LE DISPENSAIRE CENTRE DE PRÉVENTION

Le dispensaire, centre de diagnostic, centre de placement, doit aussi être un centre de prévention pour la caisse. Il permet en effet, avec son cadre d’infirmières visiteuses, le dépistage des malades, l’examen des familles suspectes, l’isolement précoce des contagieux, la diffusion des mesures d'hygiène.

L'importance de ce rôle ne saurait échapper aux caisses. Nous avons dit déjà tous les avantages qu’elles retirent à faire de la prévention autant et plus que du traitement. En matière de tuberculose et malgré les progrès impressionnants réalisés dans la thérapeutique antituberculeuse durant ces dernières années, le facteur prophylactique reste encore le plus important qui puisse exercer une influence heureuse sur le déclin de la morbidité et de la mortalité par tuberculose. Que les caisses

françaises bénéficient donc sur ce point de l'expérience des caisses allemandes qui n’ont pas hésité à collaborer avec les œuvres publiques ou privées préexistantes, en vue d’unir toutes les forces éparses.

Il reste une dernière question à bien préciser, celle des rapports des dispensaires avec les médecins de caisses, au point de vue déontologique.

Les conflits, nous semble-t-il, peuvent éclater à deux propos : au sujet du secret professionnel et du traitement des malades.

En ce qui concerne le traitement, il est bien entendu que les dispensaires, avec, comme sans les assurances, ne font que le diagnostic et renvoient le malade au médecin traitant pour tout ce qui concerne la thérapeutique.

Une seule exception peut être envisagée, celle du pneumothorax: Cette intervention, qui doit toujours être considérée, nous l’avons dit, comme un traitement de spécialité, peut être faite au dispensaire à la demande même du syndicat médical local ainsi qu’on pourrait en citer plusieurs exemples en France. Elle peut être pratiquée dans un service annexe de l'hôpital voisin, et dans ce cas, même si les insufflations sont pratiquées par le médecin du dispensaire, considéré alors comme médecin de l'hôpital, c’est affaire de convention entre la caisse et la commission administrative de l’hôpital, après entente avec le syndicat médical.

Quant au secret professionnel, il ne doit être violé en aucun cas, c’est-à-dire que le médecin du dispensaire ne peut transmettre de renseignements qu’aux médecins praticiens qui en ont fait la demande.

Toutefois, lors du placement en sanatorium, le méde-

lot

cin de dispensaire, considéré alors comme expert de la caisse, n’est pas tenu au secret professionnel vis-à-vis de l'organisme qui l’emploie. Il aura donc à envoyer à l’administration de la caisse un rapport circonstancié à l’appui de la demande d’envoi en station de cure.

De même nous considérons qu’au retour du sanatorium, le médecin de cet établissement a parfaitement le droit et même le devoir, malgré quelques protestations qui se sont élevées en Alsace-Lorraine à ce sujet, de transmettre à son confrère du dispensaire de la région où habite le malade, un rapport permettant à ce dispensaire de reprendre le malade en charge, en toute connaissance de cause.

Mais, à condition de se conformer strictement de part et d’autre aux règles déontologiques habituelles de notre pays, il n’y a aucune raison de voir apparaître des conflits entre médecins praticiens et médecins de dispensaires. Des conventions telles que celle qui régit les rapports des médecins de caisses alsaciens-lorrains, avec les dispensaires et dont nous avons donné de larges extraits dans un chapitre précédent, suffiraient, en fixant de façon précise les attributions de chacun, à apaiser toutes les susceptibilités.

Donc, ayant admis d’une façon définitive, que les caisses doivent user des dispensaires dans leur intérêt bien compris ; ayant fixé à l’aide de conventions les mo- dalités de collaboration entre administrations de caisses, médecins praticiens et dispensaires, il nous reste à nous

demander s’il n’est pas légitime, qu’en regard des avan- tages procurés, les caisses ne participent à la gestion financière des dispensaires.

Apport financier des caisses au fonctionnement des

dispensaires. — Trois attitudes sont possibles en effet ; la première, que nous ne citons que pour mémoire, consisterait pour les caisses à ignorer complètement les dispensaires. La seconde serait caractérisée par l’établissement de conventions réglant d’une façon précise les relations des dispensaires avec les assurés par une rétribution à l’acte médical. La troisième, enfin, ne comprendrait qu’un appui matériel forfaitaire des caisses aux dispensaires qui garderaient cependant leur entière indépendance.

Nous pouvons déjà nous faire une idée de ce que serait la deuxième solution en prenant comme exemple les contrats passés par certaines compagnies de chemins de fer avec les dispensaires départementaux. Voici, par exemple, la teneur de la convention passée en 1925, entre la Compagnie des Chemins de fer d'Orléans et l'Office départemental d'Hygiène social de la Seine. Les dispensaires sont mis à la disposition des employés et de leur famille. Ils sont admis à titre spécial, et sur présentation de leur carte individuelle, ou, pour la famille, de la carte du chef de famille.

Tout cheminot tuberculeux est pris en charge par le dispensaire ; les démarches de placement sont faites par le médecin du dispensaire, la prophylaxie à domicile est assurée par l’infirmière visiteuse. La Compagnie est mise au courant de l’état sanitaire des malades.

Pour accomplir ce travail le dispensaire recoit un versement trimestriel de 25 fr. par dossier nouveau, et de 15 fr. par malade immatriculé et régulièrement suivi.

Cette solution nous paraît excellente, Certains auteurs, tels MM. Parisor et Giry, craignent cependant qu'un tarif

ne

précis ne favorise le traitement dans les dispensaires traitement qui se ferait aux dépens du praticien.

Aussi envisagent-ils une subvention forfaitaire des caisses afin d’aider uniquement à développer l’action prophylactique des dispensaires.

C’est aussi la solution préconisée par le docteur Porx dans un rapport adopté tout récemment par le Comité National contre la Tuberculose et par la Confédération des Syndicats médicaux français. Il propose aux caisses d’allouer aux Comités départementaux de lutte antituberculeuse une subvention annuelle, qui serait utilisée à perfectionner l’organisation des dispensaires et à accroitre la rémunération du personnel médical et infirmier. Le mode d'évaluation le plus simple de cette subvention pourrait être de fixer un taux forfaitaire d’abonnement annuel non pas par assuré examiné au dispensaire, mais par assuré inscrit à la caisse, ce qui aurait pour effet de favoriser les visites de prophylaxie, qui même pratiquées en très grand nombre n’augmenteraient pas les dépenses

des institutions d’assurances.

Que la collaboration financière des caisses se fasse sur le principe forfaitaire, ou à l’acte médical, ce qui est important, c’est de voir s’accomplir la triple collaboration, au sein de l'Office départemental d'Hygiène, des trois entités : autorités publiques, caisses d’assurances, syndicat médical. Il faut éviter l’onéreuse concurrence des officines privées.

Et il semble que la collaboration fixée selon les modalités suivantes :

— médecin praticien envoyant ses tuberculeux au dispensaire du secteur, de même que les suspects et leurs familles ;

— dispensaire se chargeant du placement et de la prophylaxie à domicile ;

— médecin pratiquant le traitement à domicile ; pourrait donner toutes satisfactions aux parties intéressées, et être d’un très sérieux appoint dans le développement de la lutte antituberculeuse en France.