui faisant respirer une dose massive de chloroforme. Nous n'avons pas de critérium, actuellement, en faveur de Tune ou de l'autre de ces méthodes. L'une compte à son actif à peu près le même nombre d'accidents que l'autre. Nous ne pouvons donc, dans l'état actuel de nos connaissances, dire que le médecin a commis une faute parce qu'il a donné le chloroforme brusquement.

PROTOXYDE d'azote. 187

Ether. — En ce moment, Messieurs, un certain nombre de chirurgiens substituent Téther au chloroforme. G*est Técole de Lyon qui a commencé la campagne en faveur de Téther. Personnellement je n'ai à prendre parti ni pour le chloroforme, ni pour Téther ; mais je dois vous mettre en garde contre certaines assertions que vous pouvez trouver dans les journaux. MM. Cbaput et Angelesco ont publié une statistique, empruntée à M. Guret, qui est tout à Tavanlage de Téther, puisqu'elle n'attribue à celui-ci qu'une mort sur 13 000 éthérisations, tandis quelle en assigne 1 au chloroforme sur âOOO chloroformisations. Je ne sais oii M. Guret a pris sa statistique; le chiffre de morts attribué au chloroforme me parait d'autant plus exagéré que je me souviens des statistiques de Baudens, médecin en chef de l'armée de Grimée, qui a fait relever avec le plus grand soin toutes les opérations pratiquées pendant la guerre. Ces statistiques donnent i mort sur 10 000 chloroformisations. Les statistiques de la guerre de Sécession ne donnent qu'une mort sur 11 500 chloroformisations. Nous nous rapprochons singulièrement ici des chiffres donnés par M. Guret pour les accidents dus à l'éther.

Protoxyde d'azote. — Le proloxyde d'azote a cet avantage, qui l'a fait préférer par tous les dentistes, d'endormir vile et de maintenir Je sujet très peu de temps sous son inQuouce.

On a prétendu qu'il no tuait pas. C'est une erreur. Maurice Perrin (1), dans une communication faite à la Société de chirurgie en 1875, a citi» cinq ou six cas de mort dus au protoxyde d'azote, en Angleterre et aux États- Unis, et un cas de mort en France. C'est dans le laboratoire de Yauquelin, vous voyez que le fait remonte à une date éloignée, que l'accident eut lieu. Un de ses préparateurs fut tué en respirant le proloxyde d'azote.

(I) .Maurice Perrin, Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie, séance du 3 mars 187à; année 1875, p. 313 et 217.

Au cours de la discussion qui suivit la communication de Maurice Pcrrin, M.Magitot rappela trois autres cas de mort survenus en Angleterre, et tous les trois suivis d*autopsie établissant que la mort était bien le résultat de Tasphyxie.

Il faut ajouter à cette statistique un cas de mort par aftphyxie survenu au Dental Hospital de Londres, le 15 septembre 1883 ; un cas survenu chez un dentiste d'Exeter, en 1884 ; le cas de Watson, survenu le 28 septembre 1889 (1) ; enfin le cas de M. Duchesne, de Paris, en 1884. Vous voyez donc que le gaz hilariant n*est pas aussi inoffensif qu'on Ta affirmé, et si Ton faisait la statistique complète des accidents mortels que ce genre d anesthésie a provoqués, elle ne serait sans doute pas très consolante pour les familles.

M. Duchesne, dentiste, a été poursuivi parce qu*un de ses clients était mort dans son cabinet, après avoir été soumis aux inhalations de protoxyde d azote.

Chargé de Tenquète médico-légale, je fus amené, au cours de mon expertise, à demandera M. Duchesne de me montrer comment il arrivait à produire Tanesthésie. Eh bien, Messieurs, la scène à laquelle j'assistai n'est pas très encourageante.

Au moment oti Tanesthésie est obtenue le sujet est cyanose. 11 vire au bleu ou au noir. Il serait extrêmement imprudent de le laisser arriver au bleu foncé, il faut s'arrêter au bleu pâle, au bleuâtre. Les personnes qui ont l'habitude de manier le protoxyde d'azote se sont évidemment fait des points de repère qui les guident pendant Tanesthésie; ces points de repère m'ont sans doute échappé, mais l'impression que j'ai rapportée de la séance à laquelle je venais d'assister n'a nullement été engageante.

