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dans la majorité des cas, ces fistules n’ont pas une évolution aussi simple et que, si elles s’oblitèrent ce n’est, le plus souvent, que d’une façon tout à fait temporaire. Dans la grande majorité des cas, nous aurons affaire à des fistules rebelles, qui épuisent le malade par leur suppuration continue, et qui ne se ferment pas. L'état général, jusqu'alors indemne, est atteint, en même temps qu'apparaissent des signes de tuberculisation des organes génito-urinaires supérieurs : prostate, vésicules — si elles ne sont pas atteintes déjà — vessie, rein.

Cette forme de tuberculose orchi-épididymaire brûle donc les étapes et aboutit rapidement à la suppuration et à la fistulisation. Il en est ainsi, du moins dans la majorité des cas. Cependant nous pouvons avoir une évolution différente. Tout comme dans quelques cas de tuberculose aiguë du testicule, les lésions peuvent régresser spontanément soit avant, soit après la fistulisation. Mais, devant la menace de l’évolution aiguë de la gono-tuberculose du testicule, nous devons instituer un traitement, pour essayer de modifier cette évolution. Comme le montrent deux de nos observations, les. agents physiques, rayons ultra-violets et rayons X, sont susceptibles de modifier parfois l’allure clinique de la maladie, et en particulier d'éviter la fistulisation, et par conséquent d'éviter au malade une suppuration prolongée et fatigante ou une intervention chirurgicale parfois d’un mauvais elfet moral.

Si le traitement médical et physiothérapique se montre impuissant à enrayer l'affection, nous devrons avoir recours à l'intervention chirurgicale, qui sera l’épididymectomie simple toutes les fois qu’elle sera possible. L'influence du traitement sur l’évolution de la maladie est d’ailleurs heureuse, le plus souvent, car nous voyons régresser les lésions déférentielles et prostatiques dans la majorité des cas. Nous voyons donc tout l'intérêt qu'il y a à traiter la maladie pour l'avenir des malades.

Pronostic. — Complications.

D'une façon générale, l’on peut dire que le pronostic de la tuberculose épididymo-testiculaire varie suivant le degré des lésions locales et suivant l'intensité de l’altération concomitante de l’état général. Le plus souvent, tout au moins au, début, l’état général n’est en rien aitéré. En particulier, dans les cas qui nous occupent, si les lésions locales peuvent présenter des degrés très variés, l’état général est absolument indemne.

Il est des formes particulièrement bénignes, régressant sous l'influence d’un traitement médical, n’arrivant pas à la. suppuration, et dont le pronostic, tout au moins immédiat, est tout à fait favorable. Dans ces cas, les lésions vont pouvoir rester plus ou moins longtemps stationnaires, mais cependant elles restent toujours une menace (elles peuvent se réveiller d’un moment à l’autre) et elles assombrissent le pronostic éloigné. Certaines formes fistulisées peuvent paraître guérir spontanément, mais une telle guérison, lorsqu’elle se produit, n’est le plus souvent que temporaire, et les malades pourront présenter, à des intervalles variables, de nouvelles poussées d’épididymite et les fistules pourront se rouvrir. Par ailleurs, dans ces cas, le foyer initial n'ayant pas été supprimé, les lésions tuberculeuses peuvent apparaître du côté opposé. C’est là l’une des complications les plus fréquentes, sinon la plus fréquente de la tuberculose génitale.

D'autres formes paraissent, au contraire, d'entrée, plus malignes. Dans notre observation II, nous avons vu les lésions devenir rapidement bilatérales et les lésions vésicu-

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laires et prostatiques ne régresser que d’une façon tout à fait passagère. C’est surtout dans ces dernières formes que l’on rencontre des complications locales ou à distance.

Si donc, dans certaines formes indéfiniment stationnaires d'orchi-épididymite tuberculeuse, le pronostic quoad vitam est excellent, il subsiste, dans ces cas, des reliquats de lésions qui sont la signature indélébile d’une atteinte tuberculeuse antérieure. Mais dans quelques cas, après un temps d'arrêt si long qu'il aura pu en imposer pour une guérison définitive, on pourra voir survenir, soit localement, du côté malade ou du côté opposé, soit ailleurs, de nouvelles poussées tuberculeuses plus où moins graves.

Ce qui est rare pour les simples noyaux indurés de l’épididyme est, au contraire, fréquent dans les cas abandonnés à leur évolution spontanée ou dans les formes particulièrement malignes d'emblée. L'avenir de ces malades est, en ellet, compromis par la tuberculisation rapide des organes urinaires, par l'infection secondaire des trajets fistuleux du scrotum, mais aussi — et même surtout — par une généralisation viscérale, pulmonaire ou méningée, qui sera, en queique sorte, comme le prolongement de l’affection génifale, mais qui pourra parfois survenir brusquement, en pleine santé apparente, plusieurs années après l’apparition d’une tuberculose testiculaire plus ou moins guérie et oubliée.

Il y a donc, au point de vue du pronostic quoad vilam, deux grandes classes dans les gono-tuberculoses orchi-épididymaires :

1° Les formes bénignes tournant court, sans arriver à la suppuration, ou ne suppurant que peu de temps, et qui vont rester surtout une maladie locale;

2° Les formes graves, qui suppurent abondamment, qui peuvent s’infecter, qui tendent à inoculer l’appareil urinaire, à passer du côté opposé et à donner des complications générales sur les poumons, les méninges et, d’une façon générale, tous les viscères.

Tel est le pronostic général que nous pouvons porter, en