LA CONCEPTION CLASSIQUE DU SANATORIUM

L’armement antituberculeux français comporte à l'heure actuelle trois échelons principaux : le dispensaire, le sanatorium et l’hôpital. Classiquement, le premier dépiste, le second traite les curables, le toisième isole les incurables. Cette conception, trop simpliste, mérite une sévère critique ; et, en particulier, les règlements qui président à la répartition des malades doivent être revisés.

Quel est en effet le sort du tuberculeux reconnu par le dispensaire ? Deux possibilités : le sanatorium ou l’hôpital.

Le premier, qui synthétise pour le public l’armement antituberculeux, est selon la définition du Comité National, « un établissement fermé, situé hors des villes, dans des conditions climatiques favorables, soit en plaine, soit en montagne, où est pratiqué le traitement hygiénodiététique avec surveillance et soins médicaux continus, et où ne sont reçus que des malades curables ou nettement améliorables. »

Or, en raison de tout un ensemble de conceptions légales, administratives et médicales, on tend à n’admettre au sanatorium que le tuberculeux dit au début, c’est-àdire non ou peu bacillifère, apyrétique, présentant des lésions limitées ; le type étant réalisé par le tubereuleux chronique au décours d’une première poussée évolutive.

C’est dire que le choix est fatalement très limité et que s’il est légitime d’espérer, grâce à un séjour en sanatorium, la guérison de tels malades, cette conception, trop étroite, écarte du sanatorium toute une série de sujets qui en pourraient aussi justement bénéficier.

Si donc le tuberculeux est écarté du sanatorium, il ne lui reste que le service hospitalier, de funeste réputation, où les conditions d'hygiène sont le plus souvent médiocres, où les malades sont entassés les uns sur les autres, où la mortalité est élevée, où l’on pratique encore trop souvent une vague thérapeutique, symptomatique, qui prend l'allure d’une médication psychique donnée par charité à de malheureux incurables. Toutes ces circonstances justifient l’invincible répugnance des tuberculeux pour les services hospitaliers dont l’organisation précaire est à peu près générale.

L'hôpital ainsi constitué devrait être uniquement destiné à des cachectiques et des grabataires. Mais entre le sanatorium tel qu’il est conçu classiquement et l'hôpital, toute une catégorie de malades, la plus nombreuse, reste en dehors des ressources de l’armement antituberculeux, et contribue par là même à la dissémination du bacille de Koch.

La notion du sanatorium mérite en effet une critique serrée en se plaçant au triple point de vue thérapeutique, prophylactique et social.

Tout d’abord, le recrutement sanatorial vise à ne retenir que des malades curables et prend pour critère l’apyrexie. Ainsi la sélection se fait encore selon le principe démontré faux à l'heure actuelle, que le début de la tuberculose pulmonaire de l’adulte est lent et insidieux. L'école phtisiologique française moderne a fait justice de cette conception périmée ; et de nombreux travaux, ceux de BEZANçoN et de Risr en particulier, ont montré

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la fréquence des débuts aigus curables de la tuberculose pulmonaire de l’adulte. Nous n’avons pas à insister ici sur toutes les recherches qui ont désormais mis définitivement au point cette question. Disons seulement que, pour quiconque a tant soit peu la pratique du dispensaire et des examens radioscopiques en série, la constatation d’une tuberculose évolutive chronique à la suite d'un épisode aigu pneumonique, bronchopseumonique ou pneudo-grippal est chose courante.

THIBAULT a été le premier, dans sa remarquable thèse publiée en 1927, à mettre en valeur les applications pratiques de cette constatation. Il démontre avec une parfaite rigueur que le secret d’une lutte antituberculeuse efficace est à la fois d’isoler et de traiter tout tuberculeux au début. Mais il faut entendre ce terme de début dans son sens véritable et accueillir au sanatorium des malades en poussée aiguë initiale avec expectoration abondamment bacillifère. Ces malades ont besoin d’une thérapeutique d'urgence et représentent au point de vue prophylactique les cas les plus intéressants à isoler, car ils sont fortement contagieux et non encore éduqués.

En étudiant cette question d’un peu près on se rend compte que la question du pronostic domine les règles de ladmission en sanatorium. On se demande si tel malade est améliorable ou curable, et c’est la réponse qui décide de l'admission. Or, les bases classiques du pronostic d’une tuberculose pulmonaire chronique sont fort incertaines. Elles sont surtout battues en brèche aujourd’hui par la mise en œuvre d’une thérapeutique récente qui renverse toutes les conceptions habituelles : ainsi telle pneumonie caséeuse, d’un pronostic fatal il y a quelques années, et dont un pneumothorax vient à bout ; ainsi encore telle bilatéralisation à grand fracas dont les sels d’or enravent la marche.

En un mot, il y a erreur absolue à se baser, comme on le fait encore trop souvent, sur l’étendue des lésions et sur l'intensité des signes fonctionnels pour refuser l’accès du sanatorium. Certains malades à lésions peu avancées peuvent être considérés comme atteints d’une façon mortelle, cependant que de grands tuberculeux, à lésions étendues, voire excavées, ont survécu, une fois placés dans des conditions adéquates, durant de longues années.