M. Duchesne disait lui-même, d'ailleurs : « Il faut réveiller le patient avant la période de cadavérisalion. » C'est un bon conseil, malheureusement le réveil n'a pas toujours été obtenu.

(1) Obs. 50.

Questions médico-légales. — Le juge d'instruction TOUS demandera :

i* Toutes les précautions ont-elles été prises?

Je n*insisle pas sur cette question, Messieurs, car il faudrait vous répéter ce que j'ai dit à propos du chloroforme.

2** Tous les soins nécessaires au moment de taccident ont-ils été donnés ?

Nous nous trouvons ici en présence de plusieurs doctrines : il faut débarrasser la gorge et l'arrière-gorge des mucosités qu'elles peuvent contenir, pratiquer la respiration artificielle, les tractions rythmées de la langue, la Qagellation, l'électrisation des muscles respirateurs, les injections d'éther, la trachéotomie.

Toutes ces méthodes semblent se partager les insuccès.

Je vous conseille, dans un cas semblable, de flageller énergiquement le sujet, dès que vous remarquerez que son pouls faiblit.

Gomme médecins légistes, nous n*avons pas h nous enquérir de ce qu'il faut faire, mais bien à nous rendre compte si tout ce que l'on devait faire a été fait.

3* Lopéralion justifiait-ellfi remploi des anosthésiqves ?

Rappelez-vous, Messieurs, qu'aux yeux de la magistrature, votre responsabilité sera plus engagée si vous avez endormi quelqu'un pour lui extraire une dent ou lui enlever une loupe, que s'il a fallu pratiquer une amputation ou enlever un sein. N'anesthésiez donc jamais seul, même ou surtout s'il ne s'agit que d'extraire une dent.

4° L'opérateur était- il légalement autorisé à pratiquer Fanesthésie?

La loi du 10 ventûse interdisait aux officiers de santé de faire les grandes opérations. La chloroformisation doit-elle être considérée comme une grande opération? Celte question a été posée d propos de Tatraire Ducliesne.

On n'a jamais pu définir exactement ce qu'il fallait entendre par ces mots: une grande o/?eVa/toyi. La trachéotomie est assurément une grande opération. Supposez qu'à la

campagne, un enfant avale un haricot... il étoufîe. L'ofOcier (le santé, appelé, fait la trachéotomie d'urgence et sauve Tcnfant. Ce praticien est-il coupable? L'enfant serait mort bien avant qu'un chirurgien de la ville voisine eût pu intervenir, si TofOcier de santé avait refusé de faire la trachéotomie, sous pr^C'textc qu'il lui est défendu de pratiquer une grande opération. Celle disposition a disparu de la nouvelle loi sur l'exercice de la médecine.

Mais les dentistes ne sont pas des officiers de santé. L'art dcnlaire a été libre, en France, jusqu'en 1677. A cette époque, Louis XIV rendit un édit qui soumettait les dentistes à certaines épreuves. Ceux-là seuls qui avaient satisfait à ces épreuves, pouvaient prendre le titre de dentiste expert.

Durant tout le cours du x\v\V siècle, l'art dentaire a fait en France de très grands progrès. La réglementation édictée par Louis XIV était bonne : elle fut imitée en Autriche et en Allemagne, et depuis un grand nombre d'années nul ne peut exercer la profession de dentiste sans avoir obtenu un diplôme spécial.

L'édit de Louis XIV fut abrogé avec les lois qui régissaient la médecine au moment de la Révolution. Dans la loi de ventôse de l'an XI, qui réglementait l'exercice de la profession médicale, le législateur oublia de mentionner les dentistes. Aussi l'exercice de la dentisterie ne fut-il, depuis cette époque, contrarié en France par aucune réglementation. Était dentiste qui voulait, et l'on a vu jusqu'à des serruriers faillis ouvrir un cabinet de dentiste. La liberté d'extraire ou de plomber des dents enlraîne-t-elle le droit, bien autrement grave, de pratiquer Tanesthésie?

En fait, il faut reconnaître qu'un grand nombre de dentistes la pratiquaient, mais s'il se produisait des accidents, il y a toujours eu une enquête judiciaire qui aboutit bien souvent à une condamnation.

Vous vous souvenez, sans doute, de cette affaire de Lille, où un dentiste fut condamné pour avoir pratiqué sur une jeune ûlle une anesthésie suivie de mort.

