I. — Maladie
Assurances sociales générales. — Il faut avoir cotisé soixante jours dans les trois mois qui précèderont l’origine constatée de la maladie. Les prestations comprennent des allocations en argent et des allocations en nature.
a) Prestations en argent.
Pendant six mois, à partir du sixième jour de maladie (du quatrième jour, s’il y a trois enfants à la charge de l’assuré), les caisses versent une allocation égale au demi-salaire de base. Cette allocation est réduite en cas d’hospitalisation.
Comme l’assuré, en cas de maladie d’une certaine durée, ne pouvait pas verser sa cotisation pour l’assurance vieillesse, c’est la caisse qui, à partir du seizième jour, versera pour le compte de l'assuré, la moitié de la cotisation (ouvrière et patronale) nécessaire pour constituer la retraite.
b) Prestations en nature.
L’assuré, son conjoint, ses enfants de moins de 16 ans s’ils ne sont pas salariés, et s’ils sont à sa charge, les pupilles de la nation dont il est tuteur, ont droit au remboursement des frais de médecine générale et spéciale, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d’hospitalisation et de traite-
ment dans un établissement de cure et des frais de transport, enfin des frais d’interventions chirurgicales.
L’assuré a le libre choix du praticien et de l’établissement hospitalier.
Les prestations sont dues dès le premier jour de la constatation médicale et pendant six mois.
Mais il y a lieu de noter trois restrictions importantes au droit des assurés malades :
1° Le total des frais médicaux et pharmaceutiques remboursés ne pourra en aucun cas excéder par journée de maladie 50 % du salaire de base moyen de l’année précédente. Ainsi un assuré gagnant 40 francs par jour, qui appartient à la cinquième catégorie, ne pourra toucher pour frais médicaux plus de 18 francs par jour (le salaire de base de sa catégorie étant de 36 francs).
Cependant, en cas de maladie exigeant un traitement spécial, ce maximum pourra être dépassé.
2° L’assuré conserve à sa charge de 15 à 20 % des frais médicaux et pharmaceutiques suivant sa catégorie.
3° Les 80 à 85 % qui sont remboursés à l’assuré sont calculés, non pas sur sa dépense réelle, mais sur un tarif, dit « tarif de responsabilité » que la Caisse établira et qui fixera le prix des divers « actes médicaux ».
Pour connaître le prix de « l’acte médical » dont l'assuré sera remboursé, il faut considérer deux cas :
a) Un accord est intervenu entre la Caisse d’Assurances Sociales et les syndicats professionnels de pra-
ticiens de la région. C’est l’hypothèse la plus favorable pour le malade. Celui-ci paye le médecin et le pharmacien et ses frais lui sont remboursés, à concurrence de 80 à 85 % ;
b) Un accord n’a pu être conclu avec les Syndicats professionnels.
Les Caisses pourront alors : soit établir un tarif de responsabilité, voisin des prix médicaux ; mais ce tarif opposable au malade ne pourra l’être au médecin ; soit verser à l’assuré une indemnité journalière forfaitaire ; dans ce cas la retenue de 15 à 20 % ne joue pas.
Hospitalisation. — En dehors des frais médicaux et pharmaceutiques, l’assuré a droit aux traitements dans les dispensaires, cliniques, etc.
On voit combien sont largès les prestations de la loi en ce qui concerne la maladie.
Toutefois, un vice très grave est que les « tarifs de responsabilité > sont trop bas.
Le Ministre du Travail, dans une série de circulaires parues au Journal Officiel des 4 et 23 septembre 1930, a indiqué que les Caisses ne sauraient allouer, étant donnée l’expérience faite en Alsace, des prix trop élevés.
Si l’on considère le tarif ministériel que beaucoup de médecins n’ont d’ailleurs pas accepté, la participation du malade en cas d'intervention chirurgicale ou de traitement dans un hôpital est très importante.
Voici à titre d'exemple le tarif ministériel :
Villes de Villes de plus de moins de 200.000 hab. 200.000 hab.
Consultation ou visite de médecin ou de spécialiste 15 » 12 »
Hospitalisation (par jour) :
Frais dans les services ma- TROT pe don 20 » 13. >»
Frais dans les services chi-
PURE ru 24 » 16 »
Accouchement simple .... 400 » 300 »
Accouchement gemellaire . 550 » 400 »
Tarif kilométrique de déplacement du médecin : OZfr,79.
Assurances sociales des mineurs. — Tout mineur inscrit sur les contrôles de la Mine participe aux allocations de la Caisse de secours. Quoique la loi ne le prévoit pas, la grande majorité des statuts accordent les mêmes prestations au mineur et aux membres de sa famille à sa charge (ceux-ci comptés dans un esprit très large).
Les allocations sont perçues à partir du deuxième ou du troisème jour au lieu du sixième dans le système général. La durée des prestations (six mois) est la même dans les deux régimes.
L’indemnité quotidienne de maladie, variable suivant les sociétés, est sensiblement inférieure à celle des Assurances sociales générales ; elle est de 20 à 30 % du salaire, au lieu de 50 %. Le versement de la moitié de la cotisation pour l’assurance vieillesse aux assurances sociales est remplacé chez les mineurs
par un versement à la Caisse autonome (5 % de Pindemnité quotidienne).
Quant aux prestations en nature, les allocations sont toutes à l’avantage des travailleurs du sous-sol. Les caisses minières dans la plupart des cas assurent intégralement les soins médicaux et pharmaceutiques ainsi que les traitements et opérations dans les hôpitaux sans demander de participation à leurs membres.
Il y a lieu de signaler que les malades n’ont pas le libre choix du praticien ou de l’hôpital mais que ceux-ci sont désignés par le Conseil d’Administration de la Caisse.