A Paris même, avant que la loi sur Texercice de la médecine n*aît été votée par les Cliambres, il y avait eu, dans un grand établissement de dentistes, un accident mortel. Une dame était morte pendant Tanesthésie; le procureur de la République intervint; mais le mari déclara ne pas déposer de plainte, et Tenquéte fut arrêtée.

L'année suivante, nouvel accident, non suivi de mort, fort heureusement, mais de troubles graves. Le mari de la patiente déposa une plainte. Je fus chargé de Tenquéte; je me rendis à rétablissement indiqué et j'entrai successivement dans 15 ou 16 cabinets, où je trouvai les clients les uns endormis, les autres cocaïnés, entre les mains des opérateurs. Ces opérateurs étaient au nombre de 15 ou de 16, aucun d'eux n'était docteur; ils étaient Anglais ou Américains; après quelques hésitations, ils reconnurent qu'ils étaient des stagiaires du « Dental Hospital » de Londres.

Ils avaient passé le détroit et étaient venus à Paris pour faire un stage qui durait trois ou quatre mois. Je leur ai demandé le nom de leur directeur : ils ne le connaissaient pas. En -revanche, ils savaient fort bien celui du caissier. Je finis cependant par rencontrer le directeur, et celui-ci me dit qu'un médecin était attaché à son établissement, et qu'on le prévenait en cas d'accident. Ce médecin demeurait aux Ternes. Messieurs, l'accident avait donc toutes les chances pour devenir définitif, jusqu'à ce que ce médecin ait eu le temps d'arriver, des Ternes^ aux environs de la tour Saint-Jacques. Je n'ai pas besoin de vous dire que le dentiste fut condamné.

Depuis, nous avons demandé que l'art dentaire fût réglementé et nous avons obtenu gain de cause.

Je vous ai dit tout à l'heure quelques mots de l'affaire Duchesne(l). Duchesne a été condamné dans des conditions à peu près semblables à celles qui ont amené la condamnation du précédent dentiste. M. L..., un négociant, vient trouver Duchesne et le prie de lui extraire une dent; il est endormi

(1) Obs. SI.

192 ASrUYXIE PAR LES AGENTS ANESTIIÉSIQUES.

par le protoxyde d*azotc, il meurt. Devant le commissaire de police, Duchesne affirme que le D' X.... était présent.

LeD'"X..., appelé, déclare à son tour qu'il assistait à lopération. C'était faux. Le juge d'instruction a fait preuve, vis-à-vis du D' X..., d'une grande amabilité, car il aurait pu le poursuivre pour faux témoignage.

A l'audience, le président n'a pas manqué, d'ailleurs, de juger sévèrement la conduite du D^ X... et d'adresser à celui-ci de vives remontrances.

Les chefs d'accusation étaient ceux-ci : Le dentiste avaitil le droit de pratiquer fanesthésie? Il n'avait aucun diplôme; et : Est-ce le protoxyde d'azote qui a tué M. L.,,?

M. Gab. Pouchet et moi nous nous sommes livrés à une série d'expériences.

M. Pouchet a retiré du sang de la victime une certaine quantité de protoxyde d'azote. Le juge d'instruction nous demanda alors : La présence dans le sang d*une certaine quantité de protoxyde d'azote prouve-t-elle que la mort a été le résultat de l'inhalation du protoxyde d'azote?

La présence du protoxyde d'azote dans le sang de M. L... prouve seulement que pendant le temps qui a précédé sa mort, M. L... a respiré un mélange gazeux contenant une certaine proportion de ce gaz, et qu'il est mort avant d'avoir pu rejeter par expiration le gaz qu'il avait absorbé, en un mot qu'il est mort pendant ces inhalations ou dans les quelques secondes qui les ont suivies; mais la présence de ce gaz dans le sang ne prouve pas d'une façon absolue que la mort soit le résultat de cette inhalation. M. L... était un obèse, un pusillanime; il avait eu peur de mourir, en s'endormant, et il l'avait dit.

Je n'ai pu aller au delà dans mes conclusions.

Duchesne a été condamné à 3 000 francs d'amende pour avoir administré un agent aneslhésique sans y être autorisé. La famille demandait iOOOOO francs de dommagesintérêts. Ils ne lui furent pas alloués, parce que, dit un considérant que je me permets de trouver extraordinaire :